浅谈中药特色技术在基层医院的传承与发扬*

武 鑫

通过考试笔者被选拔为2018级全国中药特色技术传承人才，先后在北京、四川、湖北、山西、上海、吉林、广东、新疆等传承基地学习游学轮转观摩，学习了各培训基地的特色中药优势技术，涵盖中药栽培、鉴定、炮制、传统制药工艺，制剂等方面的中药特色技术理论和实践技术内容，下面从学以致用、用以促学、学用相长3个方面浅谈一下中药特色技术在基层医院传承与发扬的一些实践与体会。

1 学以致用 中药特色技术在邯郸市中医院的传承情况

1.1 中药临方炮制与传统剂型加工在邯郸市中医院的传承中药饮片的临方炮制，指医师开具处方时，根据药物性能和治疗需要，要求医院中药房的调剂人员按医嘱要求，临时将生品中药饮片进行炮制操作的过程，简称“临方炮制”，又称“小炒”[1]。邯郸市中医院中药房配方使用的饮片，大都由中药饮片厂供应，笔者是中药临床药师，在长期与临床医生接触中发现“医不通药、用不晓药”的问题，常常是医生开具处方后不知患者用的是什么。在参加福州中医院、襄阳中医院、江西樟树天齐堂基地、四川成都基地培训后，在临床药学部设置了专门临方炮制室，深入到临床，与临床医生、护士组成治疗的团队，在用药和品种选择上提出建议，供临床医生制定药物治疗方案时参考。同时，依据所掌握的专业知识与技能，为医生使用中药提供知识、技术等支持，最大化提升中药在临床应用中的效果，规避不良反应以及毒副作用的产生。深入掌握正在治疗中的患者信息，临床病史和发病的原因以及用药的处方与实际应用的状况，提升中药应用的规范性，做到在实践中发现问题解决问题。

1.1.1 根据组方立意为临床临方加工适宜的炮制品如医院只有白芍和酒白芍2个品种，而白芍不同炮制品其功效也不同[2]。治产后郁结，乳汁不通，常以通肝生乳汤为底方临症加减，方中应使用醋白芍以达到引药入肝,敛血养血、疏肝解郁的作用。临床药师会根据处方立意沟通医生，临方炮制醋白芍应用于肝郁乳不通的患者。中药素有生寒熟温的说法，临床应用时不需其寒或嫌其太过，则需以制之，如侧柏叶生用凉，炙用温，豨莶草苦辛，生寒熟温，柴胡生品能升举阳气；醋制后则能疏肝解郁止痛；鳖血柴胡更能抑制升浮之性，而增强退虚热的作用，黄连治本脏之火，则生用之；治肝胆之实火，则以猪胆汁浸炒；治肝胆之虚火，则以醋浸炒；治上焦之火，则以酒炒；治中焦之火，则以姜汁炒；治下焦之火，则以盐水或朴硝研细调水炒；治气分湿热之火，则以茱萸汤浸炒，而这些品种用量不大市场没有其炮制品则需临方加工炮制。

1.1.2 根据临床需要的药效 临方炮制饮片 扩大应用范围 提高全方的临床疗效如竹茹，医院只有生品，增加姜竹茹、秋石拌竹茹、砂仁拌竹茹、玫瑰花拌竹茹4个临方炮制品种[3]。竹茹有清热化痰、除烦止呕的功效。姜竹茹炮制方法是每公斤竹茹用生姜200 g，榨汁去滓，加水100 ml，与竹茹充分拌匀，置锅内微炒[4]，使其降逆止呕作用增强，治疗膈肌痉挛及术后呃逆不止属胃虚有热患者[5]；用秋石水浸泡竹茹后微炒干燥，增加了滋阴降火止血消瘀的作用，用于阴虚火旺的鼻衄、齿衄；砂仁拌竹茹用于妊娠烦躁恶阻呕吐，不下食等证；玫瑰花拌竹茹，增疏肝理气 清热除烦作用对于更年期心烦失眠[6]，肝胃不和的胁痛脘闷、胃脘胀痛及月经不调、忧虑、焦燥等临床反应效果优于单味生品竹茹。

1.1.3 与医护组成治疗团队根据患者病情 药物的性质 用药部位及服药季节 应用传统制药工艺临方加工成不同的剂型病情稳定需长期治疗的慢性病等制成丸剂；贵细药材较多制成散剂；对药物有特殊要求的儿童制成带果香味的糕剂；糖尿病患者制成水丸或无糖的膏方；慢性病调理、亚健康制成膏方，发挥中医药优势如内科的冠心病、高血压病、慢性心功能不全、支气管哮喘、慢性萎缩性胃炎、肠易激综合征、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风、糖尿病、毒性弥漫性甲状腺肿、肾病综合征、慢性尿路感染、慢性肾功能衰竭、失眠、情志病，外科的乳腺增生病、乳腺癌。妇科的痛经、产后病(产后汗证 产后抑郁 产后血劳)、不孕症、更年期综合征、黄褐斑；需要严格控制入量的制成浓缩液；外科骨科跌打损伤等黑膏药、酒剂、熏洗剂、溻渍药包等。

传统中医药一直秉承一人一方、一人一剂的个体化治疗，也是中医药的特色治疗。临方炮制为临床用药提供多样化的选择，为中医治病提供丰富的治疗手段，这也符合中医辨证的原则。中药临床药师与医生紧密结合，探索疑难疾病、常见病、多发病、慢性病的中医药防治方法，摸索出了医药结合新模式。

1.2 中药鉴定技术在邯郸市中医院的传承中药饮片中药质量的优劣对临床使用的安全性和有效性至关重要，中药饮片质量验收是保障饮片质量的关键。笔者通过游学，聆听了中医药顶尖专家的倾情传授，提高了专业知识与技能、增长了见识、开阔了视野。把所学融会贯通应用于日常中药饮片的质量控制中。在中药标本馆张继老师的授课中学习到了很多贵重中药的鉴别，如犀角的真伪鉴别：印度犀和苏门犀具有“沙窝底”“天沟”“地岗”“马牙边”“刚毛”的特征；爪哇犀的角称“小犀角”，馒头状，表面光亮，淡黄棕色或黑色，具“沙窝底”但无“天沟”“地岗”“马牙边”质较密；亚洲犀特点是沙细、窝底浅、孔密、底圆；广角为黑犀或白犀的角性状特点是角长、致密、沙细、窝底浅，孔密、底圆无马牙边。为牟取利益，不法商贩用塑料原料掺入砂石经印模制成假犀角，以假乱真，有的用牛角经刻制成假犀角[7]。在上海、吉林基地学习了野山参的鉴别：如看五形，比如芦、纹、体、皮(艼)、须的野和老。“卢碗紧密相互生，圆膀圆芦枣核艼，紧皮细纹疙瘩身，须似皮条长又清，珍珠点点缀须下”。30年以上的野山参，芦多变2寸以上者多弯曲、纹身紧密多集中在肩膀处、体型变化大形体自然，有灵体、也有须长体、皮老而细洁有光泽，须稀疏而长；15年以上的林下山参，芦挺直、少弯曲、纹浅或者无纹、形体自然变化较大、皮嫩而细，稍显光泽，须较多，而且较长；移山人参又称趴货，芦挺直、稍弯曲、少变化，纹浅或者纹粗糙、形体呆板或变化，但不自然，常见人为“拗造型”的痕迹[8],皮粗糙无光泽，须较多、而且较长。芦是重要特征，数芦碗多少，来确定年份看似简单，但野山参自然生长环境多变，有些年份不发芽，有些年份长，将芦碗痕迹磨去，形成无芦碗的圆芦，又有芦断裂后又重新发芽，则芦短芦碗少，单纯将芦作为主要的鉴别依据不合理。

从2016年至今在饮片验收中，发现经常充伪、掺伪药材根及根茎类药材19种、茎木类药材4种、皮类药材2种、花类药材4种、果实种子类药材13种、全草类药材3种、藻菌类药材2种、树脂及其他类药材6种、动物药类13种、矿物药类2种，提高了邯郸市中医院中药饮片质量，保证了中药药效和患者用药安全。

1.3 邯郸市中医院发展中药特色技术未来3年规划未来将把这5年来培训的中药特色技术，继续学以致用在邯郸市中医院中药药师服务中，从3个方面提升邯郸市中医院中药特色技术的发展。①在北京基地的学习了解到鲜药品种已积极开发并应用于中医临床，未来将着重传承鲜药临床用药经验，推动中药鲜用特色技术的传承发展[9]，计划建设药圃园，种植地黄、石斛、芦根、九里香、三白草、大蓟、小蓟、车前草、半枝莲、委陵菜、垂盆草、鱼腥草、金银花、鸭跖草、紫花地丁、蒲公英、墨旱莲、白茅根、藿香等品种开展鲜药应用的相关科研，如金银花的主要成分为挥发油和绿原酸，金花和银花成分差异大，金花更胜银花，鲜的金花挥发油明显高于银花，香气更浓郁。金花清热解毒的同时，有发散透表宣达作用，可抗菌、抗病毒、平喘镇咳作用，可用于治疗痈疖、丹毒、流感发热，尤其适合风寒热毒蕴结的硬皮病、痤疮结节、带状疱疹，鲜品银花擅长治疗痈疖、丹毒、咽喉肿痛[10]。中药鲜用在外治皮肤病、治疗热证、消渴症、各种肿瘤、特发性肺纤维化等方面在历代典籍中记载颇多，进一步联合临床科研攻坚深入发掘[11]。②多学科合作研究中药及临床验方的抗菌抗病毒作用，缓解细菌耐药性等问题：临床药学联合检验科、病理科、肺病等科室把经临床使用证明确有一定疗效经验方进一步研究其拮抗、延缓甚至消除细菌耐药等机制。减少抗生素的不良反应。如肺病科的经验方清肺汤中黄芩、金银花、薏苡仁、冬瓜子、金荞麦、浙贝母、桔梗、蜜麻黄、炙甘草等经CHRMOgenic MRSA显色培养基药敏实验显示对肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌耐药菌株具有较好的杀灭作用[12]，以此为研究方向筛选出具有抗菌作用的中药组方。③现代药物基因检测技术联合中药治疗高血压病，通过相关药物基因多态性检测判断患者的代谢能力或者与药物靶点受体结合的能力，进而了解患者对哪一类降压药物更加敏感，目前降压药物主要有5大类，但是这些药物的普遍有效率60%～80%，毒副反应发生率高达15%～20%，存在明显的个体差异，不同年龄、性别和健康状况的人群等对药物的反应是不同的，其中遗传因素也是药物疗效差异的一个因素。不同基因表型，降压药物的治疗效果就存在显著差异，比如主要通过CYP2D6、ADRB1 2个位点代谢的β1受体拮抗剂，ADRB1的CG和GG型对该药疗效是减弱作用，CYP2D6的CT和TT对药物疗效是增强作用，减弱作用表明对该药不敏感、增强则不良反应率高[13]，临床用以葛根为君药的验方降压(组方葛根、盐泽泻、小蓟、远志、川牛膝、夏枯草、丹参等)，通过阻断β受体、扩张外周血管、降低总外周阻力，起到降压作用而且对心率及心脏泵血功能无影响[14]。基因检测与中药结合取得不错的降压疗效。将继续根据患者的基因型选取合适的中药做组方研究，实现“基因导向型”个体化药物治疗，做到因人而异、量体用药，实现前瞻性，避免治疗失败和严重不良反应。

2 用以促学 目前基层医院的中药特色技术应用现状

笔者曾参加中药饮片质量检查与二甲中医院评审工作，调查发现，基层医院存在着中药专业技术人才不足，中药饮片使用率低，普遍使用免煎颗粒；临方炮制、制剂工艺的缺失；中西药联合用药不合理；中药临床药学工作开展流于形式或根本不开展等问题，长此以往中医药事业就等于是自废武功。比如免煎颗粒使用比率过重，造成基层中药师不辨药不识药，传统工艺的临方炮制、临方加工的无人继承，也使一些原本疗效不错的经验方的疗效大打折扣，渐趋于消失。用以促学，只有用，才能在实践过程中解决具体问题，来促进学习中药特色技术。如何让基层医院把中药用起来是值得思考的问题。

3 学用相长 基层医院传承发扬中药特色技术的建议

作为国家中药特色技术传承人才，有责任发扬中药学，更应以点带面的发展基层中药学工作。在《关于促进中医药传承创新发展的意见》中提出：“支持中医医院牵头组建医疗联合体。各级中医医院要加强对基层中医药服务的指导”[15]。笔者建议以三甲中医院为主体，选择有国家中药特色技术传承人才培训背景、科研能力较高人才成立中药特色技术传承人才工作室，从研读中医药经典著作到实操技能两方面进行“传帮带”,可以拜访本地具有中药传统绝技的老师傅,录制中药传统技能影音资料，为基层医院培养中青年技术骨干。通过工作室的平台,带徒传技、技艺传承、技能推广。针对中药传统技能继承难点,技能攻关、有针对性地开展科研攻关和技术革新,促进基层医院中医药服务水平，顺应时代中医药发展的背景，推进医联体药学服务联合协作，挖掘祖国传统医学的精华，发展中药特色技术，做到学用相长，传承与发扬中药学事业。