四诊辨治顽固性呃逆的经验介绍

石智慧 张亚东 李广涛

现代医学研究表明，呃逆是由膈肌痉挛收缩所致，是一种常见的生理现象，健康人群也可因饮食过快过饱、进食生冷后引发腹内压骤然升高而出现呃逆，多能自行缓解[1]。而中医认为呃逆是由胃气动膈导致气逆上冲，人体不自觉地呃声不断，声短而频，难以自制的一种表现，多由饮食不当、情志不遂、正气亏虚引起。短时间的呃逆无需特殊处理，但如果频繁呃逆，或呃逆持续时间超过48 h，则需警惕顽固性呃逆发生的可能。顽固性呃逆的主要病机为胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈[2]，按照发病原因可分为中枢性、代谢障碍性、反射性和精神性4大类[3]。临床上，顽固性呃逆常见于严重脑病、糖尿病并发症、尿毒症患者，情志不遂等精神因素也可导致该病发生。西医治疗顽固性呃逆多对症下药，给予抑制胃酸药、镇静剂、肌松药等[4]；中医常采用疏肝理气类中药，以及针灸和穴位注射等外治疗法。基于望闻问切四诊判断顽固性呃逆的病因病机，采用相应中药辨证论治，往往能取得满意疗效。列举典型医案数则，供同行参考。

1 验案

1.1 阳明腑实型高某，男，38岁，农民。于2018年4月16日以脑干出血后失语、左侧肢体瘫痪2个月余，呃逆3 d为代主诉就诊于解放军第九九○医院。患者2个月前因脑干出血昏迷、失语、左侧肢体瘫痪，在东海县人民医院经保守治疗后神志清醒，言语不能，左侧肢体瘫痪，肌张力增高，大便干结。于2018年4月13日发生呃逆，数小时后仍无好转迹象，遂转入解放军第九九○医院进一步治疗，当晚相继给予甲氧氯普胺注射液10 mg、山崀宕碱注射液10 mg肌肉注射，呃逆症状分别缓解约3 h、2 h。隔日给予盐酸氯丙嗪注射液10 mg肌肉注射，0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用奥美拉唑40 mg静滴以抑制胃酸，呃逆症状缓解约2 h；后给予0.9%氯化钠注射液6 ml+甲氧氯普胺注射液10 mg+维生素B12500 μg穴位注射，呃逆症状缓解约为5 h。其后多次给予甲氧氯普胺注射液、山崀宕碱注射液肌肉注射，呃逆症状缓解时间长短不一，但症状始终未完全消退。家属诉患者平时脾气暴躁，与家庭成员关系紧张，2个月前脑干出血后言语不能、舌红少苔，大便干结，1周未解，脉洪数。西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆之阳明腑实证，治宜通腑泄热、降逆止呃，拟方承气汤加减。方药组成：生大黄6 g，枳壳9 g，厚朴9 g，柴胡12 g，白芍6 g，白术9 g，茯苓6 g，甘草3 g。水煎服，1剂/d，早晚2次分服,共7剂。服用3剂后呃逆症状大减，大便得通，继服2剂后呃逆症状基本消失，遂又连服2剂巩固疗效。随访7 d，家属诉呃逆未复发。

按：该患者的四诊信息如下：望其神志清醒，但无法言语，左侧肢体亦不能活动；闻其呼吸浅而快，呃逆声闷不响；问其家属患者因呃逆数日未眠，倍感疲惫，严重影响中风后康复进程；切其脉体宽大，脉搏不时急速而来，且盛来衰去。四诊合参，将该例患者判定为阳明腑实型顽固性呃逆。

患者平素便脾气暴躁，中风后又因丧失自理能力而郁结于心，热毒便在体内瘀积，加之已卧床2个月余，大便干结，1周未解，毒素难以从体内排出，腑气不通，故而胃气上逆于膈肌。承气汤为泻下的代表方，方中主药大黄通腑泄热；枳壳、厚朴宽中理气；柴胡疏解脏腑；白芍、白术补脾健胃；茯苓宁心安神；甘草清热解毒。全方具有通利脏腑、和降胃气的作用，患者呃逆自缓。

1.2 肝胃不和型陈某，女，73岁。于2018年11月12日于解放军第九九○医院门诊初诊。主诉右肩部、上肢疼痛、呃逆、失眠1个月余。患者1个月前因与家人发生口角后出现右肩部、上肢疼痛，夜间疼痛难忍欲哭，拍打肩部及上肢后疼痛症状减轻，拍打过程中出现呃逆、肠鸣矢气增加。停止拍打后呃逆症状消失，再次拍打肩部及上肢即出现呃逆、肠鸣矢气增加。患者多院求治疗效不佳，因夜间需多次拍打肩部缓解不适而严重影响睡眠。患者既往身体健康、有生气诱因，舌红少苔，脉弦数，纳差，二便尚可。西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆之肝胃不和证，治宜疏肝降逆、理气止痛。方用逍遥散加减：柴胡15 g，香附 9 g，白芍6 g，白术9 g，当归9 g，厚朴6 g，茯苓6 g，生大黄3 g，生姜6 g，甘草3 g。水煎服，1剂/d，早晚2次分服，共7剂。患者连续口服7剂后右肩部、上肢疼痛症状大减，睡眠尚可，呃逆、肠鸣矢气症状消失。其后电话随访呃逆症状未复发。

按：该患者的四诊信息如下：望其面色萎黄，精神不佳，倦容明显；揉按拍打胃脘部附近便闻呃逆频作，口中有难闻异味；问其平素情志易抑郁，苦闷烦心，时常应肢体窜痛而失眠，拍打后可稍缓解，平素食欲不佳，食后脘腹胀满；切其脉搏，脉细而濡，浅且快，提示肝气横逆。四诊合参，将该例患者判定为脾胃不和型顽固性呃逆。

患者有明显的肝郁气滞诱因，气行则血行，气滞则血瘀，不通则痛，进而导致肩部及上肢疼痛，夜间阳气入里，气血运行更加不畅，因而疼痛加重，拍打后气血得以流通，疼痛减轻。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结可以导致气机升降失常而出现呃逆、矢气增加，加之肝木乘克脾胃，导致纳差食少，治宜疏肝理气为主。逍遥散为和解法的代表方，方中主药柴胡条达肝气；香附宽中理气；白芍、白术活血止痛；当归调益荣卫。用药7剂后，患者呃逆症消，右肩疼痛亦大有缓解，可谓一石二鸟。

1.3 气血亏虚型周某，男，53岁。因脑外伤后昏迷1个月余为代主诉于2018年2月26日入住解放军第九九○医院，诊断为创伤性重型颅脑损伤。患者呈昏迷状态，GCS：4分，双侧颅骨去骨板减压，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.0 mm，直接对光反射消失，右侧瞳孔直径约1.5 mm，直接对光反射迟钝，四肢瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，气管切开状态，导尿管留置，大便失禁。于2018年4月3日出现呃逆，1～2次/min，呃声低微，其后3 d先后多次给予胃复安注射液10 mg 肌肉注射、山崀宕碱注射液10 mg肌肉注射、0.9%氯化钠注射液8 ml+胃复安注射液10 mg+维生素B12500 μg穴位注射，呃逆多可短暂缓解，鼻饲进食后多易诱发呃逆。患者面色萎黄，四肢消瘦，舌淡苔薄白，脉沉细，大便失禁。西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆之气血亏虚证，治宜补气生血、降逆和胃。药用十全大补汤加减：熟地黄15 g，当归12 g，川芎9 g，白芍6 g，人参15 g，黄芪30 g，茯苓9 g，白术9 g，肉桂9 g，生姜6 g，大枣9 g，枳壳6 g，厚朴6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂半，3次/d，共7剂，鼻饲管注入3 d后呃逆症状消失。

按：该患者的四诊信息如下：望其面无血色，四肢皮肤萎缩，无法动弹，瞳孔不等大提示脑疝已产生，预后不佳；闻其呼吸微弱，呃声细微；问其家属患者已昏迷1个月余，无好转迹象，呃逆后影响鼻饲，身体状态每况愈下；切其脉搏，轻取不应，重按方得，且脉细如缕。四诊合参，将该例患者判定为气血亏虚型顽固性呃逆。

该例患者为创伤性重型颅脑损伤，脑部水肿或者颅骨骨折后,压迫喉上神经可引起顽固性呃逆。患者行颅骨去骨板减压术后，气管切开，一直处于昏迷状态，在中医中属元气大虚，加之昏迷状态，长期鼻饲饮食，脾胃虚弱运化功无力，营养吸收不良，久之气血两虚，胃失和降而出现呃逆，证属虚呃，不可直接降逆，应大补气血，健脾和胃的基础上稍加降逆药物，以免犯虚虚实实之过。故方选十全大补汤，方中主药熟地黄补血益髓；当归活血通络；川芎行气止痛；人参补益元气；黄芪固表强心。患者病情严重，需靠肠外营养维持生命，呃逆严重影响鼻饲效果，对于患者来说是致命的。十全大补汤大补患者元气，服药3 d后呃逆消失，后随访，患者病情稳定。

1.4 脾胃虚寒型葛某，男，36岁。于2020年10月 15日于解放军第九九○医院门诊初诊，诉间断性呃逆2周余。患者2周前进食后出现呃逆，高亢有力，声短而促，比较频繁，口服抑制胃酸、缓解胃痉挛药物无效，在康复科门诊给予针灸中脘、合谷、气海等穴位1周，疗效亦不佳。进食生冷易发生腹泻、便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑，舌边红，脉沉涩，大便干结、便溏夹杂。西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆之脾胃虚寒证，治宜温中散寒、疏肝降逆。药用理中汤加减：干姜10 g，北柴胡5 g，茯苓10 g，人参10 g，肉桂5 g，麸炒白术10 g，吴茱萸3.5 g，炙甘草5 g，陈皮5 g，木香5 g，麸炒枳实10 g，厚朴7.5 g(以上均为袋装颗粒剂，康仁堂产)。水冲服，1剂/d，早晚2次分服，共10剂。于2020年10月 28日复诊，呃逆症状消失，大便无干结，畏寒症状减轻。给予理中汤加减温中散寒、健脾和胃，药物组成：干姜10 g，茯苓10 g，人参10 g，肉桂5 g，麸炒白术10 g，吴茱萸3.5 g，炙甘草5 g，陈皮5 g，焦神曲10 g，砂仁10 g，肉苁蓉10 g(以上均为袋装颗粒剂，康仁堂产)，水冲服1剂/d，早晚2次分服，共10剂。后电话随诊，大便正常，畏寒症状消失。

按：该患者的四诊信息如下：望其身强体壮，精神尚可，无严重伴发疾病；问其呃逆声强且短促，频率较高，胸部起伏明显；问其喜食生冷食物，但进食后易腹泻腹痛，口服益生菌后可有所缓解，平素大便不规律，便秘、腹泻交替发作；切其脉搏沉细略无力。四诊合参，将该例患者判定为脾胃虚寒型顽固性呃逆。

患者进食生冷易发生腹泻、便溏，平素畏寒，脾胃阳虚，运化腐熟无权，导致脾胃升降失常而出现呃逆，呃逆不缓解影响睡眠，致肝气郁结不舒而出现涩脉、大便或溏或结，进食生冷又加重脾胃阳气损伤，因而出现腹泻、便溏。脾胃阳虚是主要病机。理中汤温中散寒、健脾和胃，并佐以柴胡疏肝解郁；枳实、厚朴降气通腑，寒气得祛，诸证得减。后随访患者称注意饮食后未再发作。

2 辨治体会

对于顽固性呃逆的中医治疗，笔者认为首先要辨寒热虚实，再根据寒热虚实寒者温之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。对于虚性呃逆应先补后泻或补泻兼施，对于实性呃逆可以先泻后补，或泻中寓补，以免犯虚虚实实之祸。从虚实来看，案1、案2属于实呃，案3、案4属于虚呃。从寒热来看，案1属热呃，案4属寒呃。其次，对于意识清醒的呃逆患者，呃逆发生后多伴有焦虑、睡眠差、心情低落等症状，或多或少伴有肝气不舒，可在方中加入柴胡、香附等药物以疏肝解郁，如案1、案3、案4种可见。再次，对于呃逆患者，要根据虚实适当加入降气通腑的药物，如枳实、枳壳、厚朴、大黄等，以上4则验案中均有体现。

3 讨论

呃逆是与神经、消化、呼吸系统及膈肌附近组织病变、药物、心理因素相关的疾病，其中与消化系统及脑血管疾病引起者居多[5]。中医认为呃逆主要是胃气上逆，气机不利，病位在胃，又与肝、肺、脾关系密切，饮食不节、肝胃不和、中气亏虚、胃阴不足、脾胃虚寒等多种原因均可引起呃逆[6-8]。正如《景岳全书·杂症谟》中“凡杂症之呃……有因食滞而逆者，有因气逆而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者”之论[9]。目前对于呃逆中医辨证分型尚缺乏统一性，难以科学地指导临床治疗[10]。

在临床中呃逆比较常见，轻者可自行缓解，不能自行缓解或顽固性呃逆者给予胃复安、氯丙嗪、山崀宕碱注射液等肌肉注射、针灸或穴位注射(膈俞、胃俞、内关、中脘、足三里等)大多能够缓解[11，12]。但也存在一些经西医药物、针灸、穴位注射无效或疗效差的顽固性呃逆患者，通过中医辨证论治，四诊合参，给予中药治疗后能够取得满意疗效。值得注意的是，顽固性呃逆不仅可继发于颅脑疾病，还可能是由于脑干出血，刺激膈神经和迷走神经所致，是中风的前兆，因此患者一定不能掉以轻心，应及时就医。