陈新宇教授基于存津液思想辨证论治外感热病*

2023-01-04刘越美陈新宇刘佑晖

光明中医 2022年17期

刘越美陈新宇刘佑晖

陈新宇教授是湖南省名中医，首批全国优秀中医人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省重大传染病中医专家组组长，湖南省中医住院医师规范化培训专家委员会主任委员，湖南省中医专长绝技评审专家委员会主任委员。其主要学术思想有：谨熟阴阳以平期；少火生气治未病；温通阳气百病消等。

外感病是外感六淫邪气及疠气引起的一类疾病的总称。《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。后《难经·五十八难》言:“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进一步对外感热病进行了阐释。至明清时期，喻嘉言、沈目南详细论述燥邪致病，吴又可提出疠气致病学说，中医对外感热病的病因认识基本完善。陈新宇教授临床经验丰富，在治疗外感热病时时时注意“存津液”。

1 学术源流

津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物，其也是构成人体和维持生命活动的基本物质之一[1]。

《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”[2]。此明确指出了津液的来源为中焦以及津液有化血的功能，因此津液的盛衰与中焦的功能是否正常密不可分，并且关系着营血的充沛与否。胃为阳明燥土，喜润恶燥，故津液的盛衰又将反过来影响胃的受纳腐熟功能，从胃气与津液的相关作用来看二者本是一体，不可两分。

陈修园指出《伤寒杂病论》无非“保胃气，存津液”。《伤寒杂病论》多次提出“不可发汗”“不可利小便”“急下以存津液”“以复其阳”，如“阳明三急下”“少阴三急下”，从扶正与祛邪两方面都体现了对津液的固护。并在煎服法中也体现了“保胃气，存津液”的思想，如白虎汤、桃花汤、竹叶石膏汤的煎法中均有“煮米熟”，此意在补养胃津，如柯韵伯所言：“粳米稼穑作甘，培形气而生精血，用以奠安中宫，阴寒之品，无伤脾损胃之虑矣”[3]。而在服法中也有桂枝汤“借粥补养”之法，如此种种，不一而足。

清代吴鞠通秉承仲景之法，于《温病条辨》无不蕴“存津液”的思想，指出“本论始终以救阴精为主”“正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴”[4]，温病之邪以传变迅速，伤津耗液为特点，津液的存亡与疾病的传变、预后密切相关。吴鞠通从扶正与祛邪两方面提出了对阴液的固护，即“坚阴”与“育阴”两法，“坚阴”即撤热救阴：祛除损伤阴液的病理因素；谨慎使用化燥伤阴的药物。“育阴”即滋养阴液，或用甘寒，或用咸寒[5]。

陈新宇教授精读《伤寒杂病论》《温病条辨》，学术源流，一以贯之，深知“存津液”在外感热病治疗过程中的重要性。在外感热病患者的救治中或予以泻下通腑，或予以辛凉透邪，或予以滋养肺胃，或予以益气养阴，治法不一，不离扶正祛邪两纲，方剂不同，但落眼点不离“存津液”一理。

2 祛邪存津

温为阳邪，必致津液损伤。戴春福认为：“有一分热邪存在, 便有一分阴津受损”[6]。因此在外感热病的救治中，尽快祛除病邪，截断传变，以绝伤阴之源，是“存津液”的根本。陈新宇教授应用汗、清、下三法或透邪存津、或清热保津、或泻下存阴，使患者病邪消散，津液得存。

2.1 透邪存津透邪存津，首推《温病条辨》中的辛凉平剂银翘散，此为吴鞠通参考伤寒学说，谨遵《素问·至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的原则所设[7]，吴鞠通有云：“此方之妙，预护其虚”，正是因其有祛邪于上焦，勿使邪入更伤津液之功。辛凉轻剂桑菊饮方也体现这样的组方思想。陈新宇教授外感热病患者诊治中若见发热，略恶寒，或不恶寒，不拘有无汗出，舌红，苔薄白或薄黄，均予以银翘散辛凉透邪；若见伴有咳嗽者，为邪犯肺络，合用桑菊饮疏风清热、宣肺止咳；若咳嗽频剧，痰多质稠者，为兼有痰热，合用桑贝止嗽散宣肺止咳、化痰平喘。2月15日诊治一齐姓中年女性患者，咳嗽少痰，热势较盛，体温高于38.5 ℃，口干明显，为热邪犯肺，兼伤阴液，予以银翘散合桑菊饮合桑贝散加栀子、黄芩、天花粉，栀子、黄芩苦寒坚阴，增加清热之功，天花粉养阴生津，此为固护阴液之举。

2.2 清热保津《伤寒杂病论》中白虎汤为治疗阳明经热证之主方，由知母、生石膏、甘草、粳米组成。《温病条辨》：“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”[4]。吴鞠通将其概括为身大热、汗大出、大渴、脉洪大四大症，究其病机为热盛阳明，再进一步发展，津液更虚，则可加人参，为白虎加人参汤。而在证虽已离太阳之表，但仍未入阳明之里，实为太阳之里、阳明之表的“半表半里”证时，则为麻杏甘石汤证[8]，此时热邪已盛，津液渐损，急当清热保津。陈新宇教授诊治之时见呼吸困难，口渴较甚，舌红，苔黄厚者，无论其有无发热，多予以麻杏甘石汤宣肺气，清热邪，保津液，往往肺气得宣，热邪得清，气促平而口渴止。而在白虎汤、麻杏甘石汤中均有生石膏，张锡纯有云：“石膏之质……其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效”[9]。陈新宇教授认为生石膏清热保津之功兼备，同时又味辛而透，清而不滞，见患者口渴，汗出，舌红者，多配伍生石膏清热保津。

2.3 泻下存津在《伤寒杂病论》中有“阳明三急下”“少阴三急下”，均是使用大承气汤泻下通腑，何以有阳明与少阴的区别，正在于阳明病是热势方盛，恐伤阴液，予以大承气汤泻热存阴，“少阴三急下”是热势已深，阴液耗伤，予以大承气汤急下救阴，但是二者共同点都是以祛邪为手段，存阴为目的。吴鞠通认为“通胃结，救胃阴……承胃腑本来下降之气……故汤名承气”。可见吴鞠通认为承气汤有通腑和存阴的功效[5]。除了应用《伤寒杂病论》三承气汤之外，吴鞠通又明辨邪正虚实，制有新加黄龙汤、增液承气汤等攻补兼施之方，根据脏腑病机，制有导赤承气汤、宣白承气汤等清脏腑与通腑气结合之方。陈新宇教授在辨治外感热病患者时，明辨病机，审察虚实，当下则下，多次予下法以泻下存阴，如咳嗽，痰多，喘促不宁，大便干结或者不通者，予以宣白承气汤；口渴，大便干结或者不通，舌红少苔者，予以增液承气汤；若腹胀为主者，如2月22日诊治一52岁男性患者，其人诉腹胀，大便干结，2 d一行，舌红，苔黄厚者，此为阳明内结，胀重于积，予以厚朴三物汤行气泄满，以防热邪进一步结聚伤津。

3 扶正复津

张仲景在《伤寒杂病论》中指出津液损伤与疾病传变密切相关，如“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”[10，11]。吴鞠通在《温病条辨·原病》中云：“精血虚甚，则无阴以胜温热，故死”。明确指出了阴液亏虚对疾病传变及预后的不良影响。故而陈新宇教授在治疗外感热病的过程中除祛邪以存阴，还时常通过益气养阴、滋养肺胃、填补真阴等治法恢复阴液。

3.1 益气生津气能行津，气能载津，气能生津，津液的产生来自中焦，与脾胃之气密切相关，输布过程还需依赖肺气的宣发肃降，因此气虚津亏者，不可仅予生津之法，当益气养阴并举，气足则津生，气行则津补。陈新宇教授见口渴欲饮，神疲乏力，不拘有无气喘，多合用生脉散益气养阴。若兼有余热未清，如2月13日诊治一中年女性患者，除上症，兼有恶心、欲呕，口苦，不欲饮食，予以清暑益气汤益气生津，兼清余热。

3.2 滋养肺胃温病的发生发展过程中，热邪最易损伤肺胃之阴。陈修园语《伤寒杂病论》真诠乃“保胃气，存津液”，此盖因津液源自中焦，而津液又可濡润阳明燥土，使胃腑受纳腐熟功能正常，两者互为因果。外感热病病邪为温热浊毒，病位在肺，而手太阴肺经“起于中焦”，温邪袭肺，易伤胃津，故外感热病患者多见口渴，不欲饮食，舌红，少苔，此为肺胃津亏，无力腐熟。《温病条辨·中焦》：“燥伤肺胃阴分, 或热或咳者, 沙参麦冬汤主之”“故以甘寒救其津液”。陈新宇教授宗其法，诊治时予以沙参麦冬汤滋养肺胃，或予以甘寒生津之品，如玉竹、沙参、麦冬、石斛等。若见伴有咳嗽频剧者，予以麦门冬汤滋养肺胃，兼以“止逆下气”。

3.3 补气生津津液的盛衰与中焦的功能是否正常密切相关，故而仲景极为重视脾胃的调护，以壮津液生化之源，务使源盛则津自旺。如桂枝汤用大枣、甘草、生姜行脾之津液；又如厚朴生姜半夏甘草人参汤用人参、甘草补脾气而养津液[12]。陈新宇教授诊治外感热病患者时，若见神疲乏力，纳谷不馨者，予以黄芪六君子汤补气健脾，以壮化源。

3.4 填补真阴叶天士认为：“热邪不燥胃津，必耗肾液”[13]，胃津亡时“主以甘寒”，肾阴不足者“甘寒之中加入咸寒”。《温病条辨·下焦》第一条注曰：“温邪久羁中焦阳明阳土，未有不克少阴癸水者”，故而陈新宇教授见患者病程较长，阳明热滞较久，为“预护其虚”，多选用生地黄填补真阴，补水以制火，既无苦燥伤津之弊，又无滋腻留邪之虞[14]。

4 安神以护阴

心为君火，肾为相火。君火在上，如日照当空，为一身之主宰；相火在下，系阳气之根，为神明之基础[1]。《素问·宣明五气论》：“心藏神”[7]。心神潜藏，则君火通明而相火安位，谓之君相安位。反之，若心神不宁，则相火妄动，消耗阴液。外感热病患者在治疗期间，情绪易焦躁不安，心神不宁，易导致或加重失眠、盗汗等症消耗津液。陈新宇教授结合患者实际情况宁心定志，调达情志，并配合或予以安神助眠，或予以滋阴定悸，或予以滋阴固表。

4.1 调达情志陈新宇教授辨治此类患者时，重视对情志的调畅，辨证论治时一方面需要注意患者自身情绪焦虑的影响；另一方面需要考虑到温邪久滞，津液亏虚所致的病理变化，此类患者病机既可能有肝气郁结，又可能有温邪炼液之痰热扰心以及阴液亏虚。如2月17日诊治一女性患者，该患者61岁，年老体虚，焦虑心烦，难以入眠，舌红，苔黄腻。陈新宇教授辨证其为痰热扰心，予以黄连温胆汤酌加枣仁安神，知母、百合滋阴补津，后患者症状明显改善。诊治当审症求因，随证加减，总归以调达情志为要。

4.2 涤烦安神感受温热浊毒之邪，病程日久，易损阴伤津。《素问·调经论》：“阴虚则内热”，故患者易心烦失眠，陈新宇教授多予以酸枣仁汤养血安神，清热除烦。如2月8日诊治一老年男性患者，该患者1月20日起病，病程较久，自觉心烦失眠，舌淡紫，有裂纹，苔薄白，予以沙参麦冬汤合酸枣仁汤加减滋养肺胃，涤烦安神。

4.3 滋阴固表汗为心之液。温邪伤津，心神不宁，阴虚阳盛，则发盗汗，盗汗日久，心液更伤。因此陈新宇教授十分重视盗汗症状，多用当归六黄汤滋阴泻火，固表止汗。如2月12日诊治一36岁女性患者，该患者外感热病后呼吸道症状已好转，自觉胸前盗汗，口干口苦，遂投以当归六黄汤。