胶艾汤治疗血证的研究进展*

麦联任 蔡媛媛

“血证”一词最早出现于医圣张仲景的《伤寒杂病论》。血证是因于各种不同因素导致血不循道、溢于脉外，而以口鼻诸窍、前后二阴、肌肤等出血为主要表现的病证。中医病名涵盖了鼻衄、齿衄、紫癜、吐血、咯血、便血、尿血、月经过多、崩漏等[1]；西医对应的疾病包括血液系统疾病、消化道出血、支气管扩张咯血、泌尿系统相关的出血、功能性子宫出血等[2]。该病属临床常见病，病情多急重，处理不及时可迅速变化甚至危及生命。

仲景确立了血证的辨证论治基础，详细阐述了出血性疾病的病因病机、辨证论治、治疗禁忌、发展预后等问题。强调应区分寒、热、虚、实，对应选用清热、温阳、补虚、化瘀等多种治法，并辨证地选用泻心汤、黄土汤、柏叶汤、胶艾汤等方剂，随证治之。其方药及思想后世沿用至今。其中胶艾汤是血证之要方，现将胶艾汤对血证的药理研究及临床运用进展总结如下。

1 胶艾汤的源流与方解

胶艾汤又名芎归胶艾汤，最早载于《伤寒杂病论》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。《黄帝内经》有云：“有故无殒，亦无殒也”。芎归胶艾汤沿用继承了该思想，依据冲任虚寒、经血不固的病机，方中创造性地将养血补血与活血止血药物运用于胎产病，以养为塞，补血固经。

该方组成共7味：阿胶、当归、川芎、艾叶、干地黄、芍药、甘草。方中阿胶不仅养血止血还可安胎固冲、滋阴调肝，现代研究提示，阿胶有极其显著的改善凝血、纠正贫血的作用，表现在不仅可提升血小板、加快血液凝固、还可改善缺血性疾病的症状[3,4]。当归取其养血补血、活血散瘀、调经止痛之功，现代药理提示当归具有升高外周血象、缓解平滑肌痉挛等药理作用[5,6]。川芎散瘀活血亦可行气止痛，其所含的化学成分如挥发油、生物碱、多糖等对机体多系统均有多方面的药理活性，从而发挥镇痛、抗炎、抗氧化、细胞保护等作用[7]。艾叶暖宫止血又可调经安胎，实验发现，艾叶提取物可通过促进血液凝固达到止血作用，此外尚有镇痛作用[8,9]。地黄补血止血、补益肝肾，其所含的地黄多糖可促进骨髓造血机能，地黄提取物可提升血红蛋白及血浆促红细胞生成素水平，进而有改善贫血的作用；所含的糖类、环烯醚萜苷类为其发挥止血作用的药效活性物质[10,11]。生地黄配伍阿胶，共奏肝肾同治、精血共补之效。芍药养血和营、柔肝止痛，甘草缓急止痛，芍药与甘草配伍即为芍药甘草汤，而芍药苷和甘草次酸分别是两者解痉镇痛、缓解疼痛的重要活性成分。诸药相合，共奏养血活血、安胎止血、暖宫散寒、调经止痛之功，为标本兼顾之剂。该方主要用于：因各种原因导致血亏虚损，脏腑、经络、形体等失于濡养所致的血证。临床以头晕、眼花、起立眼黑、欲仆，伴见面色淡白、唇甲色淡、肢体麻木、少寐、多梦、动辄心悸、气促、女性月经量少、色淡、延期或闭经、舌质淡、脉细或沉细无力等。

2 胶艾汤的药理研究进展

2.1 收缩子宫平滑肌任利等[12]进行了动物实验，发现即使胶艾汤剂量不同，其均可通过兴奋小鼠离体的子宫肌达到收缩子宫平滑肌进而止血的作用。李祥华等[13]则通过不同动物实验发现，浓度不同的胶艾汤对小鼠离体子宫收缩作用也不同，并且浓度与效应呈现出明确的量效关系；另外胶艾汤浓度越高，对产后麻醉家兔子宫张力影响越大，并可增加子宫的收缩频率以达到止血目的，并可促进产后子宫复旧。以上实验均表明与缩宫素相比，胶艾汤与其有相似的药理作用，都具有强大的收缩子宫的作用并且温和而持久。

2.2 促进凝血因子生成 抑制纤维蛋白溶解系统的活性贺卫和等[14]发现，胶艾汤可能通过激活内源性、外源性凝血系统和调节TXB2、6-keto-PGF1a的水平，从而发挥止血作用。其可缩短大鼠的PT、APTT，显著提高TXB2而下调6-keto-PGF1a的水平。任利等[15]发现，胶艾汤可使模型动物血浆组织纤溶酶原激活剂(t-PA)的含量下降，使纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)的含量提升，进而通过抑制组织纤溶酶原激活剂、激活纤维蛋白溶解。不仅如此，实验亦发现胶艾汤可降低模型动物血浆血管性假血友病因子(v WF)含量，并有保护血管内皮细胞的作用。

2.3 养血止血任利等[16]通过观察，胶艾汤可降低虚寒失血证小鼠模型血浆vWF含量，提升血红蛋白(HGB)，增加红细胞(RBC)和血小板(PLT)计数，改善凝血功能，进而达到补血止血作用。黄世领等[17]亦发现本方能明显提升包括RBC计数、WBC计数、PLT计数，增加纤维蛋白原(FIB)含量，故可用于治疗贫血及出血性疾病。李祥华等[18]实验结果显示，胶艾汤可以纠正贫血、提升机体免疫。其不仅可提升失血性贫血小鼠的HGB，增加RBC，增加大黄所致脾虚模型小鼠的脾脏重量，并对半数溶血指数(HC50)水平和血清凝集指数K水平有明显的提升作用明显改善饮食失节所致脾虚模型小鼠的症状并延长存活时间。因胶艾汤养血补血作用很强，而养血可提高机体的免疫力、进而达到扶正止血的目的。

2.4 网络药理学研究刘春杰等[19]将胶艾汤进行了网络药理学分析，该分析主要依托TCMSP平台，检索7味中药的活性成分和基因靶点。在KEGG通路富集分析中，得到23条信号通路，根据 Benjamini<0.05筛选出4条通路，这4条通路分别是神经活性配体-受体作用、补体和凝血级联、钙信号途径和5-羟色胺突触信号通路。而通过Cytoscape构建的通路-靶点网络，发现胶艾汤活性化合物可以通过激活这些信号通路，对包含子宫出血、凝血障碍、子宫内膜异位症和痛经等在内的疾病起治疗作用。

3 胶艾汤在血证中的临床运用

仲景的原文主要将胶艾汤用于治疗妇人下血3大类疾病，第1类：妇人漏红，即由于冲任虚损，崩漏下血，月经过多，经水淋漓不断；第2类：小产后下血不止，即由于生产后或流产导致冲任受损，下血连绵不绝；第3类：妊娠下血兼腹中痛，即妊娠胞阻导致胎漏出血、腹部疼痛。临床上主要将胶艾汤用于治疗妇产科出血类疾病，如月经不调、崩漏、先兆流产或不全流产、产后子宫复旧不全等妇科类疾病。后现代在根据胶艾汤原方药物组成及主治病证辨证地沿用，使其不仅运用于妇产科相关血证，还运用于其他血证，如：血小板减少性紫癜、血尿、上消化道出血等，是为中医异病同治的治疗方法体现。

3.1 月经不调

3.1.1 经期延长刘玉芳等[20]观察了58例黄体功能不全所致经期延长的患者，将其分为2组：一组为研究组给予胶艾汤加减治疗，另一组为对照组给予地屈孕酮治疗，结果发现胶艾汤加减治疗组无论治愈率(66.7%)、还是总有效率(90.0%)，均明显优于地屈孕酮治疗，并且胶艾汤加减治疗组的基础体温(BBT)曲线总体改善优于地屈孕酮组。曹渊[21]以同样的分组方式在对由于黄体功能不全导致经期延长的病例观察过程中，观察结果发现胶艾汤加减治疗组的BBT曲线恢复率明显由于地屈孕酮片治疗，并且不良反应发生率低。以上2个临床疗效的指标对比结果，均提示胶艾汤加减可有效改善黄体功能不全所致经期延长症状。李雪微[22]通过对月经过多(肾虚证)患者为期3个月经周期的观察，发现胶艾汤加减治疗组配合中药穴位贴敷的治疗组，与单纯给予胶艾汤加减的对照组，均能够取得包括伴随症状在内较好的临床疗效。

3.1.2 崩漏杨红丽[23]观察到，胶艾汤配合性激素治疗与单纯性激素治疗功能性子宫出血的总有效率分别为92.31%、65.00%，疗效差异明显。唐帅莲[24]观察了42例功血患者，发现运用参芪胶艾汤加减治疗的总有效率为90.48%，提示该方有可靠疗效。黄群等[25]通过观察证实，在治疗时，胶艾汤加减能够明显改善青春期功血的症状，其效果明显优于运用倍美力和安宫黄体酮周期疗法的对照组。吴秀青[26]观察了78例崩漏患者，胶艾汤组总有效率达到95.3%明显高于常规治疗的对照组80.0%。吴天宝[27]运用胶艾汤治疗了100例无排卵型功能失调性子宫出血患者，结果总有效率达到98%。张珞[28]通过运用芎归胶艾汤配合脐灸治疗异常子宫出血(AUB)，结果发现该方法疗效较好，并且没有明显不良反应。韦丽君等[29]发现运用加味胶艾汤治疗围绝经期肾虚血瘀型功血，近期止血总有效率为87.5%，显著高于三七片治疗组的54.8%；并且在临床症状、改善凝血功能和改善血细胞水平方面，加味胶艾汤均显著优于三七片治疗，提示其不仅有效并且安全。李祥华等[30]运用胶艾汤治疗更年期崩漏的有效率为96.4%。牛海涛[31]运用胶艾汤和当归补血汤加减治疗30例崩漏患者，结果提示有效率达83.3%。此外，上海浦东新区名中医叶玉珠[32]运用胶艾汤治疗妇女崩漏效果显著。

3.1.3 放置宫内节育器后月经异常李廷国[33]观察68例由于放置节育器(IUD)而出现月经异常的患者，发现运用加味胶艾汤治疗的总有效率达到94.12%。冀学超等[34]同样观察72例放置宫内节育器而出现不规律阴道出血的患者，结果发现其中芎归胶艾汤加减治疗组与肾上腺色腙片+甲萘氢醌片的对照组的有效率分别是91.67%与72.22%，提示芎归胶艾汤疗效更显著。齐宝宁等[35]运用胶艾汤治疗208例放置IUD后月经异常的病例，临床对照组给予止血敏等西药，结果发现治疗组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。

3.2 妊娠病 胎动不安谢平[36]运用胶艾汤加味联合黄体酮治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿(SCH)，对照组单纯给予黄体酮注射液治疗，发现胶艾汤加味联合黄体酮治疗组不仅可以明显改善患者的中医症状、缩小血肿面积，提升血β-HCG、雌二醇和孕酮的水平，延长PT、缩短APTT和DD，提高保胎成功率的同时亦降低流产率，临床效果显著。郭焱等[37]在对160例早期先兆流产患者的临床观察过程中发现芎归胶艾汤加减联合黄体酮可有效降低流产风险，表现为不仅可显著降低治疗后的中医证候积分还可提升P、β-HCG水平；有效率(97.50%)亦明显高于对照组(81.25%)。刘秀华等[38]在对96例胎动不安患者进行疗效对比过程中，发现常规治疗联合寿胎丸合胶艾汤的治疗组效果显著，组内患者症状改善时间短、治疗总有效率高于常规治疗的对照组，并可显著提高血清β-HCG、P、E2指标，且安全可靠。杨绘坤[39]运用寿胎丸合胶艾汤治疗59例胎动不安孕妇，总体有效率为98.3%。黄秋等[40]亦对胎漏、胎动不安患者进行了疗效观察，结果提示寿胎丸加减联合胶艾汤的治疗有效率为94.6%，明显高于单纯寿胎丸加减的有效率83.8%。苏秀梅等[41]通过观察发现，胶艾汤对胎漏、胎动不安的患者疗效显著，其治疗有效率达93.75%。王金亮[42]运用胶艾汤治疗妊娠胎动下血的患者，3剂后出血即止。

3.3 产后病

3.3.1 产后恶露不绝张爱平等[43]观察120例以恶露不绝为主要临床表现的剖宫产术后子宫复旧不良患者，相对于对照组，益母公英胶艾汤治疗组的有效率更高。而杨名群[44]则运用胶艾汤治疗58例产后恶露不绝的患者，结果提示该方总有效率达到96.55%。

3.3.2 人流术后出血阚玉霞[45]对80例瘢痕子宫人流患者进行观察，发现在正规流程实施人流术后加服胶艾汤可有效控制术后阴道出血的出血量，不仅可缩短止血时间，还能降低不良反应发生率。陈绮明[46]对96例瘢痕子宫人流术后阴道出血的患者进行观察，患者均为剖宫产术后2年内早孕且孕周均为6周内并均要求无痛人流以终止妊娠。对照组给予常规治疗(口服宫血宁联合阿莫西林)，观察组则在常规治疗基础上加用了胶艾汤。用药1周发现观察组治疗后出血量为(23.31±4.25)ml、出血时间为(3.21±0.35)d，提示加用胶艾汤可明显减少出血量、缩短出血时间。

3.4 紫癜国医大师李今庸[47]运用胶艾汤治疗紫癜，取其补血养络、止血活血之功，临床效佳。洪霞名中医以芎归胶艾汤化裁紫癜迁延难愈，或多次复发者，取其补肝血滋肾阴润肺燥之功[48]。于光磊等[49]对62例特发性血小板减少性紫癜患者进行了临床观察，发现使用重组人血小板生成素(rh TPO)联合胶艾汤与当归补血汤化裁方的治疗组在提升血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)及治疗总有效率方面均显著优于单纯运用rh TPO。乔艳贞[50]观察了胶艾汤加味治疗过敏性紫癜患者的疗效，过程中痊愈、显效、好转分别为19例、10例、6例，无效2例，有效率为94.59%。

3.5 血尿朱震亨在其所著《丹溪心法》指出：“溺血，痛者为淋，不痛者为溺血……其人素病于色者，此属虚，宜五苓散和胶艾汤”。明皇甫中《明医指掌卷三诸血证二》中有云：“溺血者，小便血也不痛……虚者，胶艾汤”。曹云松等[51]系统研究IgA肾病血尿的相关中医古籍，将该病理解为：如果五脏受损导致阴血不足，或热邪过盛损伤阴液，或久病体虚累及阴分，导致血液不循常道溢于脉外，下注膀胱则见尿血，治疗应给予滋阴补血止血之法，以期达到“源头足而血自止，正气盛而病自愈”的效果。

3.6 消化道出血陈强等[52]运用芎归胶艾汤治疗混合痔后创面出血者，取其温阳和血止血之功，6剂后血止效佳。胡心影[53]等在五运六气学说的指导下，辨证使用胶艾汤合方治疗乙状结肠溃疡导致的便血，疗效甚佳。孙一奎教授经过多年的临床实践，总结出治疗以脓血便为主症的痢疾，若以挟虚挟寒为主者，可根据情况选用胶艾汤[54]。路志正教授运用胶艾汤合方治疗炎症性肠病导致的便血，证属脾肾阳虚者，临床收效甚佳[55]。

4 总结与展望

胶艾汤开拓了在胎产病中应用活血化瘀药的先河，通过以养为塞、补血固经、调和冲任的方法，补而不滞、祛瘀生新，达到养血活血以止血的目的。其作用机制主要与增强子宫平滑肌收缩、促进凝血因子生成以及抑制纤维蛋白溶解系统的活性、养血止血等有关。后现代受仲景影响，根据异病同治的思想，不仅将胶艾汤运用于胎产病，还将其运用于其他虚寒性出血类疾病。正为“源头足而血自止，正气盛而病自愈”之意。海南省中医院脾胃肝病科收集的31例属急性非静脉曲张性上消化道出血患者，在常规的西药治疗基础上，加服胶艾汤，均取到良好疗效，无1例患者出现再出血及严重不良反应，患者均好转出院。提示胶艾汤在治疗消化道出血中的潜力之大。但是，目前对胶艾汤的临床数据零散，止血机制及药理机制的理论研究不足，故而需深入研究以期为其推广运用提供更多的理论依据。