基于肺胃相关理论论治咳嗽变异性哮喘*

王宜宸 彭一唯 卢晓惠 万文蓉,△

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是一种以慢性刺激性干咳为其主要或惟一临床表现的疾病，临床特点是好发于凌晨或夜间，遇冷空气刺激及烟雾等刺激性气味容易诱发，目前普遍认为，CVA与典型哮喘无本质区别，部分患者可发展为典型哮喘[1-3]。CVA作为慢性咳嗽首先考虑的诊断之一[4]，近年来其儿童患者的发病率有明显上升趋势。在治疗上，此病需要有效的长期治疗和监测管理，西医多采用糖皮质激素、支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等药物治疗[5]，一般用药后有明显改善，但停药后易反复[6]，且因CVA在确诊之前不具有特异性，容易发生漏诊误诊导致病情延误，存在着过度使用激素、抗生素等问题。中医学通过辨证判断病情、寻根问源，运用肺胃相关理论治疗CVA，疗效良好，不良反应较少，安全性较高[7]。

在历代文献中没有与CVA对应的中医病名，但根据其病因病机及主症，一般将其归于“咳嗽”“哮证”“喘证”等范畴[8]。《灵枢·九针论》中“肺主咳”指出其病位在肺，然《素问·咳论》载有：“五脏六府皆令人咳”“此皆聚于胃，关于肺”，进一步阐述咳嗽与五脏六腑有关，重点在肺和胃。由此可见，肺胃相关理论对于指导临床防治CVA具有十分重要的意义，如陈修园《医学三字经》言：“肺最重，胃非轻”。现就基于肺胃相关理论论治CVA思路探析如下。

1 从肺胃相关理论论述CVA

1.1 肺胃相关理论肺胃相关理论中“胃”为广义之胃，脾胃互为表里，共居中焦，又《灵枢·本输》有“大肠、小肠皆属胃”，故广义之胃包含了脾胃、大肠、小肠。中、西参照发现肺与胃不仅在形态结构上具有相关性[9]，而且在生理上相互关联、病理上相互影响。①肺胃经脉相连，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”。②在五行系统中，脾胃属土，肺属金，脾胃与肺存在相互滋生之母子关系[10]。③在生理特点上，肺为娇脏，胃为阳明燥土，大肠、小肠分别主津、液，均喜润恶燥。④在生理功能上，肺胃共同参与人体水液代谢，脾主升，有运化之功，胃主降，行受纳之职，脾胃共同运化水谷精微，肺之宣发肃降有助于水谷精微输布全身，如《素问·经脉别论》中有“饮入于胃……上归于肺……水精四布，五经并行”“食气入胃……肺朝百脉，输精于皮毛”。脾胃功能的失常可致肺之宣肃失司，故有“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”之说。

1.2 病因病机有形或无形之邪聚集于脾胃，闭塞肺气，肺气上逆是CVA的关键病机，《素问·咳论》言：“此皆聚于胃”。CVA病因诸多，其中外寒内饮为此病的主要病因[11]，《难经·四十九难》言：“形寒饮冷则伤肺”。患者或过食寒凉之品，如海鲜、冷饮等；或过食肥甘厚腻之品，碍滞脾胃，运化失司，酿湿生痰，内伏痰饮[12]，阻塞肺窍，甚则壅塞肠腑，气机失调，如刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论第二十一》中言：“惟湿病痰饮入胃，留之而不行，止入于肺，则为咳嗽”。就强调了痰饮伏肺而致咳。此病患者需长期服用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物，亦可导致胃黏膜损伤[13]，伤及脾胃，进而随经脉上逆损伤肺气[14]。外感邪气之中当属风寒之邪最为多见，如张景岳《景岳全书·咳嗽》所言：“六气皆令人咳，风寒为主”。痰饮与寒邪同属阴邪，同气相求，内外相合致肺气上逆作咳，诚如喻昌《医门法律·咳嗽续论》所言：“盖以咳嗽必因之痰饮……外邪入而合之固嗽……况支饮久蓄膈上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合邪也”。

此外，情志不畅也是病因之一，若患者肝气郁结，横逆犯胃，上逆犯肺，可导致肺胃气逆而咳[15]。程国鹏在《医学心悟·卷三咳嗽》中言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。总之，上述病因均可使中焦受损，运化失司，气机逆乱，犯肺而咳，CVA病程日久，中焦亏虚，母病及子，使得病情更为缠绵难愈。

2 从肺胃相关理论论治CVA

根据CVA的临床表现，将其分为发作期和缓解期，发作期肺胃气逆尤甚，以实证为主，固治以和降肺胃，祛痰化饮；缓解期病势缠绵，正虚邪恋，以虚证为主，当治以扶正固本，补土生金。

2.1 发作期CVA患者以咳嗽为主要临床表现，关键病机是痰饮伏肺，肺胃气逆，治则是和降肺胃，祛痰化饮。根据腑气、肝气与肺胃之气的关系，胃肠腑气不通可致肺胃气逆而咳；肝气上逆犯肺，亦可横逆犯胃。遂从祛痰化饮、解表和胃、通腑和胃、舒肝和胃四法对CVA发作期的治疗展开论述。

2.1.1 祛痰化饮法本法贯穿CVA发作期治疗始终，研究显示临床上CVA常发生于天气之交[16]，丛晓东[17]认为CVA发生的核心病机之一为“微寒恋肺”，仲景以温暖肺胃为法，创立小青龙汤，外散风寒，内消痰饮，散中寓收，张秉成《成方便读·卷之一·发表之剂》有言:“名小青龙者……治水驱邪”。肖笃凯[18]使用小青龙汤加减治疗CVA 90例，总有效率93.33%，并能明显改善患者肺功能。曾宪妮等[19]外用温和灸肺俞、大椎，内服苓甘五味姜辛汤联合治疗CVA 30例，总有效率96.67%，疗效满意。李君等[20]以铺灸膀胱经及督脉穴位联合穴位注射定喘、丰隆、足三里等穴治疗CVA 50例，总有效率98.0%，疗效满意。痰饮既为病理产物又为致病因素，洪广祥教授言：“治肺不远温”。温法以和为度，散中有收以利肺之开合，过于温散恐耗伤肺气，其法亦可适用于针灸等外治疗法，临床尚须拓展运用。

2.1.2 解表和胃法内外合邪治以祛邪解表和胃之法，国医大师晁恩祥教授将CVA归为风咳的范畴[21]，并治以自拟风咳专方“苏黄止咳汤”收效颇佳，方中以麻黄、前胡等祛风散寒解表，以枇杷叶、紫苏叶、紫苏子等和降肺胃之气，诸药相合，共奏解表和胃之功，故能效如桴鼓。王冬阳等[22]用固本祛风汤与耳穴压豆联合治疗31例小儿CVA，临床治愈28例，显效1例，有效2例，方中甘草、太子参、山药、鸡内金健脾胃以扶正解表，以僵蚕、蝉蜕、桔梗等祛风解表以和胃降气止咳，耳穴选取肺、支气管、平喘等祛风解表以和胃止咳，疗效满意。张翠云[23]以射干麻黄汤与孟鲁司特钠联合治疗CVA，结果亦表明本法可缩短临床症状消失时间。

2.1.3 通腑和胃法大肠上接胃府，下连魄门，故在CVA的诊治中常先询问大便通畅与否以观察患者胃气是否和顺，若腑气不通，治当通腑和胃降气以止咳。肺胃气逆有轻重之分，其气逆轻者，可因势利导，降气消食。王隆[24]以三子养亲汤和中药穴位敷贴联合治疗CVA 25例，气道高反应性转阴率为60%，疗效满意；其气逆重者，法当重镇降逆。祝冬灿[25]运用旋覆代赭汤治疗CVA 86例，总有效率达91.9%，疗效满意。霍莉莉等[26]用朱良春教授“旋覆夏麻芍草汤”治疗小儿CVA 28例，总有效率为85.7%，研究结果表明该方能下调ECP和LTE4水平，疗效具有持续性。临床上常选用宣白承气汤以清热通腑，金瑛[27]以虎杖、蒲公英、大黄、忍冬藤、枳实等组成清热通腑汤治疗痰湿壅肺型CVA 68例，总有效率达92.65%，并可降低IgE水平，疗效显著。临床上须灵活变通，一方面以胃气和降为度，另一方面嘱患者饮食有节，以防食滞加重。

2.1.4 舒肝和胃法CVA患者易因情志等因素致肝气郁结，可横逆犯胃、反侮肺金，法当舒肝和胃降气以止咳。曾红萍[28]以加味柴胡疏肝散治疗肝郁证CVA 20例，治疗2周后中医证候有效率为85%，结果表明该法降低血清总IgE效果显著，疗效颇佳。姜明辉[29]以小柴胡汤加味治疗CVA 54例，总有效率92.59%，疗效满意。临床可选小柴胡汤加减治疗，本方具有调和枢机、舒肝和胃等功用，可使气机调畅，气行则血行痰消，病症自除。此外，还须嘱患者舒缓情绪，身心同治。

2.2 缓解期CVA是一种慢性疾病，缠绵难愈，久病必虚，因而在缓解期其病性上多是正虚邪恋，治法为扶正固本，补土生金。此时扶正气既能助其祛邪外出，又能预防邪气再次侵袭。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言：“人以胃气为本”。现将从顾护胃气、培土生金、生津益阴3个方面作出具体阐述。

2.2.1 顾护胃气法其胃气强者，当以祛邪为先，薛飞[30]采用金敏汤治疗CVA风束肺络证100例，总有效率为98%，可缩短咳嗽消失时间。朱文静[31]运用苏黄止咳胶囊辅助治疗CVA 38例，总有效率达94.0%，疗效颇佳。其胃气弱者，当以扶正为本，董高威等[32]提出扶正御风，并用玉屏风散和三伏贴巩固治疗CVA，疗效获得广泛好评。王全林等[33]提出调和营卫法，用桂枝汤类方治疗CVA，强调桂枝汤祛邪不伤正的功效。桂枝汤中重用姜枣草以护胃气，其服法更是强调“啜热稀粥”借助水谷之精气，滋养中焦以资汗源，鼓邪外出。许灶林[34]用桂枝汤辅助治疗CVA 29例，总有效率达96.55%，疗效颇佳，结果表明可提升患者免疫功能。仲景在《伤寒杂病论》中顾护胃气的学术思想，对治疗CVA具有实用的临床价值。

2.2.2 培土生金法缓解期重视健脾益胃，培土生金。脾胃功能的正常运转能够保证气血生化泉源不竭，水谷之悍气即卫气主司卫外，水谷之精气即营气奉心化赤为血营养周身，水谷之气与自然清气相合积于胸中化为宗气以行呼吸，同时充养先天之精化为肾精以生元气。健脾益胃可使正气充盛以防复发，犹如《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”。有研究显示检测细胞免疫对此病预后转归的判断有重要意义[35]。现代医学研究亦显示健脾益胃能调节患者免疫功能，宋鹏飞[36]运用健脾补肺法治疗肺脾气虚型CVA 30例，控显率93.33%，表明该法能增强患者体质，降低停药后复发率。严飞飞[37]运用健脾肃肺法治疗CVA 39例，总有效率94.87%，显示该法能调节免疫功能。孔壮等[38]运用半夏泻心汤加减治疗CVA 32例，提出调整脾胃气机可以促进肺之宣肃，又可培土生金，总有效率达93.75%，疗效满意。朱晓婷等[39]在肺胃相关理论指导下，采用针刺泻鱼际、尺泽、列缺，补肺俞、足三里、丰隆治疗CVA 40例，总有效率达92.50%，疗效满意。杨娣[40]采用内服玉君止嗽散外用艾灸神阙、大椎、双侧肺俞及足三里结合治疗肺脾气虚型CVA 30例，总有效率达96.67%，有良好疗效。

2.2.3 生津益阴法CVA患者的临床症状常表现为慢性刺激性干咳，一则肺胃阴伤可引起干咳，二则久咳伤阴，尤以肺胃为甚。张机所创麦门冬汤当属本法代表，方中重用麦冬益阴生津为君；臣以半夏既和胃降气，开胃行津，又防滋腻太过；佐以参、枣、草、粳米更能培土生金，滋润肺胃。诸药合用可复肺胃之阴以止咳。本法涉及方药众多，诸如生脉散、沙参麦冬汤、泻白散之类亦可濡养肺胃，降逆止咳。陆伟恒[41]以沙参麦冬汤、孟鲁司特钠联合治疗CVA 72例，总有效率93.06%，结果表明该法较单用孟鲁司特钠组治疗后IL-6及TNF-α水平均显著降低，有助于改善CVA患者炎性状态。肺属燥金，脾胃属土是为其母，母虚而不能生子，则肺津失养，肺胃阴伤，咳嗽不止，犹如叶天士《临证指南医案·卷二·咳嗽》所言：“肺无所资，至咳不已”。故言滋润肺胃之法，绝非润肺益胃药物的叠加，而是仲景“保胃气，存津液”思想的延伸。

3 结语与展望

“聚于胃，关于肺”是肺胃相关理论诊治CVA理论基础，揭示了CVA的关键病机是中焦运化失司，上逆犯肺所致，临床上不论是CVA发作期还是缓解期，中医诊治均取得良好的疗效，从而证实肺胃相关理论指导诊治CVA的临床价值。但是，基于中医肺胃相关理论研究CVA，目前临床上缺乏相对统一的认识和诊治的标准，疗效参差不齐。为进一步提高中医治疗CVA的疗效，①通过开展大样本临床分析项目，强化肺胃相关理论在诊治CVA过程中的数据支持；②通过不断归纳总结临床经验，形成更加系统的治疗思路；③期待建立多中心规范的观察指标，完善CVA的诊治体系。