传统教学与多案例PBL 教学法结合在血液实验诊断学中的应用

王佰言，王瑾，雷博，张鹏宇，王芳侠，王剑利，刘捷

西安交通大学第二附属医院血液内科，陕西西安 710004

血液实验诊断学是临床医生将实验室所获取的检验数据进行科学分析和判断， 结合患者个体临床信息，合理地应用于疾病诊断、疗效评估、预后判断和疾病预防的医学临床活动，也是连接基础医学和临床医学的桥梁。 血液检查是临床医学实践、预防保健等不可或缺的重要内容之一，但检测项目多、信息量大且关联性不强，在学习时，学生们反馈难以理解并记忆，从而影响准确判读结果。同时，在现阶段集中线下授课、临床见习等均面临诸多不可控因素，根据教学大纲要求，在血液检查章节，设定统一的教学目标，采取传统授课与新型多案例以问题为导向的教学方法 （problem-based learning，PBL）相结合的形式，与传统PBL 教学病例不同，该模式针对教学内容在课堂设计小型多案例的新型PBL 教学模式，提高教学活动实施的灵活性和趣味性，激发学生学习过程的主动性，探讨该模式下血液实验诊断学教学的合理性和可实施性。

1 血液实验诊断学传统教学结合多案例PBL 教学法结合的必要性及优势

1.1 传统教学结合PBL 教学法结合的必要性

血液实验诊断学是临床医学的基础知识之一，是在学生完成基础医学学习，衔接临床医学的首要阶段。 学生开始学习实验诊断学，是在全面学习了解剖学、生物化学、生理学、病理生理学、免疫学等医学基础课程之后，首先接触的一门跨界学科。在设计教案时，应按照循序渐进、由浅入深的原则，既有基础知识，也有拓展内容，涵盖临床学科。血液检查章节是实验诊断学的根基，是临床学科必查的检测项目之一，但内容多、内在关联性不强，枯燥无趣。学生虽有一定的医学知识储备，但对疾病的认知仅停留在感性认识，对疾病与实验室检查之间的内在联系还缺乏深入认识。 以往传统授课教学，学生学习兴趣不高，学习效率低，教学效果不尽人意。

PBL 教学法是以问题为导向的教学方法，1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大麦克马斯特大学首创，其理念是以学生为中心，以问题为基础的教学方法[1]。由于形式新颖，整个教学过程中，学生是主体，通过“脑力激荡”，充分调动了学生的参与性，提出假设、寻找论据、展开讨论、形成正确结论，进而完成教学目标。 因此，通过将多案例PBL 教学法应用到血液实验诊断学的教学中， 课堂从被动填鸭变为主动提问和探索，提高了学生的主动学习能力、独立思考能力、整合分析能力、批判及反思能力、总结和升华能力，有助于提高整体的教学质量和学生们的医学素养[2]。此外，时有各种原因改为线上授课形式，理论课纯线上授课形式，难以让同学们将已有的医学知识储备与鲜活的临床实践结合起来，学生们的学习状态亦不可控，收效甚微。如何在不同教学形式下保证授课质量，提高实验诊断学课堂教学形式的适应性是教学过程中重要的一环。 因此，本研究探索了将传统实验诊断学教学与多案例PBL 教学法相结合的形式，并进行总结。

1.2 传统教学结合多案例PBL 教学法具有时空开放性、交互性和探究性

1.2.1 具有时空的开放性 在目前的教学环境下， 教学活动的灵活性面临考验。传统授课结合小型多案例PBL病案讨论的教学[3]可以网络平台为抓手，不受课堂物理空间的限制，通过直播间、微信群、钉钉等交流群、线上平台，小组学生间、学生和老师之间进行广泛而深入地讨论，弥补了传统线上授课的实验诊断学单向输出且不够具象的缺点[4]，相较将传统线下授课直接搬到线上的授课模式来说，PBL 教学模式对线上形式包容性更高，带教教师和学生可在教室、宿舍、家庭等地通过视频参与讨论和记录，带教教师在PBL 课程过程中对讨论进行引导，在理解实验诊断的内容与意义的过程中，达到明确诊断、解决临床问题的目的。 同时避免了传统线上授课，教师在线讲课，学生“挂网”的情况，已有研究证实混合教学模式对大学生学习投入具有显著的正向作用[5]，通过化被动学习为主动的推理、协作、探索、解决问题的过程，加深了对血液实验检查数据的理解，达到强化临床基础知识的目的，为下一阶段临床专业课的学习架起桥梁。 通过融合两种教学模式，将基础医学与临床医学有机结合在一起。从枯燥的书本知识跨越到了对临床病例分析的判断， 提高了学生的参与感与学习主动性，间接获得了临床经验，深化了医学知识的认知，拓展和延伸学习的时间、空间。

1.2.2 具有交互性和探究性 两种教学模式的有机结合，构建了医学知识的交互性。 PBL 教学方式克服了传统教学中每一章节彼此独立、内容不连贯的壁垒。 在提出问题、解决问题过程中，学生梳理既往学习的知识，优化综合基础和临床知识，寻求解决方案，构架与此相适应的知识链接。 基础医学与临床医学、检验医学与临床医学，不同学科之间相互补充，体现了临床医学的复杂性及内在联系的有机性。 将枯燥的化验结果作为线索，学生通过“脑力激荡”提出问题，查阅资料、回答问题，通过讨论与梳理得到结论，最终认识疾病的最初本质。 这也是临床科学研究的思维方式在教学中的具体应用。

2 实验诊断学特色的PBL 多案例设计与课堂实施

2.1 实验诊断学PBL 案例的编写要求

血液实验诊断学传统授课结合PBL 教学法对带教教师和编写PBL 案例提出了新的要求和挑战。 教师不仅要掌握PBL 教学的理念、教学方法的特点，还要有高水平的专业知识、专业技能和丰富的临床交叉学科的相关知识；要求带教教师在平时的临床工作中有较高的带教觉悟，随时积累教学素材；同时具备丰富的教学经验，根据同学们的表现与思维特点善于捕捉、 理解和引导。这样，才能编写出有特色的PBL 案例，引导学生展开讨论，圆满解决问题。 针对实验诊断学教学过程中存在的问题，结合PBL 教学法，需注意涵盖教学目标所要求掌握的课程内容，将基础医学与临床知识整合、症状、体征与实验室检查等内容有机联系， 呈现给学生一个个鲜明、典型的病例。 每个病例，根据教学大纲的要求，提出1～2 个引导性问题，带教教师遵循这一线索，启发学生们利用自己已有的医学储备结合患者提供的信息，对血液检查的各项结果认知、判读和记忆，分析每一项结果升高或减低的临床意义并能抓住主要问题，分析与疾病症状和体征的关联、与诊断的关系、与其他疾病的鉴别，从而达到举一反三的临床思维模式训练。

2.2 血液实验诊断学PBL 案例的编写特点

血液检查章节是实验诊断学起始阶段，在编写实验诊断学PBL 案例时，亦需要掌握以下两个原则：①血液实验诊断学的PBL 案例设计与内科学区段PBL 案例设计相比各有特点，相同的是，需要有年龄、性别、起病特点、饮食习惯等基本信息与简要病史，相关的实验室检查结果，通过学生们自由讨论和适当引导，达到完成主要学习目标及了解次要目标的目的；不同的是，内科学PBL 案例强调完整的“故事线”，培养临床思维这颗“大树”；而血液实验诊断学PBL 案例注重串联各项检查的“点”，着重同学们思考并理解实验室检查与临床特征之间的关联性，建立临床思维这颗大树上的“枝丫”。 ②血液实验诊断学的小型PBL 案例重点在于诊断， 是内科学PBL 案例通过剥茧抽丝故事体现诊疗思路的 “微缩版”，根据教学目标，一堂课可设计多个PBL 案例，为小型多案例讨论模式[3]，以多个PBL 案例为载体，让同学们理解血液实验诊断各项目的临床意义， 更强调典型性、真实性、整合性、灵活性。

2.3 血液实验诊断学多案例PBL 教学的课堂实施

根据教学大纲课堂知识点数目，在每一个知识点设计1～2 个典型PBL 案例。 在进行每一章节内容前，需提前告知学生进行必要的预习， 避免重复大课的理论内容。 本研究在2017（5）临床医学系160 名学生中，进行了实验诊断学多案例PBL 教学法在见习课中的教学尝试。 以贫血部分为例，选择有完整病史及就诊资料的代表性病例，结合实验室检查贫血的严重程度、血细胞形态特征，PBL 案例通过一例青年女性的血常规化验单，有乏力、气短的临床表现、匙状甲及镜面舌的照片，鼓励学生们进行提问和讨论，通过补充月经史、超声检查、铁蛋白、网织红细胞计数等结果，得出该患者为月经量过多导致的缺铁性贫血；然后，将患者性别改为男性，同样的血液学实验室检查，再次引导学生讨论需进一步完善哪些病史采集及实验室检查，通过补充工作、饮食习惯、胃镜检查及粪常规等结果，得出该例患者为胃癌导致的缺铁性贫血。 以溶血性贫血为例，除了准备典型自身免疫性溶血性贫血PBL 案例外， 还提供了一例青年男性寒颤、高热伴重度贫血，学生们通过追问出有非洲旅居史、结合血涂片检查、实验室检查等确诊为疟疾的PBL案例。学生们在典型而真实的病例中探索贫血的病因和病理机制，将实验诊断学与内科学血液区段知识紧密相连，加深其对枯燥数据的理解和判断，主动发现实验检查背后的逻辑规律，增加了课堂趣味性、参与性和实践性。 通过小型多案例的PBL 教学方式，本年级的同学们普遍反映提高了对血液学的学习兴趣，深入理解了实验室检查与临床实践的关系。在本年度内科学诊断学的考核中， 传统授课结合PBL 多案例教学的学生班级在病案分析部分的得分显著高于传统授课方式，主动表达了对血液专科实习的憧憬，本年级选择血液科实习的学生较前一年度显著增多（西安交通大学第二附属医院血液科、肾病内科、内分泌科三科学生选一做为实习科室）。

3 混合教学模式下注重培养学生思考能力、问题意识

3.1 培养学生独立、自主的思考能力

刚进入临床阶段的医学生，从基础医学迈入临床医学的门槛，他们对临床医学充满好奇，迫切想要接触临床患者、施展所学。但学生们在基础医学的学习过程中，各个专业较为独立， 当面对真实而具体的患者与疾病时，学生们需将既往分别学习的解剖学、病理学、病理生理学、生理学、免疫学、微生物与寄生虫、药理学等横向学科中的内容进行较好的抽提与融合，结合医学人文及医患沟通的方式进行诊断和决策。同时传统教学因与临床实践脱节， 学生普遍认为实验诊断部分内容枯燥，缺乏逻辑与联系，难以调动学生的学习积极性及主动参与意识。 显然，传统的课程安排和教学方式已不能满足学生的这些需求。本研究根据血液实验诊断章节的专科特点和大纲要求， 精心挑选多个实战性强而典型的病例，将血液实验诊断学内容以多个PBL 案例为载体， 弥补传统课程安排的不足，创设恰当的问题情境，模拟患者的症状、体征及血液实验室检查，唤起学生的学习兴趣、激发学生独立思考能力、发现并提出问题、参与临床诊断的推演、提高学生学习的主动性。

3.2 营造问题氛围，培养问题意识

问题是PBL 教学的起点和焦点， 好的问题是PBL教学法的灵魂，可以吸引学生的关注，展开讨论空间。传统教学模式，多采用大课课堂授课模式，教学活动基本在教室完成。 血液实验诊断学小型多案例PBL 教学仍以问题为线索，将实验诊断学内容与临床病例实操进行结合，带教教师注重培养学生问题意识、质疑精神和创新精神，引导学生提出“有意义”的问题，继而展开讨论。如前述贫血PBL 案例的例子， 首先只提供部分临床资料和血液实验室检查结果的线索，为明确诊断，学生们必须通过主动提出有价值的问题，才可能获得更多的线索及答案。这些问题，包括进一步问诊，需要进一步完善哪些检查，为何做这些检查等，从而明确血液实验诊断中各项指标的意义所在。 在教学实践中，要尊重和鼓励学生的问题意识，肯定学生质疑的能力。 让学生学会问问题，从“想问、敢问”到“好问、会问”。 有证据表明参与PBL 教学的学生对问题具有清晰的认识，在问题的定义和表征方面要优于传统教学的学生[6]。 在结合了PBL 教学法的活动中，学生感受到发现问题的兴奋，解决问题的快乐，也建立了良好的临床诊断思维模式。

4 讨论

综上所述，实验诊断学是基础医学与临床医学的桥梁，学生们通过这门课的学习运用已学过的基础医学知识，结合各项检查指标的意义，联系患者的临床特征，获得疾病信息，进行综合分析后对疾病做出切合实际的诊断。 传统的线下或线上的大课教学，包括实验诊断学的见习课， 学生们缺乏结合患者相关检查的体验性的认知、互动沟通少、参与感弱；同时，线上授课又存在缺乏监督、学生自律能力差、学习倦怠等不同因素，虽能完成教学大纲，但对于原本逻辑性就不强、知识点分散的血液实验诊断学的教学效果会大打折扣[7-8]。如何既兼顾教学大纲覆盖内容， 提高实验诊断课程的趣味性和吸引力，提高授课质量，提高线下或线上课堂形式的应对能力，是临床教师需要思考并面对的现实问题[9-10]。 本研究在血液实验诊断学的教学过程中，利用传统教学结合小型而灵活的多案例PBL 教学模式， 有效提高了学生的基础知识掌握能力， 增加了临床教学的启发性和民主性， 激发了学生的学习兴趣， 起到了事半功倍的作用。PBL 教学法证明在基础医学教学及临床教学中均能显著提高教学效果，提高学生学习的主动性及积极性[11-13]，本研究通过优化教学方法，利用传统教学结合小型多案例的PBL 教学法，在知识点分散、缺乏体验感的血液实验诊断学教学中， 通过多案例的PBL 教学过程流畅而具象地将各个散落的知识点串珠化、现实化，启发和鼓励学生结合既往学习的知识，理解和记忆血液实验诊断学中各知识点的关联与意义。达到锻炼诊断疾病的思维方法， 培养和建立完善的诊断思维模式/正确的逻辑判断和推理能力。

在实验血液学教学过程中由于实验诊断学的知识点相对分散且较多， 小型多病案的PBL 教学方式仍难以做到覆盖所有教学目标，存在个别知识点遗漏；学生学习能力参差不齐，个别学生缺乏主动学习能力、参与性不够、怯于表达观点、动手能力差等，带教教师还需在整个教学过程中在个体化上做进一步的引导和努力。现今，微课/慕课也在医学教育中大量开展和应用，如何利用好各种教学平台/教学方式与传统授课相结合， 提高教学质量、教学方式的弹性与适应性，适应新一代年轻学生的思维方式与学习习惯， 是临床教师面临的挑战，有待不断去总结和完善。