从中医整体观论治青光眼

白喜月，肖瑶，周季家

（川北医学院附属遂宁市中医院，四川 遂宁 629000）

0 引言

青光眼是发病机制复杂的高致盲眼病[1]，是一组威胁视神经及其视觉通路，最终导致视觉功能损害，主要与病理性眼压(IPO)升高有关的临床征群或眼病[2]。一般认为，中医的五风内障类于青光眼。五风内障（包括绿风内障、青风内障、黄风内障、黑风内障、乌风内障）表现为眼珠变硬、瞳神散大、瞳色淡绿、视力减退等，这与青光眼的症状类似[3]。在临床中，我们发现，青光眼患者经常合并一些其他系统的疾病，如高血压(HB,high blood pressure)、2型糖尿病(T2DM,type2 diabetes)等，发病还与季节、年龄、地区等有一些联系,这与中医整体思维不谋而合。笔者通过查阅大量文献，从中医整体观入手，将青光眼与全身疾病及环境因素的关系综述如下。

1 人体是一个有机整

中医认为，人体是一个以心为主宰，五脏为中心的有机整体。在形体结构、生理活动、辨证论治等方面，人的局部和整体是辩证统一的，对青光眼的认识也不例外。一般认为，五风内障病因病机多从肝胆火邪亢盛、情志过激、脾湿生痰、劳神过度、肝胆阴虚等方面考虑[3]。肝胆火邪亢盛，热极生风，风火攻目，或情志过伤，肝失疏泄，气机郁滞，化火上逆，或脾湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火，流窜经络，上扰清窍，或劳神过度，真阴暗耗，水不制火，火炎于目，或水不涵木，阴阳失制，亢而生风，风阳上扰目窍等所致。《秘传眼科龙木论》[4]有云：“此眼初患之时，微有痛涩，头旋脑痛。或眼先见有花无花，瞳仁不开不大，渐渐昏暗。或因劳倦，渐加昏重，宜令将息，便须服药，恐久结成内障。不宜针拨，皆因五脏虚劳所作，致令然也。”《证治准绳》曰：“青风内障证，视瞳神内有色气昏蒙……阴虚血少之人，及解劳思虑、由于愤懑、用意太过者每有此患。[3]”中医认为，肝开窍于目，青光眼主要责之于肝，与脾密切相关，与肺肾也有一定联系。由此可知，青光眼不单单是眼睛局部的疾患，与全身疾病也密切相关。

1.1 青光眼与神经系统的关系

研究表明，青光眼是整个视觉通路多方面损害的复杂病症，青光眼患者在视神经、视交叉、视束、外侧膝状体等视觉通路全过程均有不同程度的病理改变[5]。

张艾嘉、张旭[6]总结了从遗传连锁分析及GWAS两种方法确定了与原发性开角型青光眼（primary open-angle giaucose,POAG）相关的大量遗传位点，对POAG相关遗传基因与中枢神经系统（CNS）疾病的关系进行深刻思考，总结归纳得出POAG与CNS疾病在临床表现、病理学及遗传学方面有很多相似之处，其中尤其是遗传学方面。POAG相关基因位点的发现为“POAG是一种CNS疾病”的观点提供了有力支持。

此外，Bayer[7]等研究表明，德国老年性痴呆青光眼患病率是非老年痴呆的10倍；Tamura[8]等研究发现，日本老年性痴呆患者中约有23.8%患有POAG，这个比例明显高于非老年性痴呆患者的同年龄组人群；Bayer[7]等发现，诸如帕金森病的中枢神经脱髓鞘病变的患者更容易患青光眼；大量影像学、病理研究及动物实验表明，青光眼患者的中枢神经系统较常人发生了明显改变，如视神经直径缩小，视交叉变薄，外侧膝状体是神经元数目减少等[9]。由此可知，青光眼与神经系统疾病有着复杂而密切的关系。

1.2 青光眼与内分泌系统

T2DM是由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的全身疾病[10]。T2DM由于全身高血糖状态，会对全身血管、神经系统等造成巨大影响，也常会导致眼部病变。对于青光眼患者，高IOP与T2DM已列为重要危险因素[11-12]。研究表明[13]，糖尿病患者更容易产生高IOP，患有青光眼。糖尿病患者较高的血糖水平可能打破渗透压的平衡，使得更多的房水进入前房，进而升高IOP；此外，T2DM可引起眼底血管损伤，破坏视网膜及视神经的血管自主调节，造成相对缺氧，降低血管在眼压升高时的调节反应。关于T2DM与青光眼关系的机制目前并不清楚，甚至有研究提示高血糖可能会减缓青光眼视野缺损的进程，可以减少视神经元的凋亡和损伤[14]。如此大相径庭的结论可能与样本量大小、患者数据的丢失、检测方式的不同或者研究方法的差异有关。总之，不可否认的是青光眼确实与T2DM存在复杂而密切的关系，在临床诊疗过程中，我们要将青光眼与T2DM联系起来，特别重视患有T2DM的青光眼患者，做好糖尿病患者青光眼的筛查工作。

此外，甲状腺功能也与眼功能密切相关。研究表明，很多甲亢患者会并发甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy,TAO)，其 中又有很大一部分会伴有高IOP，进而诊断为青光眼[15]。TAO升高IOP的机制复杂，主要包括眼外肌水肿压迫眼球壁、巩膜上静脉压力增高、甲状腺相关眼病引起的角膜疾病引起前房角组织粘连导致眼压升高等[16]。此类继发性青光眼的治疗不同于原发像青光眼，主要通过治疗原发疾病，随着原发疾病的好转或治愈，眼外肌水肿消退，房水循环通畅，眼压会逐渐降至正常，症状也会逐渐缓解。

1.3 青光眼与心血管系统

高眼压是造成青光眼的主要危险因素，也是诊断和治疗青光眼的依据。研究表明[18]，高眼压主要是通过作用于筛板直接压迫视神经纤维，阻碍了视网膜神经节细胞轴浆流运转代谢和脑源性神经营养分子的获取，以及视网膜视神经血管调节代谢障碍，使得视网膜视神经对眼压变化更为敏感，耐受力降低。此外还有诸如遗传、自身免疫等方面的原因。

然而，在临床工作中，有些患者眼压控制很好，但视野的损伤依然在不断恶化，这说明青光眼的发展除与眼压相关外还有其他危险因素。在大量临床研究[17]中人们发现，心血管系统与青光眼的发展有一定关系。周彦慧等[19]通过对100名眼科住院患者体重量与血压、眼压相关性的研究发现，体重量指数与眼压呈正相关，体重量指数也与血压呈正相关，这也能说明血压与眼压的相关性。汪宁、彭智培等[20]通过logistic回归分析法研究了我国POAG的危险因素，表明除高眼压外，高血压也是POAG的重要危险因素，高血压患者患有POAG的危险性是非高血压患者的2.05~3.58倍。

此外，他汀类药物作为降低胆固醇的基础用药，被广泛用于临床，以减少心血管疾病的风险。有研究表明，他汀类药物在降血脂的同时，对青光眼的发生和发展也有一定的影响。Joshua D Stein、Nidhi Talwar等研究表明[21-22]他汀类药物可有效降低青光眼患病率，且服用时间越长，患青光眼的危险性越低。上述研究可能有一定的局限性，但不可否认的是青光眼与心血管系统之间存在某种复杂而密切的联系，青光眼的发生发展和心血管疾病之间具体的关系仍有待进一步研究。

1.4 青光眼与消化系统

急性闭角型青光眼(acute angle-closure glaucoma,AACG)急性大发作时，除了明显眼痛、视力急剧下降外，有时还会有恶心、呕吐等消化道症状，极易被误诊为急性胃炎等消化道疾病[23]，这是否说明眼与消化系统之间存在某种联系呢？

人体各部定植着各种微生物，肠道菌群是人体最大、最复杂的微生态，肠道菌群不仅对营养物质的消化吸收意义重大，而且与T2DM、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)、帕金森(paikinson’s disease,PD)等全身疾病密切相关。研究表明，肠道菌群变化与眼科疾病也有某些密切关系。Chen等研究表明[24]，由共生菌群而来的T细胞在IOP升高的情况下可进入视网膜，而这种T细胞浸润可导致视网膜神经节变性，但就算IOP降至正常水平，这种视网膜的神经节变性也难以恢复。这提示我们，共生菌群可能与某些难治性青光眼有关，就算IOP控制较好，视力恢复仍不明显。Gong[25]等研究证明，与非青光眼患者相比，青光眼患者某些肠道细菌明显增多，如普雷沃氏克、不明肠杆菌科、大肠杆菌，而某些细菌明显减少，如巨单胞菌属、普通拟杆菌属。此外，该项研究还发现，布劳特氏菌属越多，患者平均视力越好，反之，布劳特氏菌属越少，平均视力越低。而柔嫩梭菌属越多，平均视野缺损值越低，柔嫩梭菌属越少，平均视野缺损值越高。链条菌越多，平均神经纤维层厚度越厚。此项研究从肠道菌群方面进一步证明了青光眼与消化系统的关系。

Konstantin Astafurov等[26]认为口腔菌群过多可影响青光眼的发生发展。研究者对在青光眼模型小鼠身上模拟外周感染，这导致青光眼模型小鼠视神经轴突的退行性变化和神经元加速消失，而另一组未模拟外周感染的青光眼模型小鼠则没有这种变化。这说明包括口腔菌群过多的外周感染确实在青光眼的发生发展中起到重要作用。此外，Daniel Polla等研究表明[27]，开角型青光眼(openangle glaucoma,OAG)患者口腔多种细菌明显高于非青光眼患者，如肺炎链球菌、婴儿链球菌等肺炎链球菌及肺炎轻型链球菌和多糖脑膜炎奈瑟菌等。上述研究表明，来自消化系统的肠道菌群和口腔菌群对青光眼的发生发展起着重要作用。对于某些难治性青光眼尤其是控制眼压后视力恢复不明显者可从消化道菌群方向考虑。

2 人与自然环境的统一性

《素问●岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”中医学认为，人与自然环境具有统一性。自然环境对人体机能的影响体现在许多方面。就季节方面，中医学认为四时气候与人体相通相应，季节变化会对人体产生不同的影响，即“四时五脏阴阳相互收受通应”。随着一年四季的变化，人体阴阳气血也在进行着相应的变化，进而影响脉象，《素问●脉要精微论》形容：“春日浮，如鱼之游在坡；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密。”受季节气候的影响，不同季节也有不同的多发病，正如《素问●至真要大论》所说：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”此外，地理区域也是外界环境的一个重要因素，不同地理环境和人文气候影响着人们的生活饮食习惯，形成了不同地区人们不同的体质，因而不同地区也有不同的多发病，同一疾病在不同地区也表现出不同的特点。昼夜长期的规律更替，随着昼夜晨昏的变化，人体气血阴阳也进行着相应的调节，使人的功能也产生了类似昼夜的节律性变化，以适应环境的改变。如《素问.生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气升，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”人体的阳气是随着一天中时间的变化，昼夜的更替出现有规律的波动。昼夜还对发病和病理改变有一定的影响，《灵枢经●顺气一日分为四时》指出：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。”研究表明，青光眼的发生发展也与季节、地域、昼夜等自然环境因素密切相关。

黄佩迎等[28]对250例绿风内障（相当于西医原发性闭角型青光眼急性发作）患者进行回顾性研究，证实绿风内障的发病与季节相关。研究表明[28]，绿风内障冬春发病较多，分别为36.0%，35.2%，这可能与冬春季节气候多变，人的情绪反复，刺激人体下丘脑—情绪中枢，促进肾上腺激素的分泌，虹膜血管扩张，虹膜组织向前移动，阻塞房角，眼压急剧升高有关。此外，冬季日照时间短，瞳孔长期处于黑暗环境中，瞳孔扩大，房水循环受阻，房角阻塞，易引发急性闭角型青光眼的发作。然而，Teikari J M等[29]研究表明青光眼的发作与季节无明显相关性。这可能与调查的不同地域及关于绿风内障和AACG急性发作期的定义的差异有关。关于此类研究还需进一步收集更多不同地域、不同类型的绿风内障患者进行进一步研究。

刘雯婷等[30]对52例高IOP患者及38例POAG尚未接受降IOP治疗的患者进行24小时IOP检测，结果表明，52例高眼压患者平均昼夜IOP波动为（6.72±2.24）mmHg，38例POAG患者平均昼夜IOP波动为（8.326±2.37）mmHg。高IOP组中有54.81%的患者昼夜IOP波动为5~8mmHg，POAG组患者有53.95%的患者IOP波动＞8mmHg。这说明IOP波动与昼夜变化有一定的关系。Konstas Anastasios G等[31]认为青光眼患者昼夜IOP波动明显，昼夜不同的IOP是青光眼发病的重要危险因素，在控制青光眼患者高眼压时要在监测24小时眼压的基础上全面了解IOP情况，确定“靶眼压”，从而有效控制IOP。

3 人与社会环境的统一性

中医整体观认为，人与社会环境具有统一性。社会环境的不同造就了人身心机能上的某些差异。良好的社会环境，融洽的社会关系，可使人精神愉悦，减少疾病的产生。相反，社会动荡，人们心情抑郁，人际关系紧张，会诱发很多疾病。就青光眼而言，其发生发展尤其与情志因素密切相关。 元代倪维德在其《原机启微》中说“因为暴怒，神水随散，光遂不收，都无初渐之次”。Chuandi Zhou等研究表明[32]，中国青光眼患者焦虑与抑郁的发病率明显高于非青光眼患者。邹丹丹等[33]运用SCL-90、A型行为问卷和艾森克个性问卷对116例急性闭角型青光眼患者、56例慢性闭角型青光眼患者、120白内障患者和正常对照组 (50例) 进行测试比较，结果发现患者的精神心理因素对青光眼的发生发展有明显影响，且青光眼患者多表现为争强好胜、急躁易怒的A型性格。中医学中，肝开窍于目，患者平素精神抑郁，情志不疏，肝郁气滞，失于疏泄，气郁化火或滋腻生痰，随经上行，阻碍目窍，神水瘀滞，运行受阻，发为本病。故临床上在治疗青光眼时要嘱咐患者尽量保持身心愉悦，心情舒畅，或可起到事半功倍的效果。

4 结论

整体思维是中医学在辨证论治时的重要思维，从中医整体观念出发，青光眼不仅是眼局部的病变，与全身各系统也密切相关。神经系统方面，从与青光眼相关遗传位点的发现、青光眼发生发展过程中视神经等的病理改变，到神经系统疾病患者中青光眼的高患病率，越来越多的证据证明青光眼与神经系统有着密切的联系。内分泌系统方面，T2DM和甲状腺功能异常与眼病的关系已被证实，T2DM与高IOP一起，也被列为青光眼重要危险因素，在临床上，对于青光眼的治疗要同血糖的控制结合起来，同时增强对T2DM患者眼底和眼压的检查，早期筛查，及早防治。HBP也是青光眼的重要危险因素，且主要用于治疗心血管疾病的他汀类药物也被证实对青光眼有一定的作用。消化道种植着大量的各类细菌，肠道菌群的紊乱在一定程度上也影响着青光眼的发生和发展，对于某些难治性青光眼可从消化道考虑。此外，青光眼还和自然环境及社会环境有一定程度上的关系，在治疗青光眼时可根据不同季节、不同地域有所侧重，尤其是中医治疗选方用药时可根据不同时间和地域适当调整方药，如北方多干燥，可重用滋阴润燥的药物，南方多潮湿，可适当燥湿除干，冬季温度低，可温补阳气，夏季温度高，可予清凉之品。同时也要嘱患者尽量保持愉悦的心情，不可急躁易怒。