运用施今墨对药治疗脑梗死后遗症探析

许柄晖 ，郭锋，吕玉娥，段永峰

（1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西中医药大学附属针灸推拿医院，山西 太原 030006)

0 引言

现代医学认为脑梗死是指脑血管疾病导致脑供血不足，局部组织缺血、缺氧、坏死，并迅速出现相应的神经功能缺损的一种临床综合征。动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因，其病理变化主要以动脉内中膜增厚，形成粥样硬化斑块，斑块体积逐渐增大，血管狭窄，甚至闭塞[1]。近年来，该病死亡率逐年下降，但脑梗死后遗症发病率上升，脑梗死后遗症是指脑梗死发病一年后，仍伴有半身不遂、言语不利等临床表现，称为脑梗死后遗症，一般恢复较困难。本病属于中医学“中风病”范畴，是脏腑阴阳失调，气血逆乱，肝阳暴张，内风旋动，横窜经脉，神机失用所致得以突然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，语言不利为主要临床表现的病证，后遗症期多是由于肝肾不足，气血亏损未复，风、火、痰、瘀滞阻经脉，气血运行不畅，遗留半身不遂、口㖞不语等诸症[2]。施老十分擅长运用“对药”，所谓对药，就是药物配合使用时，产生协同增效、相互为用、互制其短的治疗效果，其配伍巧妙，疗效明显，体现了开阖相济、动静相随、升降相乘、正反相佐的用药艺术[3]。在临床辨证的基础上，灵活运用施今墨对药治疗脑梗死后遗症疗效显著，现对其进行总结。

1 蒲黄配伍白术，化痰湿散瘀结

脑梗死是指由于脑血液循环障碍，局部脑组织出现缺血性坏死灶和相应的神经系统疾病。动脉粥样硬化斑块和炎症因子在促进脑梗死发病中起着至关重要的作用，可诱导血管内皮损伤部位的活化，从而进一步加剧脑梗死患者血栓形成后的血管腔狭窄。中医学认为，中风多属正虚邪盛，多见于中老年人，因其肾阳亏耗，不能正常温煦脏腑组织，温化水饮的能力下降，导致水液代谢异常，日久成瘀,阻塞脑络，气血不能濡养经脉，肢体活动必然会出现障碍[4]。“正虚”主要体现在气虚，“邪实”主要责于痰瘀。《医林改错》曰：“中风半身不遂、偏身麻木由气虚血瘀而成。”因气虚不能推动血液运行导致血瘀，最终瘀阻脑络。《血证论》云：“须知痰水之壅，由于瘀血使然”，所以，迁延不愈或病情日久，痰、瘀可相互转化或杂而为一，阻塞脑络而发为脑梗死，日久气血不复则拖至后遗症期。

蒲黄，性平，味甘，具有止血、化瘀、通淋的作用。现代药理研究表明[5]，蒲黄能明显降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白，抑制早期动脉粥样硬化斑块的形成以及胆固醇的吸收和合成，促进胆固醇的排泄，加速血中LDL的清除，减少脂质在血管壁的沉积而发挥抗动脉粥样硬化的作用。同时，蒲黄还能够通过改善血管内皮功能而发挥抗动脉粥样硬化的作用。蒲黄一般用量为10g，根据病情变化，最多可用至30g。白术，性温，味甘、苦，入脾、胃经，功能健脾益气，燥湿利水，王好古云：“主舌本强”。现代药理研究表明[6]，白术能够有效调节血脂紊乱，尤其是HDL-C，其机制可能是减少肝脏HMG-CoA还原酶胆固醇合成。《本草通玄》记载：“《别录》以利腰脐间血者，因脾胃统摄一身之血，而腰脐乃其分野，以藉其养正之功，而瘀血不敢稽留矣”。其散腰脐间血之用，实为活血化瘀之功，顾植山教授用生白术治腰痛症，实取其义。临床上，白术用量通常为10g-30g，多为生白术。

根据脏腑用药，蒲黄、白术二药均属脾胃经，脾为气血生化之处，又为痰湿内生之源，二药相伍，活血化瘀，燥湿化痰，临床上多治疗舌僵，言语不利诸症，二药常与石菖蒲同用以疏利窍络。

2 僵蚕配伍地龙，填补精髓，祛瘀生新

施老在辨证的基础上，常用僵蚕伍地龙治疗气虚瘀滞、痰瘀互结所引起的半身不遂[7]。田佩洲[8]在运用施今墨对药组方治疗颈源性头痛时使用该组药对，取其升降相因，化痰散结，熄风止痉，舒展神经，去瘀生新，通络止痛之功。在临床实践中，僵蚕与地龙的用量均为10g，如脑梗死后遗症症状严重，可酌情加量。

僵蚕，味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经。功可息风止痉，祛风止痛，化痰散结，《本草图经》记载：“治中风，急喉痹，捣筛细末，生姜自然汁调灌之”。现代药理研究表明[9]，痰证、瘀证分值与凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）呈负相关。脑梗死后遗症患者存在凝血功能亢进，血液粘稠度增高，PT，APTT缩短。实验研究证实[10]，大剂量僵蚕注射液能有效防止血栓形成。彭延古等[11]，将僵蚕注射液静脉滴入大鼠模型后，其血栓症状明显减轻，而且可以延长APTT、PT，故僵蚕一方面可以化痰散结，另一方面可以减少血栓的产生。

地龙，咸、寒。归肝、脾、膀胱经。功用清热定惊，通络，平喘利尿，用于肢体麻木，半身不遂等。《素问·异法方宜论》[12]有言：“盐者胜血。”故咸可入血分，少则通达血脉，多则伤及血府。现代药理学表明[13-14]，地龙中的蚓激酶和纤酶具有抗凝和溶血栓的双重作用，对凝血酶引起的脑微血管内皮损伤有明显的保护作用，显著改善急性缺血性卒中的预后。Ji等[15]通过研究蚓激酶发现，其可以与纤维蛋白结合并使其降解，增强血管内皮细胞功能，抑制细胞间黏附分子-1（ICAM-1）表达，抑制血小板聚集、降低血液粘度和改善微循环可显著改善脑卒中患者的血液流变学。

施老认为，僵蚕辛咸平，气薄以升为主，功化痰散结；地龙咸寒，主行肝经、膀胱经，以降为主，功散结通络。二药相伍，升降协调，化痰散结，祛瘀生新，舒展神经之力增强，对治疗脑梗死后遗症之半身不遂卓有成效。

3 全蝎配伍蜈蚣，通络散结息风

中医学认为，痰、瘀相互转化，易杂结凝固，壅塞脑脉。痰瘀既是病理产物，又是缺血性中风根本原因[16]。病理状态下，瘀血停聚以致脉道不通，血府内津液不通以致渗透于细胞中，同理，血府外津液也不得入脉中，形成环路闭塞，津液聚而成水，水郁久发热，炼液成痰，痰瘀互阻，气机不畅，元神之府中气无力推动血液运行，使得痰瘀进一步加重。叶桂认为：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，脑梗死后遗症多属痰瘀互阻，气血不复，虫类药有熄风止痉、活血通经、搜风剔络功效，配伍治疗脑科常见病疗效明显[17]。虫类药物走窜力强，擅入经络，搜邪提络，散气血痰瘀之胶结，且配合化痰药，搜剔络中之瘀浊，使血不凝结，气畅络通[18]。因此，虫类药在治疗脑梗死后遗症中广泛应用，朱良春教授对此颇有见解。

全蝎，味辛，性平，归肝经。功用息风止痉，通络止痛，攻毒散结。《本草经疏》记载：“入足厥阴经，诸风掉眩属肝木……非辛温走散之性则不能祛风逐邪，兼引诸风药入达病所也，故大人真中风、小儿急惊风皆须用之。”阐述了全蝎性善走散治风通络之功用。现代研究表明[19-20]，脑梗死中血纤溶系统失常，是血浆t-PA和PAI-1水平的异常而引起。脑梗死早期死亡率随血浆PAI-1的升高而增高，二者成正相关[21]。实验研究[22]表明，全蝎纯化液可以提高t-PA活性，降低PAI-1活性，从而提高纤溶系统活性，显示纤溶作用，从而抑制血栓形成，溶解血栓。吴萍等[23]实验研究表明，全蝎纯化液具有保护血管内皮细胞功用。

蜈蚣，辛，温，归肝经。功用息风镇痉，通络止痛，攻毒散结。《医学衷中参西录》记载：“蜈蚣味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……外治经络中风，口眼歪斜，手足麻木。”脑梗死后遗症血管内皮多有损伤，NO合成减少，血管舒张能力下降，刺激内皮细胞分泌过多ET，使血管痉挛。并且，在内皮细胞损伤时，易发生脂质沉积，从而加速动脉粥样硬化。有实验研究表明[24]，蜈蚣不仅可以增加血管内皮细胞NO合成的能力，降低MDA和ET的产生与分泌，而且可以防治动脉粥样硬化的功效。

临床中，全蝎、蜈蚣一般用量均为3-6g，全蝎借蜈蚣走窜之力，治疗和改善半身不遂、口眼㖞斜、言语不利等脑梗死后遗症。二药伍用，擅入络脉，搜邪剔络，除络中之瘀浊，增强活血通络之效，从而改善脑梗死后遗症临床症状，提高患者生存质量。

4 水蛭配伍大黄活血化瘀通腑

水蛭，味咸、苦，平，归肝经。功用破血通经，逐瘀消癥。《神农本草经》记载：“主逐恶血淤血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”水蛭的主要成分水蛭素，目前已广泛应用于动脉硬化疾病如脑梗死后遗症、冠心病等领域，天然水蛭素是世界上发现的最强、最有效和最安全的天然凝血酶特异性抑制剂，其防治脑梗死、改善脑梗死后遗症的效果显著[25]。正如《医学衷中参西录》中记载：“水蛭但破瘀血而不伤新血”、“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力独优也”。在现代药理学研究中，对水蛭调节脂质代谢的研究很多，田晋帆等[26]将动脉粥样硬化斑块小鼠分为药物组（水蛭素）和模型组（生理盐水）。药物组（水蛭素）小鼠的斑块面积显著减小。针对水蛭的临床应用中，部分医家认为其毒性大，使用风险高，对水蛭的认识有误区，认为水蛭就是蚂蟥，其实不然，药用水蛭一般是柳叶蚂蟥，并且从动物分类上二者也非一类。梁文慧[27]运用偏瘫复原胶囊治疗缺血性中风，其制剂成分中就含有水蛭。

大黄苦寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经，功用泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。张山雷曰: “大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功。”在大黄的诸多化学成分中，具有明显降胆固醇的作用的是蒽醌类衍生物大黄素，Wang[28]通过研究同时测定体内和体外胆盐结合，发现大黄素可以降低甘油三酯、总胆固醇等。

水蛭配大黄源自《伤寒论》中抵当汤，张仲景用其治疗瘀血发狂（第124条）、瘀血发黄（第125条）、瘀血发热（第126条，抵挡丸）、瘀血善忘（第237条）。而且大黄蛰虫丸的药物组成也是以抵当汤为底方加减而成，可见张仲景用此药对治疗由瘀血所致的多种病症。裴永清教授[29]经常用其治疗语言不利、肢体麻木、肢体轻瘫、反应迟钝、头痛等病症，效果明显。临床水蛭常用量为10g，张仲景在该方中使用水蛭多达30个，故裴老认为可以根据临床实际情况酌情加量。

水蛭配大黄能有效改善脑梗死后遗症记忆力下降的症状，《伤寒论》第237条：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘……抵当汤主之。”临床患者患病日久，气血闭阻，痰瘀互结，常伴随善忘、失眠等症状。《黄帝内经》记载：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。” 故大黄可通络脉瘀血，除血府积滞，六腑以通降为顺，大黄通腑祛瘀，荡涤肠胃瘀血邪气，予以出路，水蛭乃血肉有情之品，入血分，使营卫通畅。二者相伍，破血通经取效甚捷。

5 结语

方选对药，生克制化。蒲黄配伍白术、僵蚕配伍地龙、全蝎配伍蜈蚣，一脏一腑、一气一血、一升一降、虚实合参，常丽萍[30]在补阳还五汤加减治疗脑梗死后遗症100例中对补阳还五汤方义的阐述无不体现对法思想，这正是施今墨对药的精华所在，施今墨对药有效改善了临床上治疗脑梗死后遗症药方大、药味多、疗效不显著等情况。脑梗死后遗症病程日久，治疗负担大，通过精准的药物配伍改善患者的临床症状，减轻患者的治疗负担，“专病专方”这一中医研究思路之目的就是如此。吕玉娥等[31]在研究施今墨对药方“腰痛康”对腰椎间盘突出症SD大鼠IL-1、NO水平的影响；杨牧等[32]在运用施今墨对药治疗多种疾病，正是在“专病专方”的指导下正确运用施今墨对药的结果。在上述对药中，蒲黄、僵蚕、全蝎、水蛭皆性平，孙冰等[33]在施今墨对药中发现有39.89%的对药应用了平性药，平性药可随其所伍之药、随正气所需达到治疗疾病的目的，也是施今墨用药特色之一，我们运用施今墨对药治疗脑梗死后遗症时，需要在中医辨证的基础上灵活选择，并结合现代医学的精确诊断和病理研究，为临床治疗脑梗死后遗症开启新思路。