医改背景下的医院医保管理策略研究

鲍红兵

如东县人民医院医教科，江苏如东 226400

医改的不断深入促进全民医保体系逐渐健全，参保人数越来越多，几乎覆盖城乡居民，投保金额在医疗业务收入占据比例逐渐增多，因此医院医保管理难度越来越大。医院医保管理具体工作内容是宣传最新医保政策和知识，依据国家相关政策要求，制定医保费用审批流程，并执行医保费用报销和结算制度等，这项工作主要负责部门是医院专门的医疗保险管理办公室[1]。 做好医保管理工作成为医院发展的保障和医改不断推进的动力，同时也与参保人切身利益息息相关，所以医院必须重视医保管理工作的科学性和有效性，多方面分析医保管理工作存在的问题，建立信息化高效的医保管理模式，提高工作效率。

1 加强医院医保管理工作的重要性

1.1 提高医院服务管理水平

在我国医疗体制改革背景下，医院高度重视医疗保险管理工作是提高医保管理服务水平的保障。医院完善管理服务措施，建立相对完整的医疗保险管理工作体制机制，及时更新陈旧的管理工作体制，让医院医疗保险管理呈现规范化和专业化。医疗保险管理工作体制的完善，促进具体操作流程规范化、工作人员和工作方法是做好这一项工作的关键，医保工作人员需要提高自身综合素质和专业能力，改进工作方法，改进医疗保险结算方法，让医保基金支出更加安全有效，避免医保结算乱收费和清单不清晰等现象的出现[2]。 所以提高医院服务管理水平，能有效促进医院医疗保险管理质量和效果。

1.2 保障患者切身利益

医院加强医疗保险管理能为广大就医患者提供优质且高效的服务，满足人民要求，并保障切身利益[3]。 与患者本身利益关系最大的是医保费用报销，通过优化规范医疗保险管理工作，患者能清晰了解治疗费用清单。医保政策与患者就诊治疗息息相关，及时了解能减轻患者的部分经济负担，满足异地就医费用结算要求，所以医院应该加强医保政策宣传力度，提高患者及家属认知程度，保持患者与医院之间信息对称，促进医患友好关系，有效减少医患矛盾，提高医院医保管理工作水平。

2 医院医保管理存在的问题

2.1 医保管理难度大

当前老百姓就医问题依然存在，尤其是看病难和看病贵等问题，为改善这一现状，政府加大医疗保障事业投入力度，医保几乎完全覆盖我国各个地区。 为了切实解决百姓看病难问题，医院需要根据国家出台的优惠政策严格执行，强化医疗机构的改革，推动建设服务型医院，让医保政策在医院得到规范落实[4]。虽然医院自身不断细化医保管理各项工作，但是新旧工作之间无法在短时间内过渡，相关工作人员依然受到传统管理理念影响，对于患者只关注病情，没有及时向患者普及相关医保制度，阻碍医疗保险制度有效发展[5]。当前医疗保险管理模式不能完全满足医疗政策有效实施，各项组织体系有待改善，医院当前所面临医保管理挑战较大，任务仍然艰巨，所以医院需要不断细化医保管理工作，及时核查医保各项工作落实情况，明确医保管理职责，提高医院医保管理水平。

2.2 缺乏规范的医保结算工作

医保结算涉及患者和医院的利益，当前工作过程中依然存在较多问题，该问题也是当下医保管理的重点和难点。在医保结算环节中，很多诊疗记录并不完整，患者就诊过程都有相关记录，比如看诊、护理、住院、用药等各个环节都有相应的检查项目和药品开具记录，而这些记录相对独立，相关管理工作人员不同，所以相关信息未能及时准确记录，容易出现医疗费用账单存在重复记录或者记录不完整等情况，对医保结算工作的真实性和准确性造成影响[6-7]。医保费用清单是患者治疗过程的证据，但依然存在不详细的缺陷，收费价格标准尚未明确按照项目分类，所列清单不具体，报销结算时比较含糊，容易造成检查治疗项目不合理和药物滥用等恶劣情况，需要医院采取措施规范医保结算工作，杜绝以上不良情况。另外，相关工作人员需要提高医保结算工作了解程度，当前部分医保窗口服务人员工作效率有待提高，尤其是自身专业能力和综合素质，可通过加大宣传力度增进工作人员的了解。

2.3 无法有效控制患者住院费用

现阶段，我国医院医保支付方式存在不足，以预付总额和控制定额等为主的医保支付方式缺乏灵活性，所以应该遵循弹性决算原则进行最终结算，允许分摊超额部分费用。但是一些药品和高新技术尚未在医疗范围中得到保障，造成医保政策与医疗机构之间的矛盾，引发超值风险。另外，许多患者对医疗认知不足，对医保政策中有关报销比例的规定模糊不清，只希望医院能提供最好的医疗服务和药品治疗自己，这一现象容易给医院医疗费用增加负担。如果缺乏医疗成本控制有效性，医院在各方面将面临更多问题，也会遭受严重损失。为了给予患者更优质的医疗服务，促进治疗效果，医院应该制订恰当处理方案并明确相应费用支出情况，有效避免医疗过程中过度医疗现象的出现， 保证医疗质量和安全性，提高患者满意度。

2.4 医院医保管理信息化水平不足

信息化建设有利于提高医院医保信息管理水平，但是当前部分医院信息化建设程度不足。现阶段我国现代化发展水平越来越高，医院的医疗保险管理工作需要顺应现代化发展，实现信息化水平建设，进一步改善各类医疗信息数据的统计和分析效率，升级管理模式[8-11]。 宣传是患者了解医院医保管理的重要途径，我国现代化信息技术的飞速发展，让广大人民群众获取信息的速度越来越快，医院加强信息化建设，有利于及时向广大人民之中传播医院医保管理相关内容，促进医院日常工作服务顺利进行，所以医院信息化建设更多体现在医保宣传和政策普及方面，而医保结算信息化建设，项目审批智能化和医保材料等方面信息化建设不足，为了切实提高医院医保信息化管理水平，必须建立更加全面的综合管理信息平台。

3 医改背景下的医院医保管理策略

3.1 转变理念，加强组织建设

基于新医改背景，医院应该深入了解当前发展形势，认真研究医改文件，按照要求改善内部管理基础，积极转变传统管理理念，而且每个科室和每个职工都应该转变原有思想态度，不仅要为患者提供看病服，还要提供医保制度政策咨询和服务，让患者提高自身主人翁意识，同时还要转变服务态度并规范各项行为，提高医疗保险改革实施程度，实现医疗保险制度向前发展。 医院做好医保管理工作还需要改革医疗保险管理模式，加强各项组织体系完善程度，对于各个领导科室部门中应该强化“三位一体”的管理模式，让医改政策逐渐落到实处，不断完善医改管理体系[12-14]。在医改过程中，制度是医改的基础，也是实施医保各项工作内容的依据，完善制度是促进医保改革发展的动力，所以医院应该加强制度建设，促进医保管理工作规范化，为患者提供良好服务，提高患者满意程度，进而促进医保改革管理，让医院的医保管理流程更加简便，推动高效运转，降低医保管理难度，提高医院管理和服务水平。

3.2 建立健全医保费用结算机制

医保费用结算机制对医保管理工作具有促进意义，建立健全医保费用结算机制是提高医保管理工作水平和效率的保障，医院必须建立健全医保费用结算机制，让结算操作流程和医疗保险报销费用得到规范[15-16]。 规范医保结算工作离不开诊疗记录审核制度的实施，医院医保办公室要与各科室医务人员密切沟通合作，对患者病历检查项目和药单据等的准确性和全面性审核进行严格规范，让患者治疗数据更加准确，有助于提高医保结算工作水平，减少乱收费、漏收费和重复收费等情况的出现。 医保费用清单是结算的依据，需要不断完善才能进一步保障医保费用结算机制的有效性，完善过程中应该根据患者实际情况结算，对于短期的住院患者，可实行日清单结算，治疗情况和用药信息可以按天数为单位分散管理，确保医保结算工作有效进行。同时，为了保障广大患者了解药物价格，必须对药物价格目录公开透明，严格遵从国家相关政策要求调整药物价格。为了提高患者对医院药品价格的了解，可借助现代化信息技术，在病房和急诊大厅等设立电子触摸屏，并在相关系统展示药品价格和常规服务项目，为患者查阅提供方便。最后，医院还要建立医保结算审核与监督制度，并在医保办公室下设立费用报销审核监督部门，负责审查和验证诊疗记录和医保费用清单，及时弥补医保结算缺陷，提高费用结算机制实施效果。

3.3 “以患者为本”优化医疗医保服务管理

基于医改背景下，医院应该深入了解当前医保模式存在的不足，并探索创新新模式，不断优化医院的医保管理制度，尊重患者中心地位，建立以患者为本的管理模式让患者各个环节治疗过程得到科学有效落实，保障医院医保服务水平。为了确保医疗医保服务管理有效实施，简化收费过程，医院可以对每一名患者在治疗过程中设置专门收费窗口，让患者消费权益得到有效保障，同时，可以将医改相关政策宣传本放置于缴费窗口附近，患者可以随时查阅，掌握相关政策动态，及时享受到医保的待遇服务[17]。 为了让患者明确每一笔医疗费用支出，应该每天更新医疗清单内容，不仅方便出院时进行结算，也能让患者了解每一笔费用支出情况。 另外，还要在结算的地方粘贴每年报销比例调整，让患者了解相关待遇，并及时享受相关利益。 对于特殊疾病患者，治疗难度稍大，费用相对较高，对此可以成立专门小组进行针对性治疗，并制定相关工作流程，不仅能提高治疗效果，还能优化特殊疾病患者报销流程，促进患者与相关工作人员的良好沟通交流，保障患者及时享受到医保服务。

3.4 医院建设信息化医保管理

建立信息化医疗服务是顺应现代化发展，也符合国际发展趋势，有助于提高医院服务水平和核心竞争力，要确保医保管理工作效率和质量必须加强，医保工作信息化建设，构建综合性医保管理信息服务平台[18]。 首先要发挥互联网优势，利用互联网进行医保宣传工作，在官方网站设立医保咨询栏目，为广大人民群众提供咨询通道，对于常见问题可以设置自动回复，这项工作需要安排相关工作人员负责，为更多人提供服务。其次是持续完善医保费用结算系统，建立医疗记录和费用清单明细数据库，并让相关科室医务人员完成任务后直接上传患者信息，同时，患者也可以直接在线进行医保报销申报，让医保结算流程更加简单，提高服务质量。 最后是医保办公室建立信息化平台端完善医保审批流程，比如建立相关电子资料库，医生看病问诊时，可以将病历诊断证明或者转诊单等必要材料转化为电子形式存放到资料库，报销时可将其作为报销材料，进入审批环节可以免去患者现场签字确认的麻烦，保障审批效率。 随着人民生活水平不断提高，对健康医疗服务需求越来越多，医院服务经常出现人口流量大且工作复杂等情况，信息化技术是提高服务质量的强大动力，不仅有利于资源的合理配置，还能保障资料安全，为相关工作人员获取资料提供方便，简化医保办理流程，提高医保报销效率，所以促进医院医保管理工作信息化建设对于工作效率的服务质量提高具有重要意义。

4 小结

新医改背景下，全民医保制度不断深入推广实施，这是政策性较强的民生工程，与参保人员切身利益息息相关，医保管理工作是沟通政策与受益者的桥梁，且工作重要性越来越明显，医药卫生体制改革对医院的医保管理模式具有促进作用，事情逐渐呈现高质量和精细化趋势发展。当前，医院医保管理部门加大医保管理关注力度，并根据发展现状做出针对性调整，取得一定效果，但是有效保持优化发展状态，还需要医院不断探索医保管理发展方向，结合现代化发展趋势和人民需求，不断改善管理理念和工作方法，进一步提高医院医保工作效率和质量。