血浆晶体渗透压与急性ST段抬高型心肌梗死患者短期预后的关系

马瑞聪，茆诗源，刘涛，杲建波，王志荣

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死的一种严重类型，是患者致死致残的主要原因，主要表现为冠状动脉（冠脉）血液供应急剧减少或中断，使其相应区域的心肌细胞持续缺血、缺氧，从而引发的心肌坏死。虽然介入治疗已经大大改善预后和降低死亡率[1]，但重症监护室中的心肌梗死患者常合并各种严重疾病，如心衰，肺炎和呼吸衰竭等[2]。因此，在临床中，早期发现导致STEMI患者死亡的危险因素对改善患者预后具有重要指导意义。

血浆晶体渗透压维持着细胞内外水分布，其大小主要取决于钠、钾、葡萄糖和尿素的数值。其水平的大幅度波动往往提示机体体液失衡，近年来研究表明，其与心力衰竭、冠心病等多种疾病预后密切相关[3-6]。目前研究血浆晶体渗透压与STEMI的关系较少。因此，本研究探讨血浆晶体渗透压与STEMI患者院内死亡率之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2017年3月至2021年3月于徐州医科大学附属医院CCU住院的急性STEMI患者582例，其中男性366例，女性216例，年龄18-85（68.5±13.3）岁。纳入标准：临床症状、心电图、心肌酶符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]。排除标准：临床资料严重缺失，有恶性肿瘤病史，自身免疫性疾病史，血液系统疾病，孕妇及哺乳期妇女等。根据是否发生院内死亡事件分为死亡组（105例）和存活组（477例）。

1.2 方法回顾性分析患者人口统计学、实验室检查及并发疾病等。主要终点事件为院内全因死亡。主要研究变量为血浆晶体渗透压。其计算公式为：2×（Na++ K+）+尿素氮/2.8+血糖/18[8]，钠离子、钾离子、尿素氮、血糖水平均为入院后空腹12 h测定。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 25.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用行Lowess曲线及条形图表示血浆晶体渗透压与STEMI患者院内死亡率之间的关系。单因素分析后筛选出差异有统计学意义的数据进行多因素Logistic回归分析。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估血浆晶体渗透压的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组的临床基线资料比较根据院内死亡情况，将符合纳入标准的582例患者分为院内存活组和院内死亡组：存活组477例和死亡组105例。死亡组与存活组在年龄、血浆晶体渗透压、合并高血压、肺炎、呼吸衰竭比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他资料比较差异无统计学意义，表1。

表1 死亡组与存活组的临床基线资料比较

2.2 血浆晶体渗透压与CCU中STEMI患者院内死亡率的关系Lowess曲线和条形图表明血浆晶体渗透压与STEMI患者的院内死亡率近似U型关系（图1），曲线最低点出现在285～295 mOsmol/kg之间。

图1 血浆晶体渗透压与CCU中STEMI患者的院内死亡率的关系

2.3 影响STEMI患者院内全因死亡的多因素Logistic回归分析在单因素Logistic回归中，血浆晶体渗透压为STEMI患者院内死亡的预测因子（OR=1.08，95%CI：1.05～1.11，P＜0.001），在调整年龄、高血压、肺炎、呼吸衰竭等因素后，血浆晶体渗透压仍是CCU中STEMI患者院内死亡的独立危险因素（OR=1.06，95%CI：1.04～1.09，P＜0.001），血浆晶体渗透压每增加1 mOsmol/kg时，死亡风险增加1.06倍，此外年龄、合并呼吸衰竭也是院内死亡的独立危险因素（表2）。

表2 血浆晶体渗透压预测CCU中STEMI患者院内死亡率的Logistic回归分析

2.4 血浆晶体渗透压预测STEMI患者院内全因死亡的ROC曲线分析使用变量血浆晶体渗透压生成的ROC曲线可以预测重症监护室中STEMI患者院内死亡率，如图2所示，AUC为0.70（95%CI：0.64～0.75，P＜0.01）。

图2 血浆晶体渗透压预测CCU中STEMI患者院内死亡的ROC曲线

3 讨论

本研究主要发现：血浆晶体渗透压与STEMI患者的院内全因死亡率呈现近U型关系；血浆晶体渗透压是STEMI患者死亡率的独立预测因素。

急性心肌梗死患者病情危重，应激状态可能会激活神经内分泌系统和血流的重新分布。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起血管加压素、心钠素、脑钠肽、儿茶酚胺等激素水平的提高和肾脏功能障碍。另外由于冠脉血流的急剧中断，导致机体产生大量乳酸，可破坏机体内各种帮助运输钠钾离子的酶，激素水平的改变及钠钾离子变化最终导致血浆晶体渗透压发生改变及机体预后不良[9-11]。李健球等[12]研究指出，STEMI患者中低血浆晶体渗透压组，正常血浆晶体渗透压组以及高血浆晶体渗透压组在院内死亡率之间存在差异，且血浆晶体渗透压异常可能是心肌梗死患者院内死亡的独立危险因素，但其并未描述血浆晶体渗透压与STEMI患者的具体关系。本研究发现死亡组与存活组相比，患者年龄偏大，血浆晶体渗透压偏高，合并高血压、呼吸衰竭、肺炎等疾病较多。通过多因素分析发现血浆晶体渗透压是重症监护室STEMI患者院内全因死亡的独立危险因素。并且Lowess曲线及条形图显示血浆晶体渗透压与STEMI患者院内死亡率近似U型关系，最低点位于285～295 mOsmol/kg之间。ROC曲线下面积为0.70（95%CI：0.64～0.75，P＜0.01）。另外，重症监护室中的STEMI患者常伴随各种基础疾病，如糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭等。这些疾病往往导致患者电解质、尿素氮及血糖水平的异常，会增加死亡风险，而且各种合并症本身就会增加STEMI的死亡率，与本研究结果一致，多因素分析发现合并呼吸衰竭也是院内死亡的独立危险因素。

血浆晶体渗透压对细胞内外的水平衡意义重大[13]，主要与血钠、血钾、血糖、尿素氮密切相关[14]。心肌梗死或心力衰竭等危重患者心功能常受损严重，患者易出现水钠潴留及合并水电解质紊乱，导致细胞的脱水死亡或水肿。血浆晶体渗透压的波动在此类患者中较常见，最终导致不良预后[15-18]。以往研究多关注血液中某单一电解质、尿素氮水平等的变化反映血浆渗透压[19,20]，其与急性心肌梗死患者院内死亡密切相关。与我们得出的结论类似。通过综合血钠、血钾、血糖、尿素氮公式计算的血浆渗透压可反映出心肌梗死患者的不良预后。晶体渗透压方程为2×（Na++ K+）+尿素氮/2.8+血糖/18，而血钠、血钾、葡萄糖、尿素通常在入院时作为常规血液检查的一部分，因此计算血浆晶体渗透压可更早识别急性STEMI的高危患者，早期对血浆晶体渗透压异常的患者进行干预，从而可更大程度地降低急性心肌梗死患者的院内死亡率。

在心血管重症病房的STEMI患者中，血浆晶体渗透压是院内全因死亡率的独立危险因素，且与STEMI患者院内全因死亡率呈U型关系。但本研究为小样本、单中心、回顾性研究；只评估了血浆晶体渗透压与重症监护室急性心肌梗死患者短期死亡的关系，并没有进行长期随访；需要进行大型前瞻性研究，以确认血浆晶体渗透压与STEMI患者不良临床结局之间的关系，可能会提供更好的预后信息。