归茯活络汤结合西医治疗糖尿病足的疗效观察

卢乐 蔡恩照

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的严重并发症,是指糖尿病患者合并下肢感染,主要表现为足部溃疡、疼痛、坏疽等,甚至有截肢的危险,给糖尿病患者带来极大的危害,已成为临床上非外伤性截趾或截肢的首要原因［1］。我国50 岁以上的糖尿病患者中糖尿病足的发病率高达8.1%［2］,糖尿病足会增加糖尿病患者的死亡风险［3］,在中国,糖尿病患者截肢后5 年内病死率接近40%［4］。传统的西医治疗虽有一定的疗效,但不良反应较多,且糖尿病足患者往往合并肝肾功能不全、心功能不全、下肢动脉闭塞、脑梗死、电解质紊乱等多种疾病,西药难以足量使用,因此,疗效并不理想。归茯活络汤可通经活络、清热消痈、消肿生肌,可用于糖尿病足患者的治疗［5］。本研究选取2021 年6～12 月浙江省丽水市中心医院收治的60 例糖尿病足患者作为研究对象,其中30 例给予归茯活络汤结合西医治疗,取得了较好的疗效。目前有关中西医结合治疗糖尿病足的研究较少,因此本研究对此进行了临床观察,并探讨了其疗效以及安全性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6～12 月浙江省丽水市中心医院收治的60 例糖尿病足患者,随机分为治疗组和对照组,每组30 例。其中治疗组男19 例,女11 例；平均年龄(65.03±8.42)岁；平均病程(9.30±4.50)年。对照组男17 例,女13 例；平均年龄(67.57±7.15)岁；平均病程(9.83±4.71)年。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 诊断标准 ①糖尿病诊断标准根据《中国2 型糖尿病防治指南》(2020 年版)的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L,或2 h PG≥11.1 mmol/L,或随机血糖≥11.1 mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%［5］。②糖尿病足采用1999 年世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病足诊断标准。

1.3 纳入标准 ①均符合上述诊断标准者；②纳入年龄18～80 岁者；③经医院伦理委员会审核者；④签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①1 个月内有糖尿病酮症酸中毒史或糖尿病高渗状态史者；②严重的心、肝、肾功能不全者；③有恶性肿瘤者；④脑血管疾病、自身免疫性疾病或血液系统疾病者；⑤受试药物过敏者。

1.5 方法 对照组患者采用西医常规治疗,均予以饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素控制血糖,营养神经、扩血管及改善微循环治疗,合并感染者予以清创、换药,并予以抗生素抗感染治疗；监测血糖,使患者的空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L,2 h PG 控制于4.4～10.0 mmol/L。治疗疗程均为4 周。治疗组在西医常规基础上以归茯活络汤治疗,组方：当归20 g,川芎10 g,茯苓20 g,丹参15 g,制乳香8 g,制没药8 g,生薏仁24 g,姜半夏10 g,枳壳10 g,苍术10 g,陈皮12 g,生甘草4 g,1 剂/d,取汁400 ml 早晚分2 次口服治疗,疗程为4 周。

1.6 观察指标 比较两组患者临床疗效以及治疗前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平。

1.7 疗效判定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［6］中有关中医证候计量方法进行评定。痊愈：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥90%；显效：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥70%；有效：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥30%；无效：治疗后中医证候积分未减少,或较治疗前减少＜30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组患者治疗总有效率90.0%高于对照组的66.7%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(n,%)

2.2 两组患者治疗前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比较 治疗前,两组患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平均较治疗前降低,且治疗组患者WBC(6.36±1.18)×109/L、NE(62.31±7.14)%、CRP(6.40±3.96)mg/L 均低于对照组的(7.17±1.45)×109/L、(67.02±4.37)%、(9.08±3.79)mg/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者FPG、2 h PG 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05 ；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

糖尿病足为糖尿病的严重并发症之一,是指糖尿病患者因糖尿病性神经病变,下肢血管病变引起下肢动脉闭塞缺血以及细菌感染所导致的足部溃疡及足坏疽等病变［7］。坏疽可累及皮肤、肌肉、骨骼及关节,该病病程长,截肢率高,治疗费用高,难以治愈,对患者的生活影响极大。经调查发现,我国＞50 岁的糖尿病患者1 年内新发足溃疡的发生率为8.1%,治愈后的糖尿病足患者1 年内新发足溃疡的发生率为31.6%［8］。在所有的非创伤性低位截肢手术中糖尿病足患者占40%～60%［9］,约85%的糖尿病截肢起因于糖尿病足［10］。由于糖尿病足患者往往合并有糖尿病性神经病变的存在,很多患者可能存在感觉下降或缺失,对糖尿病足难以早期发现,错过了治疗的良好时机,对糖尿病足的诊治又增加了难度。因此,糖尿病患者应每年进行全面的足部检查,穿着合适的鞋袜,评估神经病变的症状以及下肢血管疾病,以明确是否存在糖尿病足的危险因素,并及时去除和纠正容易引起糖尿病足的高危因素。糖尿病患者及医务人员应加强预防糖尿病足的意识,加强糖尿病足的筛查,能够有效降低相关的医疗费用,并且提高患者的生活质量［11］。

糖尿病足患者应进行良好的血糖控制,以促进足溃疡和感染的恢复,降低患者的截肢风险［12］。传统的西医治疗包括降血糖、扩血管、改善微循环、抗感染、清创换药,控制相关并发症等。糖尿病足在中医学中属于“消渴病”、“痹症”、“脱疽”等范畴,其临床早期表现为皮温降低、疼痛等下肢血供不足症状,足部感觉异常、感觉麻木、感觉迟钝、足畸形及足部缺血导致的疼痛和行走困难等,晚期表现出肌肉及骨组织感染、溃疡、坏疽,如骨髓炎、干湿性坏疽等,患者舌体胖大或有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。中医学认为其发病机制为气阴两虚,血行不畅,瘀阻脉道,久蕴化热,热盛肉腐［13］。脉络瘀阻是本病的主要病机,活血化瘀是治疗糖尿病足的根本所在［14］,故治宜化瘀活血、健脾益气、通络止痛为法。

糖尿病足患者感染较复杂,多为混合感染［15］、多重耐药菌感染,糖尿病足感染多因血糖控制不佳、皮肤溃疡、微循环障碍,抗菌药物到达感染部位的效果欠佳［16］。糖尿病患者机体免疫力低下,周围神经、血管缺血性病变以及足部皮肤容易受损,损伤皮肤表面,极易感染且创面久不愈合。近年来,中医对糖尿病足的研究越来越深入,有学者认为糖尿病足以阴虚燥热为本,机体高糖环境应激下内生出糖毒、瘀毒、浊毒、热毒四毒,糖尿病足以湿热毒邪偏盛为要,浊毒下注是导致患者足部感染坏死的主要致邪物［17］。又有学者［18］以中医基础理论为纲,将糖尿病足辨证分为湿热下注证、血瘀证、阴寒证、脾肾阳虚证、热毒炽盛证5 型,根据证型特点辨证治疗。中药内服、中药外洗、贴敷法、中药熏洗法、针灸、中药湿敷等中医疗法近年来不断应用于糖尿病足［19］,是对西医治疗糖尿病足强有力的补充,中西医联合治疗糖尿病足能提高临床疗效。

本研究以归茯活络汤结合西医治疗,治疗后治疗组炎症指标明显低于对照组,治疗组的临床疗效明显优于对照组,治疗效果更佳。归茯活络汤中,当归味甘而重,其气轻辛,功专补血,又善行血,补中有动,行中有补,既可通经,又能活络,为血中之要药,为君药,还能显著促进机体造血功能,升高红细胞、白细胞和血红蛋白含量。川芎辛温香燥,走而不守,既能行散,上行可达巅顶；又入血分,下行可达血海。《日华子本草》言：治一切风,一切气,一切劳损,一切血,补五劳,壮筋骨,调众脉,破症结宿血,养新血,长肉。丹参具活血祛瘀,通经止痛,清心除烦,凉血消痈之功效,与川芎共为臣药,三药联合以活血化瘀为主,养血补血为辅。现代药理研究表明,当归、川芎、丹参具有抑制血小板聚集,改善血液循环,抗血栓形成作用；茯苓气味淡而渗,具利水渗湿,健脾宁心之效；生薏仁具有利水消肿、健脾祛湿、清热排脓、抗炎镇痛之功；枳壳的功效是理气止痛、行气散结等；苍术燥湿健脾,善治水肿、脚气痿蹙、风湿痹痛；半夏治疗阴疽肿痛等病症,有散结消肿的功效；乳没合用,行活血止疼、行瘀散血、消肿生肌之功；诸药联用可利水消肿、舒筋除痹、清热排脓等,使利水不伤正,益气助敛疮,活血又止痛,为佐药；甘草益气补中、缓急止痛、清热解毒、调和诸药为使。诸药合用,既可活血化瘀、益气通经,又可以去腐生肌、消肿止痛,实乃为治疗糖尿病足的良方。

综上所述,归茯活络汤结合西医治疗糖尿病足具有较好疗效,可改善临床症状,疗效优于单用西药治疗,值得在临床工作中推广使用,使广大的糖尿病足患者受益。中医疗法对本病已取得公认疗效,但缺少统一的辨证分型标准及临床疗效评价标准,是中医中药走向规范化、标准化道路迫切需要解决的问题。经验方不断涌现,但进一步的研发不足,没有形成新的制剂而使之能推广应用。本研究中样本来自单中心、样本量偏小、随访时间偏短,进一步的研究需纳入多中心的糖尿病足患者,加大样本量,延长研究时间,以进一步证实中西医结合治疗糖尿病足的疗效。