石氏伤科三色膏对原发性膝骨关节炎患者的影响

苏昭元 吴霖贤 徐志斌 黄罡

原发性膝骨关节炎（KOA）是一种因饮食习惯、运动方式不科学、外伤及过度劳动等多种因素引起的关节退行性病变，以关节疼痛、肿胀及功能障碍等为主要表现[1]。目前缓解疼痛是临床治疗该疾病的主要方式，双氯芬酸钠是临床常用的非甾体类消炎镇痛药，其通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素（PG）的合成而发挥抗炎作用，诸多研究对该药物治疗KOA的效果予以肯定[2]。但是使用该药物虽可在一定程度上缓解疼痛，但长期服用可致疗效低下，疼痛易反复发作。中医治疗骨关节疾病历史悠久，近年来学者根据症状、体征将原发性KOA归于“骨痹”范畴，认为该疾病多由肝肾不足引起，另外随着年龄的增加，肝肾亏损逐渐明显，出现血不养筋，筋者维持骨节至舒张，导致筋骨均失所养，故机体遭受风寒湿邪后即刻发病。因此中医治疗该疾病以补肝益肾、强筋壮骨为治疗原则[3]。石氏伤科三色膏是上海石氏伤科的名方，由紫荆皮、当归、赤芍、丹参、怀牛膝、姜黄等方剂组成，具有强肝益肾、强筋壮骨之功效，故福建中医药大学附属泉州市中医院将该方在原发性KOA患者中的效果进行探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月-2022年1月福建中医药大学附属泉州市中医院收治的87例原发性KOA患者，纳入标准：（1）中医符合文献[4]中膝痹的诊断标准，以关节屈伸不利，腰膝酸软为主症；舌质淡红，脉沉细数为次症。西医符合文献[5]中原发性KOA的诊断标准，以关节隐痛，受累后加重，伴关节僵硬，为主要症状。（2）年龄50～80岁。排除标准：（1）对石氏伤科三色膏相关方剂或成分过敏；（2）合并风湿性关节炎等关节疾病；（3）伴有器质性病变。将所有患者按照随机数字表法分为A组（n=44）和B组（n=43）。两组性别、病程、年龄、大腿平均周径、小腿平均周径比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究已由福建中医药大学附属泉州市中医院伦理委员会审核批准，患者本人及家属签署书面同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

B组予以双氯芬酸钠片（山西晋新双鹤药业，国药准字H21021130，规格：25 mg/片）治疗，口服，1片/次，1次/d。

A组在B组基础上予以石氏伤科三色膏治疗，方剂由紫荆皮（炒黑）240 g，黄金子（去衣炒黑）240 g，当归60 g，赤芍60 g，牛膝60 g，片姜黄60 g，五加皮60 g，木瓜60 g，羌活60 g，独活60 g，白芷60 g，威灵仙60 g，防风60 g，防己60 g，天花粉60 g，川芎30 g，秦花30 g，连翘24 g，甘草18 g，番木鳖60 g组成，由药剂科统一加工，以上述方药共研细末，和匀，用饴糖调和如厚糊状，置缸内备用。使用时将调成的三色敷药，摊于性韧持质柔的纸张或纱布垫上，厚0.3～0.4 cm，覆盖上桑皮纸一层，敷于患膝，膝关节内、外侧间隙处，隔日换药1次，每次外敷药维持24 h。

两组均持续治疗4周，并于治疗结束后随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：治疗后随访6个月，比较两组的临床疗效。持续行走时间可达1 h且行走过程中无疼痛感，屈膝可达40°，伸膝可达175°为显效；持续行走30 min后关节伴有较为显著的疼痛感，屈膝可达50°，伸膝可达170°为有效；短暂行走后关节即可伴有显著的疼痛感，屈膝可达60°，伸膝可达150°为无效[6]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）炎症因子水平：于治疗前及治疗4周后，采用无菌方式抽取2 ml膝关节液，运用ELISA法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及基质金属蛋白酶-3（MMP-3）。（3）膝关节功能恢复情况：于治疗前及治疗4周后，采用美国特种外科医院（HSS）评估，该量表包括活动范围（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、疼痛（30分）、功能（22分）、关节稳定性（10分）6个维度，分数与膝关节功能恢复情况成正比[7]。（4）软骨代谢因子水平：于治疗前及治疗4周后，抽取2 ml膝关节液，运用双抗体夹心法检测蛋白聚糖（PG）及软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，性别、总有效率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

治疗后，A组总有效率为93.18%，高于B组的76.74%（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗效果对比[例（%）]

2.2 两组炎症因子水平对比

治疗前，两组TNF-α、MMP-3、hs-CRP及IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组上述指标水平均降低，且A组低于B组（P<0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平对比（±s）

表3 两组炎症因子水平对比（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 TNF-α（pg/ml）hs-CRP（μg/ml）MMP-3（ng/ml）IL-1β（pg/ml）治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后A 组（n=44） 8.96±2.64 4.78±1.24* 12.47±2.36 7.12±1.35* 63.34±13.89 52.34±7.37* 53.24±6.98 25.64±4.24*B 组（n=43） 8.37±3.01 5.44±1.11* 12.82±2.43 8.01±1.45* 63.74±14.61 55.34±4.64* 54.37±7.01 29.36±6.83*t值 0.971 -2.617 -0.681 -2.961 -0.131 2.266 -0.753 -3.044 P值 0.334 0.011 0.498 0.004 0.896 0.027 0.453 0.003

2.3 两组膝关节功能对比

治疗前，两组膝关节功能各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组膝关节功能各维度评分均上升，且A组均高于B组（P<0.05），见表4。

表4 两组膝关节功能评分对比[分，（±s）]

表4 两组膝关节功能评分对比[分，（±s）]

组别 活动范围 肌力 屈曲畸形治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后A 组（n=44） 5.21±0.89 6.51±0.23* 2.70±0.23 3.86±0.72* 2.61±0.16 4.01±0.63*B 组（n=43） 5.16±0.87 6.17±0.64* 2.64±0.21 3.43±0.61* 2.63±0.13 3.56±0.52*t值 -0.265 -3.312 -1.270 -3.002 0.639 -3.629 P值 0.792 0.002 0.208 0.004 0.525 <0.001

表4（续）

2.4 两组软骨代谢因子水平对比

治疗前，两组PG和COMP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组PG和COMP水平均下降，且A组低于B组（P<0.05），见表5。

表5 两组软骨代谢因子水平对比[mg/L，（±s）]

表5 两组软骨代谢因子水平对比[mg/L，（±s）]

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 PG COMP治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后A组（n=44） 6.34±1.27 3.31±0.24* 7.24±2.01 3.45±1.01*B组（n=43） 6.45±1.32 4.15±0.55* 7.65±2.23 4.27±1.34*t值 -0.396 -9.196 -0.900 -3.218 P值 0.693 <0.001 0.371 0.002

2.5 两组不良反应发生率对比

治疗期间，观察组发生皮肤泛红3例，皮疹、头晕、血压升高各1例，发生率为6/44（13.64%）；对照组发生头晕和皮疹各2例，发生率为4/43（9.30%），观察组不良反应发生率略高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.401，P=0.526）。

3 讨论

原发性KOA是临床常见膝关节疾病，以疼痛、肿胀及膝关节活动受限为主要症状。当前该疾病病因未完全阐明，因此对症治疗是其首选治疗方案。非甾体消炎药是临床常用药物[8]。既往的研究结果表明KOA的发生同软骨代谢关系密切，而单独予以镇痛抗炎药药效多停留在缓解症状，难以改善软骨代谢的相关情况，因此治疗后病情不仅易反复发作且膝关节功能恢复缓慢[9]。祖国医学对于骨关节疾病的治疗历史极为悠久，且效果明显。近代医家将KOA归为骨痹范畴，认为肝肾脾虚导致筋骨失养是该疾病的病因，而外邪入侵是主要病机，因此补肝益肾、濡养筋骨及祛除外外邪是治疗该疾病的主要方式。石氏外敷药三色膏是中医外治方剂中的名方，在临床享有盛誉，将其用于该类患者中可能会弥补单一抗炎药的不足。

本研究中，A组总有效率为93.18%，高于B组的76.74%；治疗4周后膝关节功能各维度评分高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明将石氏伤科三色膏用于原发性KOA患者中疗效确切，患者膝关节功能恢复的更好。可能的原因是首先双氯芬酸钠通过降低COX的活性，减少PG的合成，发挥抗炎镇痛作用，进而减轻疼痛等症状，减轻膝关节受限程度，进而促进膝关节功能的恢复[10]。石氏伤科三色膏中黄荆子可祛风解表，理气止痛；紫荆皮具有活血、通淋、解毒之功效；当归具有补血活血之功效；木瓜具有祛风湿、舒筋通络及解痉止痛之功效；羌活具有散表寒、祛风湿、利关节、止痛之功效；赤芍可清热凉血，活血祛瘀；白芷可解表散寒，祛风止痛；川芎、威灵仙、秦艽、片姜黄、独活可活血行气，祛风除湿，通痹止痛；怀牛膝可补肝益肾、强壮筋骨、通经络；制马钱子具有活血通络、消炎抗菌之功效；常用于活血行气，祛风止痛；木防己、防风、天花粉、连翘具有祛风解表、清热解毒、散结消、通经止痉之功效；甘草即可补脾益气，缓急止痛，还可调和诸药[11]。组方共用共奏补肝益肾、行气活血、通痹止痛之功效，进一步改善临床症状，加快膝关节功能的恢复。另外本研究中观察组不良反应发生率（13.64%）略高于对照组（9.30%），但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明联合使用石氏伤科三色膏不增加不良反应发生率，具有较好的安全性。

有研究结果显示在KOA病程中COMP mRNA的上调及蛋白的重新分布是关节发生退行性病变的早期阶段，由此可进COMP是KOA发生的重要血清生物学标志物[12]。另外软骨细胞的凋亡可导致原发性KOA呈进行性发展，且病情在发展期间关节液的炎症因子水平显著上升。hs-CRP是一种极其敏感的炎症标志物；TNF-α是一种具有多种调节功能的炎症因子，该炎症因子不仅可刺激骨细胞发生增殖和分化还可拮抗多种炎症拟因子，进而增强机体炎症反应，加剧疼痛；IL-1β为趋化因子家族的细胞因子，通过增强NK细胞活性、吸引中性粒细而参加炎症反应；MMP-3是MMPs家族中的一类，可降解软骨链接蛋白等多种胶原酶和基质蛋白底物[13-14]。本研究中A组TNF-α、MMP-3、hs-CRP、IL-1β水平及PG和COMP水平均低于B组（P<0.05），说明将石氏伤科三色膏用于OA患者中可通过调节软骨代谢，从而更好地减轻炎症反应。可能的原因是石氏伤科三色膏中木瓜的主要成分木瓜苷通过抑制钙离子载体诱导的细胞外调节蛋白激酶、p38丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）及c-Jun氨基端激酶（JNK），调节炎症因子水平[15]。同时本方剂中怀牛膝等补肝益气类药物可诱导骨髓间干细胞增殖分化，增强骨细胞数量，进而加速软骨代谢，减少PG、COMP等的生成[16]。

综上所述，将石氏伤科三色膏用于原发性KOA患者中，可降低炎症因子水平，调节骨代谢，促进膝关节功能恢复，进而提高临床疗效。但是由于本研究为单中心小样本量研究，故可导致研究结果出现偏倚性。由于影响研究结果的不可控因素众多而本研究未进行探讨，也提示笔者在日后的研究中通过建立相关模型，探讨影响治疗效果的相关因素，进而为临床提供更具有价值的研究结果。