基于玄府理论探讨补阳还五汤对经皮冠状动脉介入术后心绞痛的临床疗效研究*

河北中医学院第一附属医院心血管科

聂媛媛 何嘉琪 董燕平 苗华为(石家庄 050011)

提要 目的：基于“玄府理论”，探讨补阳还五汤对经皮冠状动脉介入(PCI)术后心绞痛的临床疗效影响。方法：选取河北省中医院心血管科收治的66例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)PCI术后心绞痛患者进行随访，采用随机数字表法分为2组，对照组的33例患者接受常规西药干预(阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔)等。研究组33例除上述常规西药干预外联合补阳还五汤干预。4周后在电子随访系统记录2组患者干预前后心绞痛发作情况及硝酸甘油减停率、中医证候评分、血脂、西雅图心绞痛量表(SAQ)评分以及不良事件。结果：2组患者干预4周后，研究组和对照组心绞痛发作情况、中医证候积分均较干预前有所降低(P均<0.05)，硝酸甘油减停率升高，且研究组更显著(P<0.05)。干预后2组的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均较干预前明显降低(P<0.05)；研究组干预后高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平升高，但差异无显著性(P>0.05)，对照组HDL-C水平较治疗前降低(P<0.05)。干预后2组SAQ 5个维度评分中躯体活动受限程度(PL)评分差异无显著性(P>0.05)；其余4个维度评分均有改善趋势(P<0.05)。2组不良事件对比，差异无显著性(P>0.05)。结论：基于“玄府理论”，采用补阳还五汤联合西药短期干预冠心病PCI术后心绞痛效果显著，为中西医结合治疗冠心病PCI术后心绞痛提供了新思路。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)，是指冠状动脉粥样硬化导致管腔变窄，造成心肌缺血缺氧或坏死的一种慢性疾病。全球心血管疾病患病人数逐年上升，到2019年全球心血管病患病人数已超过5亿[1]。在我国人群中，同时期患病人数已达3.3亿，其中CHD患病人数现已达到1 139万，农村地区的死亡率已经超过城市水平[2]。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)术是冠心病的最有效治疗方法，但PCI术无法改变全身动脉粥样硬化情况，有术后再狭窄和支架内血栓形成等弱点[3]，导致术后约有10%的患者即使行PCI术后仍有心绞痛的发生[4]，这给患者的身心健康和经济都带来很大的负担。由此，如何改善PCI术后心绞痛症状，降低心血管事件的发生是目前亟待解决的重要课题。CHD相当于中医学中的“心痹”，临床主张对心痹采用“通玄”的治法[5]。玄府一词首见于《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”。此处玄府仅指汗孔，后刘完素将其概念扩展延伸为一种微细的孔窍及其通道，遍布人体各处，是气机出入升降的门户。补阳还五汤以补气为主，辅以活血通络，通过“补虚通玄”，使气血津液得以固摄，防治玄府空虚，因虚致闭再发胸痛。故基于此理论，本研究旨在探讨补阳还五汤对冠心病PCI术后心绞痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年3月在河北省中医院心血管科收治的冠心病PCI术后心绞痛的患者进行随访，按照自愿入组原则且符合纳入标准的患者66例，男35例，女31例，年龄30岁至79岁，并以随机数字表法随机分为对照组和研究组2组，每组33例。2组基线特征等情况，差异无显著性(P均>0.05)，2组资料具有可比性。详见表1。

表1 2组一般资料情况对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准参照2019年中华心血管病杂志制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]；非ST段抬高型心肌梗死诊断与不稳定性心绞痛诊断标准参照2007年中华心血管病杂志制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[7]。

1.2.2 中医辨证标准：《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中气虚血瘀证: 面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，常见于胸胁，痛处不移、拒按，舌淡黯或有紫斑，脉沉涩。

1.3 纳入标准 (1)男女均可，年龄在30～79岁之间；(2)符合上述西医及中医(气虚血瘀证)诊断标准；(3)行PCI术后3个月内再发心绞痛；(4)患者及家属积极配合随访工作；(5)患者及家属浏览且签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)近半年内有脑血管病意外，如蛛网膜下腔出血，脑栓塞和卒中发作，脑出血，脑血栓形成；(2)恶性肿瘤、造血系统功能障碍、肝肾功能严重受损者；(3)正在参加其他临床药物试验者；(4)研究者认为病情严重不适合参加该临床试验者。

1.5 脱落与剔除标准 (1)对中药过敏者；(2)研究过程中未经同意用其他药物影响结果判定者；(3)研究者认为受试者必须尽快以冠心病住院治疗或行血运重建治疗；(4)受试者因疫情等客观原因所致不可能继续随访进行试验，要求退出试验者；(5)入组后无任何检测记录者。

1.6 治疗方法 入组受试患者全部采用指南指导常规药物干预。

1.6.1 对照组：常规药物干预包括阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片，疗程为4周。心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片1片(厂家为河北医科大学制药厂，0.5 mg/片，批号为H13022503)。

1.6.2 研究组：在对照组的治疗基础上应用补阳还五汤加减干预，组方：黄芪30 g，赤芍15 g，川芎12 g，红花、桃仁各3 g，地龙、姜黄各10 g，枳实12 g，降香15 g。河北中医学院第一附属医院煎药室煎制，取汁200 mL，日1剂，早、晚2次温服。干预4周。

1.7 观察指标 (1)症状改善效果：记录干预前、后心绞痛发作次数及心绞痛发作持续时间；(2)干预4周后的硝酸甘油减停率；(3)干预4周后的中医证候评分的变化情况；(4)干预4周后的血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]数值；(5)干预4周后的西雅图心绞痛量表(SAQ)生活质量评分；(6)不良反应：皮肤瘙痒、腹痛腹泻、胃部不适等症状。

1.8 疗效判断标准

1.8.1 硝酸甘油减停率疗效评价标准：评价干预4周后每周硝酸服用量，并计算研究组硝酸甘油减停率是否优于对照组。减停率=[(干预前每周消耗量-干预后每周消耗量)/干预前每周消耗量]×100%。(1)停药：干预后完全停服；(2)减量：干预后药物用量比用药前减少>50%；(3)不变：干预后药物用量减少<50%。

1.8.2 对气虚血瘀症状进行分级：主症由轻到重分为4级，分别积0，2，4，6分；次证由轻到重分为4级，分别记0，1，2，3分。相加即为中医证候积分，得分越低表示中医症状改善越明显。

1.8.3 西雅图心绞痛量表评分(SAQ)生活质量评分[9]：以SAQ总分变化差值比较2组间疗效，评价研究组生活质量是否优于对照组。SAQ共包含19项条目，包括5大维度：躯体活动受限程度(PL)，心绞痛发作次数(AS)，心绞痛发作情况(AF)，治疗满意程度(TS)及疾病认知程度(DS)。对每一道题赋予一个顺序值评分，从1 开始计算(代表功能最低时相应的反应)，再对每道题逐一评分，并对每道题进行正向化处理，标准积分=(该维度实际积分-该维度最低积分)/(该维度最高积分-该维度最小积分)×100%,所得积分越高者生活质量和身体功能状态越好。

2 结果

2.1 2组患者硝酸甘油减停率情况 干预前后2组患者硝酸甘油减停率对比，差异具有显著性(P均<0.05)。干预4周后，研究组停药18例，减药12例，减停率90.9%；对照组停药13例，减量11例，减停率72.7%。研究组优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组患者干预前后心绞痛症状改善效果比较 2组患者干预4周后均较干预前心绞痛发作次数减少(P均<0.05)，发作持续时间也均缩短(P<0.05),且研究组心绞痛发作次数明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者干预前后心绞痛发作次数、持续时间情况

2.3 2组患者干预前后中医证候疗效情况 2组干预前中医证候积分比较差异无显著性(P>0.05)；2组患者干预4周后中医证候积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者干预前后中医证候积分情况比较 分)

2.4 2组患者干预前后血脂情况比较 2组干预4周后TG、TC、LDL-C均较干预前明显降低(P<0.05)。与干预前比较，研究组干预4周后HDL-C水平升高，但差异无显著性(P>0.05)；对照组HDL-C水平降低，差异有显著性(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者干预前后血脂水平情况比较 分)

2.5 2组患者SAQ评分情况比较 2组干预前SAQ评分相比较，差异无显著性(P>0.05)。干预4周后，2组SAQ评分5个维度评分中PL相比差异无显著性(P>0.05)，其余4个维度较治疗前均改善(P<0.05)。详见表5。

表5 2组患者SAQ评分情况比较 分)

2.6 2组患者不良反应情况比较 干预4周后对照组和研究组均出现胃部不适3例，2组间相比，差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

玄府是藏象理论的基本内容之一，在《内经》中本指体表汗孔、腠理，后金代医家刘完素将其拓展为结构和功能的双重含义，在结构上为全身各类组织器官中的细微孔道，原文“无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉 筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之”；在功能上为精神荣卫、气血津液运行的通道，即“乃气出入升降之道路门户也”。由此玄府理论具有重要的生理病理意义，为中医辨病辨证提供了理论指导。从“玄府”观心痹，心痹主要责之饮食不当、思虑过重、六淫侵袭等因素[10]，心之玄府受内外邪气侵袭后“开阖”功能失调，“开”失调后玄府闭塞，则气血失调产生瘀血、痰湿等有形病理产物，痹阻心之玄府而发病。“阖”失调后玄府大开，气血津液大量流失，玄府失于维系，孔道疏松，气血外泄，玄府失于濡养发为心痹，如《灵枢·天年篇》所言：“血气虚，脉不通。”术后患者更是如此，受金石损伤致正气进一步虚弱，“气为血帅”，气无力行血，瘀血内停，发为心痹[11]。针对上述病机，中医提出“补虚通玄”法，以补为本，固摄玄府，调和心脉，以有效减少心痹的发生。

现代医学认为影响PCI术后心绞痛的因素和发病机制众多，因素包括年龄、血脂控制情况、吸烟、高血压、糖尿病等[12]。其中血脂水平异常是心绞痛发生的独立危险因素，血脂异常的患者血脂在血管内沉积速度较快，逐步加重血管内皮的损伤的同时增加微循环的阻力，导致全身血管动脉粥样硬化速度增加，较易形成血栓，使得PCI术后心绞痛的发生概率也随之提高[13]。发病机制主要与微循环功能不全、支架内血栓形成、支架内再狭窄等导致的心肌缺血缺氧有关[14]。微循环功能不全可引起血流量异常、代谢异常、心肌供氧不足，若心肌微循环障碍未能得到及时改善，可导致冠状动脉血流量持续减少,发生无复流风险较高[15]。这与中医玄府理论的观念不谋而合，古人云“谓气-液出行之腠道纹理也”，由此看来，玄府不仅泛指普遍存在于肌体中的微细孔窍，还包括各个孔窍之间纵横交错的联系渠道，这种渠道与肌体内的微循环密切相关。

补阳还五汤作为中医经典方剂，主治中风气虚血瘀证，虽为中风而设，治疗心痹亦可取得较好疗效。玄府为百病之长，致病可影响到心脑等身体各个部位[16]，故二者病机相通，如《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。”此方重用补气药兼少量活血药，使气旺血行，瘀除络通，如《医学衷中参西录》中言：“专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，尤可支持全身。”方中黄芪大补元气，达表固卫，使玄府固守，开阖有司，气旺血行，扶正祛邪。单补气又恐瘀血不去，经络难通，故又辅以桃仁、红花、姜黄、赤芍以化瘀，川芎、枳实以行气。川芎性温，味辛，乃血中之气药，配以枳实、降香可理气通玄，配以桃仁、红花、姜黄可活血通玄，气血行则玄府通。地龙通经活络，得黄芪之助增强“走”性，能周行全身以通经活络。诸药互相配合，使气旺则血行，瘀消则玄府通，脉络通畅，心脏得以濡养，诸证渐愈。临床研究证明补阳还五汤能有效减少PCI术后患者心绞痛发作次数[17]，在动物实验中证明具有良好的改善脑缺血再灌注损伤后的微循环障碍[18]。现代药理研究可见，黄芪总皂苷可降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血脂水平，使冠心病的危险因素得以控制[19]。川芎中有效活性成分川芎嗪、阿魏酸可降低血脂、抑制血小板聚集和预防血栓抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、有效防治动脉粥样硬化和再狭窄[20]。红花中所含有的红花黄成分可保护血管内皮细胞免受氧化低密度脂蛋白损伤，防治动脉粥样硬化[21]。姜黄可以降低炎症反应，延缓动脉粥样硬化进程[22]。从中医学理论及现代药理研究两方面均可表明补阳还五汤的配伍符合“玄府理论”治疗PCI术后心绞痛的机制,多环节、多途径、多靶点参与延缓动脉粥样硬化的进程,改善微循环，预防心肌缺血缺氧，从而达到防治PCI术后心绞痛的目的。

本研究结果显示，2组患者干预4周后硝酸甘油减停升高，心绞痛发作次数及持续时间、中医证候评分均明显较少，且研究组改善效果更显著，提示补阳还五汤可改善微循环，缓解心肌缺血缺氧状态，减少PCI后再发心绞痛事件的发生。治疗后2组患者的TC、TG、LDL-L均下降，提示补阳还五汤可以有效控制血脂水平，延缓动脉粥样硬化进程。2组患者的SAQ评分中AS、AF、TS、DS均较治疗前改善，提示补阳还五汤对PCI术后患者的心理状态和生活质量有较好的改善效果，而PL则改善不大，差异无显著性，考虑这与患者对药物的敏感性不同且治疗时间短，改善效果不明显有关。

综上所述，基于“玄府理论”，补阳还五汤对冠心病PCI术后心绞痛疗效确切，补虚通玄、调和心脉，能够在有效减少心绞痛发作次数，缩短心绞痛发作时间，减少抗心绞痛药物用量，控制血脂水平的同时，改善患者心理状态和生活质量，且副作用小。该研究为中西医结合治疗冠心病PCI术后心绞痛提供了新思路。