中药热奄包穴位热敷结合益宫颗粒促进子宫复旧的临床效果研究*

河北中医学院第一附属医院

张雪姣 杨 哲 薛 青 刘 霞 秦志娟 苏 飞△(石家庄 050011)

提要 目的：研究中药热奄包穴位热敷结合益宫颗粒促进产后子宫复旧的临床效果。方法：纳入2021年11月至2022年4月河北省中医院产科收治的自然分娩初产妇120例，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组60例。对照组分娩后给予益宫颗粒冲服，观察组在上述治疗基础上联合应用中药热奄包外敷。比较2组产妇产后1～3 d子宫收缩疼痛感、3 d内宫底下降幅度、治疗前后子宫体体积、产后24 h出血量、产后恶露持续时间。结果：观察组产后1～3 d子宫收缩疼痛评分均低于对照组；观察组产后1～3 d每天宫底下降幅度均大于对照组(P<0.05)；治疗后观察组子宫体体积小于对照组(P<0.05)；观察组产后恶露持续时间短于对照组(P<0.05)；2组产妇24 h内出血量比较差异无显著性(P>0.05)。结论：在益宫颗粒促进子宫复旧治疗的基础上，加用中药热奄包可有效缓解子宫收缩疼痛，降低宫底高度、促进子宫收缩、缩短恶露持续时间、帮助产妇尽早康复，该方法疗效确切，便于操作，实用性强，提供了临床新思路。

子宫复旧指自胎盘娩出后子宫逐渐恢复至孕前状态的过程[1]，通常需要4～6周的时间，若出现子宫体肌纤维缩复异常、子宫内膜再生修复较差等病理性改变，导致复旧功能障碍，则子宫不能如期复原，称为子宫复旧不全[2]，其主要临床表现为产后子宫收缩不良，恶露淋漓不尽、持续时间长，血性恶露从正常的仅持续3 d，延长至7～10 d，甚至更久，伴腰腹坠胀、腰痠腰痛，或发热等继发感染症状[3]。子宫复旧不全是产后常见并发症之一，其病因可能与多次分娩、胎膜残留、宫腔内胎盘等因素相关，部分研究显示其发生率在22%～39%[4]，这一现象引起临床高度重视。现代医学对于子宫复旧不全患者通常是对症治疗，多给予缩宫素，其优点是起效快，治疗有效率高[5]，但西药治疗半衰期短，可能引起子宫强直收缩、子宫收缩过频等问题[6]，影响产妇身心健康和生活质量。子宫复旧不全在中医上属于“产后恶露不绝”的范围，临床医师多采用口服益宫颗粒、产后逐瘀胶囊、新生化颗粒等促进子宫复旧的中成药治疗[7-8]，但仍有不少产妇存在恶露增多、淋漓不尽等问题。中药热奄包是一种可扩张局部微血管，促使药物有效成分深入肌肤腠理，刺激穴位的传统中医外治疗法[9]，具有调气和血、平衡阴阳、活血化瘀等作用。本研究主要观察分析中药热奄包结合益宫颗粒促进子宫复旧的临床疗效，内外合治,标本兼顾，为临床治疗此类疾病提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入自2021年11月至2022年4月河北省中医院产科收治的自然分娩初产妇120例。按照随机数位表法随机分为观察组与对照组，每组60例。对照组中产妇年龄(28.43±3.99)岁，孕周(39.02±1.32)周；观察组中产妇年龄(28.56±3.07)岁，孕周(38.93±1.45)周。2组产妇的一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批同意(伦理审批号：HBZY2020-KY-032-01)。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断：参照人民卫生出版社《妇产科学》第9版相关标准。分娩后第1 d宫底高度平脐，此后每日应降低约1～2 cm，若每日宫底下降1 cm以内，产后血量增多或恶露持续时间延长。妇检提示有子宫体压痛、小腹疼痛，伴有不规则阴道流血；B超检查可见子宫体积偏大，或有宫腔积液、子宫内有异常回声。(2)中医诊断：参照《中医病症诊断标准》相关标准。产后恶露时间延长，超过20 d仍淋漓不尽，量少不断或出血量多者。

1.3 纳入标准 (1)年龄20～35岁；(2)均为初产单胎足月妊娠；(3)产妇无妊娠并发症如高血压、心脏病等；(4)产妇了解此次研究目的并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)患急慢性全身感染性疾病者；(2)凝血及造血系统功能障碍者；(3)对所用药物过敏或体质易过敏者；(4)自行口服影响免疫功能药物如糖皮质激素等；(5)合并原发性基础疾病如心肺功能障碍、肝肾功能异常、免疫系统疾病等；(6)患精神疾病不能配合治疗者；(7)中途退出治疗者。

1.5 剔除和脱落病例标准 (1)治疗过程中热敷部位出现瘙痒、肿痛、皮疹等其它不适者；(2)依从性差，对规定治疗不能坚持，治疗效果不能判断者；(3)临床资料缺失，随访失败者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：于产后24 h内口服益宫颗粒(陕西健民制药有限公司生产，国药准字 Z20080025)，每次10 g，3次/d，治疗7 d。

2.1.2 观察组：在对照组基础上联合应用中药热奄包外敷于中、下腹部(取穴水分、关元、气海、神阙、中脘、下脘、双侧天枢)进行治疗。中药热奄包(组成有艾叶、香附、小茴香、延胡索、川芎、当归各10 g，牛膝15 g，干姜8 g，大盐50 g)治疗，每日1次，每次30 min，连续治疗7 d。将热奄包表面用少量水轻微湿润后，放置于专用微波炉内取中高火加热4 min，测定热奄包温度为50℃～60℃。产妇取平卧位，治疗时可在中药热奄包下垫一条薄毛巾，询问产妇是否耐受，注意别烫伤皮肤，治疗期间密切观察其情况。

2组产妇均给予产后常规护理治疗，母婴同室，鼓励产妇尽量母乳喂养，尽早下床活动，指导产妇及其家属辅助按摩子宫，给予健康教育。

2.2 观察指标

2.2.1 子宫收缩疼痛评估：医者评估产妇产后1～3 d每日上午10：00的疼痛状况并进行记录。对子宫收缩疼痛程度的评估采用视觉模拟评分法(VAS)：0分为无痛，10分为剧烈疼痛，且不能忍耐。

2.2.2 宫底高度下降幅度：产后1～3 d每日10:00测量宫底高度(建议产妇在测量前排空膀胱内尿液，医者轻柔按摩其下腹使子宫收缩，而后由同一医师利用软尺等测量工具，监测产妇耻骨联合上缘中点至宫底的距离)，每日计算并记录宫底高度下降幅度。

2.2.3 子宫体大小：使用多普勒超声检查产妇治疗前及治疗7 d后子宫体大小，并记录相关指标包括子宫横径、子宫长径及子宫前后径。子宫体体积大小计算=子宫前后径+子宫长径+子宫横径。

2.2.4 产后24 h内的出血量: 对产妇分娩后24 h之内使用前后的同一纸垫或卫生巾等敷料进行称重，用估计称重法，计算产后24 h内的出血量。出血量计算=[产后所有敷料湿重(g)-使用前所有敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/mL)。产后恶露结束时间：定期追访出院产妇，或在其产后42 d到医院复诊时询问，了解其恶露持续时间。

3 治疗结果

3.1 子宫收缩疼痛VAS评分情况比较 纵观疗效，观察组在产后1～3 d子宫收缩疼痛评分(VAS评分)均低于对照组。详见表1。

表1 2组产妇子宫收缩疼痛评分(VAS评分)对比情况 (例)

3.2 产后宫底高度下降幅度情况比较 观察组产妇产后1～3 d每天下降幅度均大于对照组,差异有显著性(P<0.05)；2组产妇产后2、3 d下降幅度均大于产后1 d(P<0.05)。详见表2。

表2 2组产妇宫底下降幅度对比

3.3 治疗前后子宫体体积比较 治疗前，2组产妇子宫体体积，差异无显著性(P>0.05)。治疗7 d后，2组产妇子宫体体积大小均有缩小(P<0.05)；对比2组治疗7 d后的子宫体体积结果，观察组较对照组明显缩小，差异有显著性(P<0.05)。详见表3。

表3 2组产妇子宫体体积比较

3.4 产后24 h内的出血量及恶露持续时间比较 2组产妇产后24 h内出血量比较，差异无显著性(P>0.05)；2组产妇恶露持续时间比较，观察组恶露持续时间短于对照组,差异有显著性(P<0.05)。详见表4。

表4 产后24 h恶露情况对比

4 讨论

现代研究指出，子宫复旧受胶原代谢、细胞凋谢、子宫收缩、子宫内膜修复及其它多种因素影响[10-11]。为促进子宫复旧,临床医师多给予产妇缩宫素等子宫收缩剂,出血甚者配合血管收缩药物，如垂体后叶素、止血芳酸[12]，同时结合健康教育及母乳喂养，但部分西药半衰期短，应用较大剂量时可增加并发症的风险，产妇可能出现低血压、呼吸困难、子宫持续疼痛等不良反应[13-14]，且易受到产后母乳喂养需要的限制，单纯西药治疗难以有效改善产妇产后的身心状况，因此，采取有效安全的方法促进产后子宫复旧很有必要。

中医学认为，子宫复旧不全属于“产后腹痛”“恶露不尽”等范畴[15]。《医宗金鉴》曰：“产后恶露……若日久不断，时时淋漓者，或因冲任虚损，血不收摄，或因瘀行不尽，停留腹内，随化随行者。”其病理病机多为产后耗气伤血、虚损不足，恶血不尽，冲任阻滞，瘀阻胞宫，新血不安，血难归经而妄行，以致胞宫回缩不佳、恶露不绝[16-19]，故产妇产后体质表现为虚瘀夹杂的状态[20]。现代中医学认为其病理特点为“虚、瘀、滞”[21]，表现为血管相对狭窄，或血液有形成分增多，致血液黏度增高，血液流变异常，局部血液供应差，出现微循环障碍等[22]，治疗宜调气和血、平衡阴阳、活血化瘀[23-24]。

自古“良医不废外治”，常用中医外治法有针灸、按摩、手指点穴、中药热奄包、中药穴位贴敷等，其中药热奄包以其效果显著、价格适宜、操作便捷、可重复多次使用、患者依从性高等优势特点，为促进产后子宫复旧开拓新思路。中药热奄包加热后置于人体皮肤表面对特定部位的腧穴进行热敷，中药中的活化物质可通过热奄包的温热效应转化为离子形式，从而渗之肌肤、透入腠理、行于经络，直接作用于患病部位[25]，达到温通经络、活血化瘀的功效[26-27]，很大程度减轻患者痛苦，缓解其心理压力，且无其它不良反应[28-29]，对产妇产后恢复有极大的帮助。

本研究在口服益宫颗粒基础上加用中药热奄包，热敷的穴位取水分、关元、气海、神阙、中脘、下脘、双侧天枢。热奄包组方为艾叶、香附、小茴香、延胡索、川芎、当归、牛膝、干姜、大盐组成。关元、气海、水分、神阙、中脘、下脘归于任脉，任脉出于胞中，与督脉相交接，互为阴阳，任督两脉分别对十二正经脉中的手足六阴经与六阳经脉起着主导作用，任督通，则气血畅。其中任脉与足三阴交会于关元穴，故刺激关元可调理冲任、益肾健脾、固本培元；气海穴为肓之原穴，可补精益肾、益气温阳；此两穴与任脉它穴相配伍，起到扶正固本、平衡阴阳的作用。天枢归于足阳明胃经，脾胃为“气血阴阳之根蒂”，气血生化、脏腑功能活动与之密切相关，故具有调和气血之功效。热奄包组方中的艾叶可止痛散寒、温经止血；《汤液本草》中记载“香附子，益血中之气药也。方中用治崩漏，是益气而止血也。又能化去凝血，是推陈也”，可见香附能补气活血；小茴香、延胡索行气止痛；川芎性温味辛，有行气活血之功，是“血中之气药”；李杲云：“当归梢，主癥癖，破恶血，并产后恶血上冲。”故当归为产后常用药，善补血和血，亦通营滞；川芎-当归为经典药对，二药同用，养血而不留滞，祛瘀而不伤气，增强活血破瘀、养血止痛之功[30]；牛膝苦泄下降，可引血下行，有逐瘀通经之效；《本草纲目》云：“干姜，能引血药入血分、气药入气分。又能去恶养新，有阳生阴长之意，故血虚者用之。”因此干姜可调和阴阳、益气活血[31]；将中药热奄包敷于以上诸穴，可使元气充，冲任调，瘀血去，新血生，从而产后疼痛得到有效缓解，恶露尽早排出，促使子宫恢复。

益宫颗粒组方中黄芪培补元气，当归补血和营，以使肌体阳升阴长，共为君药；续断补益肝肾、通脉理血，党参益气健脾，丹参、益母草活血祛瘀共为臣药；败酱草行瘀止痛为佐药，香附疏肝养肝、化瘀行气为使药。现代药理学研究发现，黄芪含有抗自由基损伤、增强肌体免疫等功效的多种成分如黄芪多糖、黄酮类化合物、三萜类化合物等[32]；当归含有挥发油、有机酸类、当归多糖等化学成分，可提高血清铁和总铁结合能力及IL-2和免疫球蛋白IgM、IgG水平，有抗贫血和调节免疫的的作用[33]；续断含有利于组织再生的有效成分如川续断皂苷Ⅳ等[34]，可促进细胞的增值和分化;党参中的党参皂苷、党参白术内酯等成分，可明显抑制ADP诱导的血小板凝集，亦可提升血红蛋白，增强造血功能[35]；丹参对子宫有双向调节作用，不仅能促进子宫收缩、加速止血，还能舒张局部血管壁，利于组织血液灌注，达到止血养血的目的；益母草主要成分有生物碱、环烯醚萜苷、黄酮类、二萜类等，可降低血液黏度，改善脏器微循环，促进子宫收缩[36]。故以上诸药合用，可起到益气摄血、养血化瘀的功效。

本研究中笔者采用中药热奄包结合益宫颗粒促进子宫复旧，研究结果表明，加用中药热奄包后，产妇子宫收缩疼痛可以得到有效缓解。可能与中药热奄包可促进β-EP等内源性镇痛物质释放，降低5-HT、DA、SP等疼痛因子水平有关，从而调节肌体免疫及内分泌，减少痛觉产生，达到减轻疼痛的目的[37]。研究中观察组产妇产后3 d内宫底下降幅度均大于对照组，治疗后观察组子宫体体积小于对照组，观察组产后恶露持续时间明显短于对照组，说明中药热奄包联合应用益宫颗粒可有效降低宫底高度，促进子宫收缩，缩短恶露持续时间。这可能与中药热奄包可抑制PGE2等前列腺素类物质释放有关，从而促进子宫肌肉收缩，并且可降低凋亡蛋白表达如Bcl-2等因子，升高产妇血清VEGF水平，以促使子宫内膜微血管新生，减少出血，有效提高子宫复旧质量[38]。综上所述，中药热奄包结合益宫颗粒在促进产后子宫复旧中的疗效确切，能帮助产妇尽早康复，且该方法便于操作，实用性强。