新感温热病理论源流考

苏蓉田永衍

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.河西学院丝绸之路中医药研究中心，甘肃 张掖 734000

新感温热病指感邪即发，以发病急、表热明显、传变快或病证特点与时令病邪特点相一致为特征的一类急性外感热病。由于自然环境和社会环境的变迁，新感温热病理论的形成经过了漫长的岁月，其古今内含尚存差异，为了能够更好地认识疾病，指导临床，本文主要通过挖掘和梳理相关文献，以追溯新感温热病理论的历史源头和发展演变。

1 新感温热病的起源——《黄帝内经》时期

据考证，1993年，在湖北省荆州市周家台三〇号秦墓出土的简牍311曰：“温病不汗者，以醇酒漬布，飮（饮）之［1］。”由此可知，秦代就出现了“温病”的病名。关于最早记载温病症状的文献是湖北江陵张家山汉墓出土的医书《脉书》［2］，其曰：“头身痛，汗不出而渴，为温。”此时医家已经观察到得温病者，多见表热证。《黄帝内经》（以下简称《内经》）将外感发热性疾病统称为“热病”；“温病”则属于特殊类型的“热病”。《内经》对温热病的病名、症状、脉证、治法、预后皆有所提及。病名和症状上，《素问·六元正纪大论篇》曰：“草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡……［3］”脉证方面，《灵枢·论疾诊尺》曰：“尺肤热盛，脉盛躁者，病温也；其脉盛而滑者，病且出也［4］。”治法上，《素问·热论篇》曰：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已［3］。”《素问·至真要大论篇》曰：“温者清之，清者温之……［3］”《灵枢·热病》曰：“热病三日……取之诸阳，五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者［4］。”预后方面，《素问·玉版论要篇》中言：“病温虚甚死［3］。”《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干［3］。”说明正气的虚弱对温病的预后至关重要。《内经》中温热病的相关论述虽然较为零散，但为建立新感温热病体系提供了理论依据，后世医家多从《内经》中挖掘新感温热病的概念和内含。《内经》中虽然没有明言“新感”二字，但逐本溯源，《内经》作为新感温热病的理论导源，开新感温热病之先河的说法，是毋庸置疑的。所谓“新感”，后世定义为：感而即发的发病方式，而《素问·六元正纪大论篇》则首先从五运六气的角度阐述了温病、温厉的发生，即在不同的年份和异常的气候条件下，人体感受邪气，即时而发者，后世研究新感温热病多借鉴此专篇内容。综上，《内经》是新感温热病理论之源头，只不过距离新感温热病理论的正式提出，还有一段比较久远的发展史。

2 新感温热病的发展——两汉至晋唐时期

两汉至晋唐时期，“伤寒”“温病”“热病”等病名运用较为混乱，不同医籍之中内含也有所不同。《难经·第五十八难》言：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同［5］。”《难经》中热病、温病均指狭义伤寒，属于广义伤寒的范畴，缺乏对新感温热病的记载。东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病［6］。”仲景认为发热且口渴，不恶寒为温病的临床症状，但章虚谷［7］认为此温病乃少阴伏邪出于太阳，以其热从内发，故渴而不恶寒，不属于新感范畴，若为新感温热病，初起或有微恶寒者，需要我们加以辨别。仲景又在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中提到：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之［8］。”“中热”即中暑，“暍”指暑气，中暑表现为汗出恶寒、身热且口渴，可知，此处包含了感而即发之意。此外，张仲景所确立的六经辨证，对后世温病学的卫气营血和三焦辨证纲领具有重要的启发。但是时间、环境等因素决定了张仲景的《伤寒杂病论》详于寒而略于温，只能简明描述温热病的临床特点，因此并没有引起医家对于温热病的足够认识。晋代王叔和在《伤寒论·卷第二·伤寒例第三》中言：“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病……春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也［6］。”又言：“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒疾病即病者，谓之伤寒也……从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于冬时伏寒，变为温病［6］。”王叔和从“中而即病”和“不即病”的角度去认识疾病的发病方式，新感之意寓于其中，只不过，此处的“新感”仅指伤寒，而“温病”指寒邪内伏，至春而发的伏气温病，可见王氏虽然认识到了发病时间或早或晚的问题，但并没有真正脱离伤寒和伏气温病的范畴。东晋葛洪《肘后备急方》云：“其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病［9］”。此处“温病”实则为“瘟疫”，具有强烈的传染性，并提出致病因素是疠气，这一观点对后世温疫理论的建立具有重大意义。隋朝以后，医家对温热病的认识又进了一步，其中巢元方所著《诸病源候论·温病候》中有云：“冬时应寒反暖，其气伤人即发，亦使人头痛壮热，谓之冬温病［10］。”巢氏所言是对王叔和提到的“冬有非节之暖，名为冬温”的进一步延续和发展。此时，医家已经开始尝试把温热病从伤寒中分离出来，并认为冬温病是感受时行之气，感而即发的温病，这一学术思想推动医家开始逐渐关注到新感温热病这一理论体系。宋代以前，温病虽然没有完全脱离伤寒的范畴，医家多以《内经》“冬伤于寒，春必病温”的伏气发病理论为主导，尚未完全认识到温热病的新感伏气之别，但相关医家在其论述中皆有提及关于发病时间早晚的问题，以此表明新感温热病的理论已经在孕育中，需要我们深入探讨。

3 新感温热病病名的提出——宋金元时期

宋金元时期是我国中医学术流派分化的重要时期，也是在这个时期，随着社会经济的发展，交通的便利，人口开始频繁流动，继而为一些传染性及流行性温热病的发生提供了条件，医家开始逐渐观察到温病与伤寒的区别，促进温病从伤寒体系中分化。宋代庞安常《天行温病论》中延续了王叔和所言“冬温”即时而发的学说，认为天行温病的病因乃感受冬季非时之气，感而即发导致病温，但依然局限于冬季的非时之气。郭雍《伤寒补亡论》中指出：“医者论温病多误者，盖以温为别一种病，不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温［11］。”这是郭氏对于温病的全新认识，温病不再局限于伏寒化温者，感而即发的邪气也不再单纯指寒邪和冬令的非时之气，还包括春令的风寒温气及非节之气。虽然此时期仍然未明确提出新感温热病的病名，但通过整理研究发现，新感温热病的理论实际发端于此。金元医家刘完素认识到六经传变皆为热证，创制了双解散、防风通圣散等清热解表的表里双解剂，不再拘泥于辛温解表法治疗外感疾病，奠定了温热病寒凉清热的治疗原则，推动温热病向前迈进，故后世有“伤寒宗仲景，热病崇河间”之说。元末医家王安道沿袭王叔和的理论，在其《医经溯回集》中提到：“夫伤于寒，有即病者焉，有不即病者焉，其即病者发于新感之时，不即病者过时而发于春夏也。即病者谓之伤寒，不即病者谓之温与暑［12］。”王安道在其论述中首次提到“新感”二字，认为即病者实为新感，与后世理论相一致，不同之处是王氏所提新感依然局限于狭义伤寒当中，温热病还是指过时而发的狭义温病，并未论及感而即发之广义温热病。虽然该时期，郭雍提到关于温热病的发病，王安道提到新感二字，但均未明确正其病名，因此没有被当时医家所重视，新感温热病在历史的长河中继续演变。

4 新感温热病理论的形成——明清时期

明代以前，“感而即发”多发生于感受异常气候，引起具有传染性和流行性的温热病，抑或指伤于寒邪的狭义伤寒，以及感受非节不暖之冬温。明代开始，新感开始逐步扩展到四时之温热病，新感温热病理论逐步成形。明代汪石山继承发展了宋代郭雍的观点，正式提出新感温热病之名。汪石山有云：“又有不因冬月伤寒，至春而病温者，此特春温之气，可名曰春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感之温病也［13］。”汪氏提出感受春季温暖之气，可发为温病的观点，不仅推动了新感温热病理论的正式确立，还对后世论述四时新感温热病具有一定的启发。明代吴又可所著《温疫论》中记载：“温疫为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感［14］。”戾气通过口鼻侵犯人体，具有强烈的传染性。吴又可不仅从病因方面，丰富了新感温热病理论，还指出邪气从口鼻进入，侵袭人体，对清代温病理论的完善具有很大的建设作用。此外，吴氏认为六经辨证与麻桂发汗解表法已经不再适用于温疫的治疗，推动后世医家创立卫气营血和三焦辨证体系，且广泛运用辛凉解表法。时至清代，新感温热病之理论已经被更多医家所认可，并涌现出很多温病学家不断丰富其理论内容。如清代章虚谷曾言：“温病有伏而后发者，有外感虚贼邪风，随时气而成温病者［15］。”吴坤安云：“感而即发之春温，初起微寒，后则但热不寒，此由肺卫而然也［16］。”秦之桢《伤寒大白》中曰：“温病不独发于春，四时有暴热，皆有温热病者……［17］”可以说新感温热病发展于四时源于此说。至于新感温热病理论的广泛推崇，当以叶天士为先，其所著《温热论》［18］系统总结了新感温热病的病因病机、感邪途径、传变规律和治疗大法等，言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”为新感温热病的传变规律。叶氏还提出温热病的病因是温邪，这是首次提出温邪的名称，并认为温邪，不是单一的病邪，而是具有温热性质的一类病邪，治疗宜以辛凉解表为先。吴鞠通［19］认为叶天士关于温热病的理论平和，立法精细，其所治南方证居多，立论甚简，人多忽之而不深究，故吴氏取诸贤精妙，考之《内经》而撰《温病条辨》，其原病篇即引用了《六元正纪大论》《阴阳应象大论》《金匮真言论》《热论篇》《论疾诊尺篇》《评热病论》《刺热篇》《平人气象论》等所载内容，除阐述伏气为病，如春温、温疟；亦有如《六元正纪大论》所云，因司天时令之气而发为温病；更有非其时而有其气，如吴又可所言之戾气。风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温皆属于吴鞠通所提到的新感温热病的研究范畴。此外，吴氏建立三焦辨证体系，使温热病的证治更为全面而系统，其所创辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散、辛凉重剂白虎汤作为治疗新感温热病的代表方剂，被后世医家广泛借鉴使用。吴鞠通规范了四时温热病，是对新感温热病理论的重要补充和发展。在清代温病学的发展进程中，王孟英所著《温热经纬》［20］明确按照新感、伏邪分类论述，主要以病邪的由表及里和由里及表来区别两类发病类型。另外，王氏将叶天士《温热论》改为《叶香岩外感温热篇》，突出该著作的研究范围是新感温热病，并将选自叶氏《幼科要略》的内容命名为《三时伏气外感篇》，以讨论新感与伏气之不同。由此可知，《温热经纬》对新感温热病理论体系的奠定，具有十分深刻的作用。明清时期，新感温热病的理论体系基本成形，且不断完善。

5 小结

通过溯源温热病重要历史文献，了解新感温热病的起源和发展轨迹，可以看出，《内经》奠定了温热病理论基础，新感温热病实际发端于宋代郭雍《伤寒补亡论》，明代汪石山正式提出新感温热病的病名，明清时期，涌现了如叶天士，吴鞠通，王孟英等温病学家及其温病学著作，推动了新感温热病理论体系的进一步完善，对现代感染性及传染性疾病的治疗仍具有临床价值。