基于“标本缓急”探讨冠心病合并肾脏出血

王佳慧 郝民琦 吴玉泓

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

西医学认为，冠状动脉粥样硬化是由于冠状动脉周围血管痉挛或其他多种原因导致的冠状动脉狭窄，引起的心脏供血不足，心肌缺血甚至坏死的危急重症［1］。属于中医“胸痹”“心痛”范畴。病理表现为动脉内膜散在斑块的形成，其中脂质是粥样硬化斑块基本成分，目前中医界对冠状动脉脂质斑块病因病机的认识尚未达成共识［2］。本例冠心病患者合并肾脏出血，较为罕见，本文就冠心病合并肾脏出血的经典案例进行报告，旨在为临床诊治提供参考。

1 病例资料

患者王某，男，60岁。2019年2月11号的中午，患者午睡时胸闷憋醒，针刺内关十分钟缓解。至下午突发后心处偏右不定时针刺样疼痛，于本地医院住院治疗行点滴硝酸甘油和养心肌的药物未见缓解，随来诊。既往史：糖尿病8年，腰椎间盘突出，肾结石微创手术大出血介入堵塞止血，心肌梗死使用抗凝血药物导致尿中红细胞急剧升高遂未使用支架治疗。

远程一诊：2019年2月12日，主诉：胸闷胸痛阵发性发作。刻下：头脑有昏沉晕乎的感觉，心慌，心脏跳动不安，心累气短，一般体力劳动即感胸闷不适，自觉肢体倦怠，乏力，痰多，白稀，腰膝酸软，腰痛，腰腿痛，偶有后头部疼痛。眼睛干涩，偶有耳鸣。口渴且饮水较多，饮食喜咸。怕冷，加衣被可以缓解，受风易感冒。经常不易入睡，一整夜睡不着，易早醒，白天困倦嗜睡。睡时汗出，醒后汗止，睡觉时腰部出汗，吃饭时前胸后背都出汗。舌绛苔黄厚腻，舌下脉络怒张青紫，弯曲多支，脉快。小便可，大便日一次稀不成型。于2019年2月14日远程发来第一次调剂方案：牛膝15g，烫水蛭3g（冲服），芦根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陈皮10g，茯苓15g，麸炒白术20g，姜厚朴10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，烫枳实10g，法半夏10g，炙黄芪30g。7剂，1日1剂，1剂2次。

远程二诊：2019年2月24日反馈：患者自述服药后胸中闷窒感明显好转，近几日未曾发生胸闷胸背痛等不适，精神状态明显好转，肢体倦怠，乏力减轻。心脏症状无发作，可稍作体力活动，现已每天停止服用硝酸甘油。睡眠质量显著提高，早醒次数减少，可以在安静的环境里入睡，一觉睡到第二天，凌晨2～3点惊醒后无法入睡的症状也未出现。刻下：晨起突发耳鸣，持续两天，自觉耳中呼呼风声持续不断，口不渴不欲饮，喝水量明显减少，血糖8.5。

调理方案：2019年2月24日，红曲6g，麸炒山药50g，牛膝15g，烫水蛭3g（冲服），芦根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陈皮10g，茯苓15g，麸炒白术30g，姜厚朴10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，烫枳实10g，法半夏10g，炙黄芪30g。共7剂，每日1剂，1天2次。

2 讨论

2.1 标本缓急的理论基础“标”与“本”理论最早可追溯于《黄帝内经》，是我们用以辨明中医治病中的主要问题，解决主要矛盾的依据，其主要核心是“分清急缓，明晰标本”，要求为“理清重点，理清模式”［3］。《素问·标本病传论》中记载：“黄帝问曰：病有标本，刺有逆从……故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。又如《素问·汤液醪醴论》曰：“病为本，工为标”；标本是一个相对的概念，就病因和症状而言，标为症状，具有多样性。本是其病因本质，具有同一性。而以先病后病而言，先病为本后病为标。缓与急同样是一对相对概念，尤其面对复杂病症的疾病，要在整体观念的指导下，全面分析主次辨别轻重。

清代名医程文囿所著《痛痹两案》提出“缓则疗病，急则顾命”。联系本案冠心病合并肾脏出血发生发展变化复杂，突发胸痹为其标急，肾漏血为之本。《黄帝内经》记载“谨守病机，各司其属”，“必伏其所主，而先其所因”。因此，在治疗时就需要在“标本”理论的指导下，运用中医理论分而辩证，借以分出主次缓急，再依据不同证型选用合适的方药治疗。所以说治病求本，重点正确处理疾病轻重，缓急与邪正盛衰的关系［4］。

2.2 冠心病的病因病机 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中有云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也。”不仅将冠心病归属于中医的“胸痹”“心痛”范畴，还阐述其病机为胸阳不足，阴邪搏结，认为此乃本虚标实之证。传统医学通常将外感六淫，内伤七情，饮食不节，脏腑诸病等列为可致心脏的阴，阳，气，血亏损的致病因素，胸痹的发生亦与痰浊，瘀血，寒凝，气滞等阻于心络，心经有关［5］。《症因脉治》曾记载：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闷食闷痛之症作矣。”同样认为痰浊血瘀为冠心病重要的致病因素［6］。“痰浊”与“瘀血”，的产生，都与人体水液代谢异常有关，当津液代谢异常时生成“痰浊”；当血液运行异常则生“瘀血”。医圣张仲景把胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，并创造了诸如栝楼薤白白酒汤，栝楼薤白半夏汤等化痰通阳宣痹的方剂［7］，这为后世从痰瘀论治胸痹心痛理论奠定了基础。邓铁涛教授曾提出，从某种疾病的内因与外因关系来看内因是决定因素。痰是瘀的前期症状，而瘀是痰的后续发展。冠心病发病在心，正气内虚，则心阳心阴虚为发病内因-为本，同时又与脾（胃），肾，肝（胆）等多脏腑的盛衰相关。痰与瘀构成冠心病的继续发展-为标。因此冠心病就呈现出本虚标实的病理特征。

2.3 运用标本缓急理论治疗冠心病合并肾脏出血 对本案进行综合分析后得出，冠心病为标，本次发作病情危急，实为标急。肾脏结石手术后导致长期肾脏出血为本，行介入止血后尿隐血为本缓；患者整体处于上虚下实，上急下缓，上需活血，下需止血的矛盾状态。对于此类标急本缓病证，标证不除则本证亦治愈，故益先治其标，强调“存体祛邪”、“存体为要”［8］。故治疗时着重在注意止肾脏出血的同时优先治疗患者冠心病突发，选方用瓜蒌薤白桂枝汤水蛭换桂枝，以达去瘀血不伤新血缓解冠心病发作的目的。《金匮要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

2.4 水蛭的应用 治疗本病的另一核心为水蛭的使用。现代药理研究表明［9］，水蛭具有促纤溶，降血脂，抑制血小板聚集，改善血流变学的作用。从中分离出的水蛭素，具有较强的抗凝血酶作用［10］。当水蛭素与凝血酶结合可减弱凝血酶激活血小板的作用，明显抑制血小板聚集［11］，水蛭素还能抑制ADP诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，具有明显的抑制血栓形成［12］，延缓动脉粥样硬化进展［13］。水蛭具有改善心功能状态并在一定程度增加心肌营养性血流量的作用，对组织缺血，缺氧有保护作用［14］。我国中医药文献对水蛭药用价值的论述十分详尽，最早可追溯至《神农本草经》。《本草纲目》曰：“咸走血……水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血。”《本草汇言》有云：“水蛭，逐恶血，瘀血之药也。”《本草经百种录》中更具体说明：“盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血……水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”

2.5 小结 经分析患者发病时心中绞痛，气短，病属胸痹。面色灰黑，有水气，舌暗绛苔浊，痰湿内蕴，证属痰浊闭阻证，舌底络脉怒张青紫，弯曲多支，兼见血瘀，又因其畏寒汗出，可见其气虚之症。痰湿内阻，则乏力痰多稀白，清阳不升则头晕，脉络阻塞则心痛心悸，脾虚湿盛则大便稀不成型。心藏神，心不宁则神不安，所以患者一直不易入睡，整夜不寐，以致整天困倦嗜睡而不能。综上诸证，患者病位在心，脾，肾。本案患者病情及身体情况极为复杂，首先患者就诊时正处于心梗急性期，急需活血通络，但患者曾双肾结石手术失败大出血，以致行介入栓塞术止血，不能进行活血，再加上身患糖尿病多年，肝，肾，血管都受到了不同程度的损害，使得辨证用药极其困难。就本次冠心病发作分析，痰湿内蕴心脉痹阻为标，宗气耗散为其本。急则治其标，当活血化瘀，宽胸散结，健脾祛湿，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。方中黄芪补中益气，补其胸中之宗气，二陈汤祛痰，茯苓白术健脾利湿，加芦根更增利水之性，白茅根凉血止血，以防活血太过而尿血，牛膝引水火下行，更强腰膝，更加五味子，酒萸肉回阳固脱，与方中通利之药共奏一利一收之功，使全方平衡，方中且活且止，且利且收，平衡温和。临床研究表明瓜蒌薤白桂枝汤针对冠心病心绞痛［15］、急性心肌梗死［16］、慢性充血性心力衰竭［17］等均有显著疗效。由于患者肾脏出血介入堵塞，故不可用温经通脉之桂枝。而选用水蛭代替，水蛭去恶血而不伤新血，为本方桂枝之最佳代替药。另一方面，此尿血非凝血障碍性出血，故不是水蛭禁忌证。水蛭祛瘀血具有破瘀血而不伤新血的特点，不但如此，中西医汇通学派先驱张锡纯曾说：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。故选用破瘀血之药，当以水蛭为最佳。同时现代药理研究证明，水蛭最重要的药理功效是抗凝作用，其中主要成分水蛭素可以使凝血酶失去裂解纤维蛋白的能力，进而阻止凝血酶催化凝血因子的活化，可治疗各种瘀血顽症［18］。综上所述，运用标本缓急理论方用瓜蒌薤白桂枝汤加减灵活实验运用水蛭，诸药相配治疗冠心病合并肾脏出血，不仅具有药理学研究的依据，同时也有临床实践的支持。