中国古代灾疫疾病的伦理学思考----以公共卫生伦理学基本原则为中心

赵丛苍，祁 翔，赵若琳

(1 西北大学文化遗产学院，陕西 西安 710127，zcc88886666@126.com；2 海军军医大学基础医学院，上海 200433)

在漫漫历史长河中，人类无时不在同各种病原微生物进行着顽强的斗争，后者在威胁人类生命健康的同时，对文明发展演变、历史更迭变化也产生着深远的影响。本文所分析的中国古代灾疫疾病是以大型的自然灾害及疫病的暴发和流行为主，其一般在时间上具有突发性，在空间上具有群体性和普遍性，通常会给国家和社会带来严峻的挑战。关注古代灾疫疾病，对于我们正确认识并解决当前公共卫生问题，具有警示作用和借鉴价值。而公共卫生伦理学可以为我们提供一个重要的研究视角。

作为生命伦理学一个新的分支，公共卫生伦理学逐渐成为学界和大众关注的热点。公共卫生伦理学是探究人类在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动规范的学科[1]，旨在理解和消除人群突发公共卫生事件的社会条件及影响，关注疾病伤害灾疫的预防控制和人群的生命健康，努力提高社会群体的生活水平和生活质量。对于其基本原则，学界目前尚未达成广泛共识，本文基本认同其主要应包括效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则和相称性原则[2]。理解和把握公共卫生伦理学的基本原则，有助于提高应对灾疫疾病等突发公共卫生事件的效率、提升医疗服务质量。本文拟从公共卫生伦理的角度简要梳理中国古代灾疫疾病，以医疗卫生资源分配、隔离防控、骸骨收敛、公共卫生条件保护为例，辩证地看待古人应对灾害疫病事件的措施，探讨中国古代灾疫疾病中的一些公共卫生伦理启示，以期促进疫病防控史的研究、当今社会突发卫生事件的防控以及公共卫生伦理问题的分析。

1 古代灾疫疾病的主要公共卫生应对策略梳理

麦克尼尔(William H. McNeill)认为：“文明社会的人-人传染病在稀疏分布的人类宿主之间不能长期维持。”[3]在人类早期狩猎和采集文明阶段，人口稀疏，各个人口中心多相互独立，大型灾疫疾病的暴发与流行较少见。新石器时代农业经济发展末期，尽管其为推动人类社会文明化的进程奠定了必要的物质基础，但人口密度逐渐增大，各地区之间的互动交流增加，人与人之间的疾病交互传染易于发生，加之中国北方气候寒冷，为多种新发传染病、流行病的出现和发展提供了条件。鼠类等携带和传播的疫病容易传染给人类，而北方草原是啮齿类动物繁衍的重要场所，鼠类等携带和传播的疫病容易传染给人类。鼠疫等疾病很早就存在，例如内蒙古通辽哈民忙哈遗址和内蒙古乌兰察布的庙子沟遗址就有疑似新石器时代鼠疫的痕迹，多数学者认为其聚落的消亡与瘟疫也不无关系。距今4000多年的青海柳湾墓地还出土过患有脊髓灰质炎导致的脊柱畸形骨骼。此外，良渚文化的突然衰落[4]、马家浜文化的俯身葬俗[5]以及黄河中下游地区和江淮之间出现的大量的灰坑葬[6]也都可能与疫病流行有关。可见，随着自然环境和社会环境的变化，新石器时代大型灾疫疾病事件的暴发相较于之前开始增多，且具有一定的地域性。

夏商周三代以来，多元一体的格局逐渐形成，地域间、人群间的互动交流日益频繁，由自然灾害、战争等引发的灾疫疾病更是频发。商代开始就有疫病的文献记载。胡厚宣《殷人疾病考》主要通过对甲骨文的研究指出：“殷人之病，凡有头、眼、耳、口、牙、舌、喉、鼻、腹、足、趾、尿、产、妇、小儿、传染等十六种，具备今日之内、外、脑、眼、耳、鼻、喉、牙、泌尿、产妇、小儿、传染诸科。”[7]商代武丁时期已有关于疟疾的甲骨卜辞记载。而“疾人惟父乙害”(《合集》5480反)、“贞有疾年其死”(《合集》526)中“疾人”和“疾年”之“疾”，也均表疠疫之意[8]。三代以后，灾疫疾病的严重程度和暴发频数更是非常惊人。如《春秋》《左传》《史记》及历代正史的“五行志”等文献中都有关于灾疫疾病的记载。但是史书多以寥寥数笔将其带过，相关记载往往不甚详细，实际次数和疫年肯定要远多于文献所载。

根据邓云特《中国救荒史》的不完全统计，中国历代发生疫灾的次数为：周代1次，秦汉13次，魏晋17次，隋1次，唐16次，两宋32次，元代20次，明代64次，清代74次[9]。张志斌的《中国古代疫情流行年表》辑录有从公元前674年到公元1840年的826次疫情[10]。而据《中国传染病史料》统计，两汉三国时代平均每7.6年有1次疫病，两晋南北朝时代平均4.9年1次，隋唐五代时期平均6.5年1次，两宋时代平均3.19年1次，元代平均2.3年1次，明代平均1.77年1次，清代平均1.23年1次[11]。尽管不同学者的统计数据存在一定的出入，目前也无法作出准确的统计，但这在某种程度上仍可以显示出客观历史的真实性。

总体而言，随着文明的发展，中国历代灾疫疾病事件在空间上日益趋于普遍化，在时间上愈见普遍，频数也具有上升趋势[12]。古人在应对灾害疫病的防控过程中也留下了诸多值得我们关注的、可兹为鉴的公共卫生伦理智慧。

1.1 古代灾疫疾病中的医疗卫生资源分配

根据《逸周书·大聚》记载：“乡立巫医，具百药以备疾灾，畜五味以备百草。”[13]至少在西周时期，民间已开始备药防灾。春秋战国时期，齐、赵、秦等国均有过疫病流行。汉元始二年(公元2年)，郡国大旱，蝗，平帝诏：“民疾疫者，空舍邸第，为置医药。”[14]这是目前我国所见文献记载中最早的公立性质的临时抗疫医院。东汉“建武十四年，会稽大疫，死者万数，意独身自隐亲，经给医药，所部多蒙全济。”[15]1406五代后梁乾化二年(公元912年)，朱温诏曰：“……凡有疫之处，委长吏检寻医方，于要路晓示。如有家无骨肉兼困穷不济者，即仰长吏差医给药救疗之。”[16]南宋绍兴二十六年“行都又疫，高宗出柴胡制药，活者甚众。”[17]925上述施散医药、公布药方之举仍是值得当今借鉴的。此外，唐代设有“养病坊”、北宋设有“安济坊”“养济院”、元代设立“广惠司”、元明的惠民药局等，也均对灾害疫病中受难者的治疗、收容与安置起到了一定的积极作用。

但需要注意的是，古代统治者，尤其是在南北朝以前，在疫病期间采取将医疗卫生资源广泛分配于平民的措施并未成为常规制度，而且真正完全落到实处者可能比文献所记载的要少。当然，不乏开明官吏士绅筹资出粮备药救济受灾者，但其影响力通常还是相对有限的。例如，曹植《说疫气》所述“建安二十二年(公元217年)，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖户而殪，或覆族而丧，或以为疫者，鬼神所作。夫罹此者，悉被褐如藿之子，荆室蓬户之人耳。若夫殿处鼎食之家，重貂累蓐之门，若是者鲜矣。”[18]比较明确地反映了罹疫者多为贫苦人家，而豪富权贵人家则较少得此疫病。《中国疫病史鉴》统计了魏晋南北朝统治者遣医赐药的情况：361年间流行病发生过至少74次，赐王侯将相者达20次，而流行病期间赐医药于平民者仅7次，二者差距明显[19]。

1.2 古代灾疫疾病中的隔离防控

隔离是控制传染源的重要公共卫生干预措施，其原则是将带病原体者在传染期间安排在适当地点，使之与其他人群分开。《易·兑》九四爻辞说：“介疾有喜。”王弼《周易注》有言：“介，隔也。”尚秉和《周易尚氏学》说：“介疾有喜，言助疾使愈。”[20]介即是隔离，表明为防止病疫扩散，需对患者予以隔离。1975年出土的湖北云梦睡虎地秦简中有3条记载：①疠者有辠(罪)，定杀。定杀可(何)如？生定杀水中之谓殹(也)；或曰生埋，生埋之异事殹(也)。②甲有完城旦辠(罪)，未断，今甲疠，问甲可(何)以论？当迁疠所处之；或曰当迁迁所定杀。③城旦、鬼薪疠，可(何)论？当迁疠迁所[21]。疠，这里应指麻风病。由此来看，秦代就已将麻风病患者须迁至“疠迁所”列为规制。《汉书·平帝纪》亦载元始二年(公元2年)郡国大旱，“民疾疫者，舍空邸弟，为置医学”[14]，《后汉书·皇甫规传》则记载有军中收容疫病患者的“庵庐”[15]2133。可见秦汉时期就已有了专为传染病患者设置的隔离场所。而《晋书·王彪之传》记载：“永和末，多疾疫。旧制，朝臣家有时疾，染易三人以上者，身虽无病，百日不得入宫。至是，百官多列家疾，不入。”[22]此进一步明确规定了隔离的对象和时限，并提出了对密切接触者的隔离，从防疫的角度来看其具有一定的先进性和科学性。至明清时期，人们对隔离疫病患者有了更深入的认识。例如，清代萧晓亭提出麻风病防疫之法：“不共用器，不同饮食，各房各床。”[23]陈耕道在《疫痧草》中说：“凡入疫家视病，宜饱不宜饥，宜暂不宜久，宜午不宜早晚，宜远座不宜近对。即诊病看喉，亦不宜与病者正对，宜存气少言，夜勿宿于病者之家，鼻中可塞避疫之品。”[24]《清稗类钞》中亦详细记载了时人对待麻风病人的避疫方式：“故凡生疯，则其家以小舟处之，多备衣粮，使之浮游海上，或使别居于空旷之所，毋与人近”“粤东有麻疯院……患者既入，不准入城”[25]3530，此外其还记载了清同治初时人遇鼠疫而避之的境况：“疫起乡间，延及城市，一家有病者，则其左右十数家即迁移避之。”[25]3526

1.3 古代灾疫疾病中的骸骨收敛

史前居室埋人，有些可能是由于瘟疫等突发卫生事件引起的。对于内蒙古庙子沟史前遗址，有研究者提出瘟疫导致了聚落的衰亡，当瘟疫流行之初，人们尚可以利用房址周围的长方形窖穴进行埋葬，但随着疫情的扩大，人们难以应对，只能将尸体置于室内[26]。在哈民忙哈遗址半地穴式的F40房址中也发现有尸体被仓促集中堆放现象。史前先民此种处理尸体的方式，一方面可以达到对死者遗骸的保护，另一方面可以利用房子这一相对封闭的空间有效地控制尸体腐烂后细菌和微生物的传播[27]。

有史可稽以来，战争、疫病带来的伤亡愈发巨大，而且许多人死后尸体得不到及时妥善的处理，往往会出现死者枕藉、白骨露野的惨状，掩之不及继而“又有大疫”。这里仅从疫病所带来的影响上看，前引曹植《说疫气》所描述的境况不仅是公元217年大疫流行之惨状，还可以看作是历代灾疫疾病暴发时死难者众多的真实写照。又如《后汉书·刘玄传》记载“(地皇)三年(公元22年)，大疾疫，死者且半”[15]1406、《唐大诏令集》载玄宗诏书“如闻江左百姓之间，或家遭疫疠，因此致死，皆弃之中野，无复安葬”[28]、《宋史·五行志》载“绍兴元年(公元1131年)六月，浙西大疫，平江府以北，流尸无算”[17]、《元史·文宗本纪》载“至顺二年(公元1331年)……民食草木殆尽，又疫疠，死者十九”[29]疫情期间，古代统治者多会采取赐葬钱、赐棺木、派人埋瘗等措施，以妥善安葬死者、安抚幸存者。例如，对于西汉元始二年的疫灾，《汉书·平帝纪》记载朝廷“赐死者一家六尸以上葬钱五千，四尸以上三千，二尸以上二千。”[14]《新唐书·文宗本纪》有载大和六年(公元832年)“给民疫死者棺”[30]149。可见，历代政府对疫灾中的骸骨掩埋十分重视，尽管其可能多是出于不让死者暴露荒野的目的，而非主要是预防疫病传染，但此做法实际上起到了一定的切断病源、隔绝疫情传播的积极作用，有利于疫情的防控。

1.4 古代灾疫疾病中的公共卫生条件保护

气候、饮食、生态环境和人口密度等因素，都会影响人类和自然界病原体之间脆弱且敏感的平衡状态。公共卫生条件的破坏，会导致原有平衡状态的崩溃，使人类更容易受到病原体的侵染。商周时期，人们已经认识到卫生条件和生态环境的破坏可能致使疫病流行[31]。这一时期往往多见倾倒垃圾的灰坑、灰沟等。《韩非子·内储说上》记载：“殷之法刑弃灰于街者。”[32]时人不仅对不能随地丢弃垃圾已有了较为深入的认识，还在城邑居址规划时注重排水排污系统的建设。例如，偃师商城宫室区内外皆有排水暗渠存在，而明渠通常修筑于道路一侧[33]。宝鸡周原遗址亦发现有房基下的陶质排水管道。惩罚破坏公共卫生环境者、处理日常生活垃圾、建设排水排污设施等措施，均对公共卫生条件的改善和维护具有一定积极的意义。滥用自然资源、破坏生态平衡，会受到相应的惩罚。对此，《国语·周语》云：“若夫山林匮竭，林麓散亡，薮泽肆既……资用匮乏，君子将险哀之不暇而何乐易之有焉?”[34]《逸周书·大聚解》载：“旦闻禹之禁：春三月山林不登斧，以成草木之长；夏三月川泽不入网罟，以成鱼鳖之长。”[35]云梦睡虎地秦简《秦律十八种·田律》也有对砍伐林木、筑堤取水、烧草为灰肥以及设置陷阱捕野生动物的行为发布的强制性禁令:“春二月，毋敢伐材木山林及雍(壅)隄水。不夏月，毋敢夜草为灰，取生荔、麛(卵)鷇，毋□□□□□□毒魚鱉，置穽罔(网)，到七月而纵之。”[36]这些与《国语·周语》《逸周书·大聚解》等所载基本相合，要求合理使用自然资源，保护生态环境。而敦煌悬泉汉简《四时月令诏条》则是以诏书的方式规定了四时禁忌，强调了对山林、水资源、野生动植物等自然资源的保护[37]。

2 古代灾疫疾病事件的主要公共卫生伦理启示

2.1 对效用原则的启示

效用原则要求公共卫生行动的净受益尽可能最大，“在伤害某些个人或者某些群体的利益无可避免，并使这种伤害最小化的情况下，使整个人群的受益最大”[2]。对于肆虐的疫病，隔离----隔断传染源通常是成本最低、效果最好的防疫措施。早在新石器时代后期的哈民忙哈遗址可能已出现了有意隔离抗疫并设置隔离区的雏形[38]。秦汉时期，隔离区的设置更在文献中有了明确的记载。而中国古代的隔离防控多属于被动防御性措施，且有时不分情况的集中隔离或“避疾”[39]之举会造成疫病的二次传播与扩散。北宋名臣富弼在面对灾疫时采取“得公私庐舍十余万区，散处其人，以便薪水”[17]8268，一改以往“救灾者皆聚民城郭中，为粥食之，蒸为疾疫，及相蹈藉，或待哺数日不得粥而仆，名为救之，而实杀之”[17]8268，实属隔离防疫救灾举措的一种革新。随着交通的发展，根据疫情变化的实际情况，适时地采取主动性或强制性隔离措施，可以得到公共卫生伦理学的辩护。其至少在一定程度上体现了公共卫生伦理学中的效用原则，符合社会公众的利益，并促使整个人群利益最大化。就新型冠状病毒肺炎疫情而言，在党中央和国务院的领导下，人民同舟共济，共克时艰。采取一系列主动性防疫措施，对阻碍疫情的扩散起到了积极的作用。

2.2 对公正原则的启示

大型灾疫疾病一般具有时间上的突然性、未知性和空间上的流行性[40]，容易造成疫情地区医疗资源的紧缺。在此情况下，现代公共卫生伦理学语境下的公正原则就显得十分必要，其主要是对因经济、社会地位等因素所造成的资源、风险、负担以及受益等分配的社会不公正而提出的[2]，意味着个体或群体均应有公正的机会获得医疗资源、医疗救助。这里的公正包括公正的平等和公正的差异[41]。古代官方救助措施对疫病防治起到了关键作用，但这些措施的制定和实施多有赖于统治者的品格能力和辅国之臣的劝谏，缺乏稳定性。对疫灾的医药救济在隋唐五代时已成为常规制度之一[42]，且历朝惩治官员贪污赈灾救荒钱粮的律法甚严，然而实际上资源发放未完全落到实处或者分配不均的情况仍屡见不鲜。就占多数的民众和占少数的权贵来说，古代医疗资源分配多偏重于后者，相对而言，民间百姓的医疗负担依然十分沉重。这不利于灾疫疾病及时有效的处理，也阻碍了广大社会群体健康水平的提升甚至是社会的稳定发展，容易激化更多社会矛盾。

当前，城乡之间、城市之间以及社会各阶层之间的医疗卫生资源配置仍有一定差异。医疗公正关乎每一个社会成员。建立健全医疗资源分配机制的重点是应增加医疗卫生资源供给，做好公共卫生应急能力建设，保障物资供给和分配更加高效、安全、可控[43-44]。应坚持以人民为中心，完善公共卫生应急法治体系建设，针对我国的具体情况，健全医疗保险和救助制度，加强基层医疗人才的培养和输送，充分考虑公共卫生伦理学的公正等原则，依靠政府的力量统一协调，尽可能避免或减少非疫情期间和疫情期间医疗卫生资源碎片化以及分配不公正的困境。

2.3 对尊重原则的启示

对疫病患者尸体进行收殓掩埋，从现代公共卫生伦理的角度来看，既尊重疫病死者，同时也慰藉生者心灵，有助于维护疫情防控期间的社会稳定，也在一定程度上体现了公共卫生伦理学中的尊重原则。而着力追求效用最大化，可能会导致对人的不尊重，尊重原则即是对效用原则的一种约束。人对疫病患者隔离的认识无疑是逐渐发展的，但出于历史局限，历代都在某种程度上存在对隔离疫病患者的歧视和不尊重。依云梦秦简所载可知，秦代麻风患者到了“疠迁所”往往要被“定杀”。这既在一定程度上反映了秦人对于此类疫病的高度紧张和恐惧，也意味着此类隔离实将疫病患者视作弃民，对其水淹或者生埋。随着社会的进步，人们对麻风患者的态度才逐渐有所改变[42]。但值得注意的是到了清代，麻风患者的境遇通常仍是“夫妻兄弟子女离散，戚友避之，行道叱之，颠连无告，至此极矣。”[45]在卫生服务中，效用往往是被首先考虑的，然而不能因追求效用最大化而导致对人的不尊重。2020年6月，习近平总书记在主持召开专家学者座谈会上强调“不遗漏一个感染者，不放弃每一位病患”。这正是当今社会，党和国家对公共卫生伦理学尊重原则的深刻诠释。因此，确保隔离程序的公正、合理，尊重患者的隐私并及时对隔离者的身心开展医疗和慰藉，给予人文关怀，是十分必要的。

2.4 对互助原则的启示

“一方有难，八方支援”。互助原则体现的是个人、群体、地区以及国家之间要相互帮助、支持。《新唐书·突厥上》中记载：“(贞观元年)是岁大雪，(突厥)羊马多冻死，人饥……议者请责其败约，因伐之，帝曰：‘匹夫不可不为信，况国乎？我既与之盟，岂利其灾，邀险以取之耶？须其无礼于我，乃伐之。”[30]4594-4595又见贞观四年(公元630年)“制诏：突厥往逢疠疫，长城之南，暴骨如丘，有司以酒脯祭，为瘗藏之。”[30]4594-4595唐太宗派人于长城以南巡行，帮助掩埋突厥疫病患者的尸体。这些在某种意义上正是公共卫生伦理中的互助原则的体现，也展现了中华民族自古以来的“信”和“仁”之美德。如今，全国各地积极向疫区运送生活物资和防控物资、中国对外援助新冠疫苗等，无不向我们阐释了互助原则的深刻内涵，为疫情防控和维持社会稳定发挥了巨大作用，同时不断书写着构建人类卫生健康共同体的生动故事。

2.5 对相对性原则的启示

东晋永和末年曾出现朝臣隔离之“旧制”以及“百官多列家疾，不入”的局面，史载“彪之又言：‘疾疫之年，家无不染。若以之不复入宫，则直侍顿阙，王者宫省空矣。’朝廷从之。”[22]1335面对严重的疫情，朝廷采取了强力的隔离制度，但类似“一刀切”式的措施也造成东晋最高权力机构出现一定程度的停滞。这亦可认为是现代公共卫生伦理学中效用、公正、尊重等原则间发生冲突的体现。而公共卫生伦理学中的相称性原则可以较好地解决类似的上述原则之间的冲突。只有满足以下条件国家可以将负担加于个人或群体，即“①国家追求的目的或结局，必须符合社会或社区所有成员的利益；②这种负担或侵犯必不可超过为了有效追求这个目的所必要的”[2]。然而据史载，针对王彪之的建议，“从之”一词意味着东晋统治者可能并未采取合理妥当的处理方式来解决疫情期间朝臣入宫日常工作与个人生命健康之间的冲突困境，体现出一定的认知局限性，对于疫情防控来说，其容易造成疫病的传播扩散，当为史鉴，而如何较合理地处理此类冲突困境也是值得思考的。

此外，公共卫生伦理学的相称性原则还要求，影响个人权利的措施必须是合适的、必要的、合理的[2]。在古代对卫生条件和生态环境保护的规定中，尽管有部分会在某个时期对渔民、樵夫等的生产活动产生一定的影响，但从长远的发展角度以及现代公共卫生伦理学的相称性原则语境来看，上述禁令、规定往往有助于公共卫生环境的改善、自然生态系统的稳定，继而也对灾疫疾病事件的预防起到了积极的作用。其所追求的目的符合社会所有成员的切身利益，其结果也是可被受影响人员接受的。可见，古人应很早就已经认识到疫病的发生与水土环境、公共卫生环境有着密切的关系，并就保护水土环境及野生动物作出了一些强制性规定。公共卫生条件是影响人类生存和发展的重要因素之一，任何环境的波动都可能引起突发卫生事件的暴发。因此，我们应高度重视公共卫生条件、生态环境的改善和维护，以古鉴今，不可局限于个人的、暂时的利益，要从符合社会所有成员的利益的角度出发，修改完善传染病防治法、环境保护法、野生动物保护法等法律法规，加大保护和宣传力度，以全面提高依法防控和依法治理的能力。

3 结语

回顾文明发展史，人类一直同灾疫疾病作着不屈不挠的斗争，经历了从蒙昧到理性这一逐渐走向科学防控的漫长过程。中国古代防疫抗灾的举措有着自身形成与发展的过程，其大多源自于长期的经验积累，往往也有些并未形成长效机制或规范性的制度。尽管历史局限无法逾越，即受认知水平相对较低和科学技术落后的影响，这些措施无法完全有效地应对大型灾疫疾病事件，但是其中仍有不少措施沿用至今或者对今天具有一定的启发和警示意义，需辩证分析后，加以借鉴。目前，学界已明确提出医学考古学这一新兴交叉学科。其研究不局限于医学或者考古学，更包括对人类本身的专注，以及对医学与人类发展互动的探索，具有实现人文关怀的现实意义[46]。公共卫生伦理学正是医学考古学的重要研究内容之一。疫灾防控措施的制定和实施，需要高度重视公共卫生伦理学的基本原则。在把握其基本原则的基础上，辩证地看待古人应对灾害疫病事件的措施，并分析历代疫灾防控措施的变化、可行性、合理性、科学性以及人们日益关注的伦理问题，做到以史为鉴，比如医疗卫生资源的分配要体现公正原则；隔离防控须充分考虑尊重原则；制定公共卫生条件保护措施须重视相称性原则。积极总结经验教训，纠正陋习，继承并发扬伟大的抗疫精神。其对促进医学考古学的发展、当今疫情的防控治疗以及公共卫生事业的建设，是大有裨益的。