疏风宣肺汤治疗咳嗽变异性哮喘的研究进展

卜欣欣

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

0 引言

CVA是临床常见且难以根治的疾病，在肺病科门诊，约80%就诊的患者主诉为咳嗽，其中咳嗽变异性哮喘(CVA)约占全部病因的32.6%，咳嗽变异性哮喘(CVA)是哮喘的特殊类型，其临床表现主要为咳嗽，喘息、气促等症状少见，有人认为其主要的发病机制为气道高反应性。大部分CVA患者由于咳嗽持续或反复发生，最终发展为典型哮喘。CVA中医病因病机十分复杂，本病以风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急为主要病机，但亦有兼燥邪、寒、热、血淤者。肺司呼吸，主宣发肃降，风邪犯肺，肺的宣发肃降功能失常，布散津液不能，津液聚而成痰，或者久病导致“子病及母以致脾虚，全身水湿不得运化，两者均能聚湿为痰，风邪与之相合，久恋于肺，肺气上逆发为本病。因而在治疗本病时应选用"疏风宣肺、理气化痰"之法，方剂选用疏风宣肺汤。

1 疏风宣肺汤组成及现代药理作用

此方由紫菀、牛蒡子、白前、桔梗、马兜铃、山药、百部、橘红、南沙参、荆芥、苦杏仁、浙贝母、甘草共13味药材组成。其中君药为百部、紫菀，两药同用，不仅可以润肺止咳化痰，还兼有温润的效果，故可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺气、载气上行，白前祛痰、降肺气，此两味合用，一宣一降，调畅气机；牛蒡子功效散风热邪气兼驱痰瘀，山药补益肺、脾、肾三脏，益气养阴，与牛蒡子合用，既能攻邪亦可滋补；马兜铃可清泄肺热、消散痰结，南沙参滋阴益气、祛痰，橘红化痰理气，荆芥辛散解表，浙贝母化痰清热，苦杏仁宣肺平喘，增强此方化痰之功效；甘草与桔梗配伍可利咽喉；全方诸药配伍，可达到疏风宣肺，利气化痰，补益肺脾的功效。现代药理研究表明，百部能够降低呼吸中枢兴奋性，从而减轻咳嗽症状。在现代研究中，通过使用烟熏诱导的豚鼠慢性咳嗽模型，对紫菀总提取物进行研究，发现紫菀总提取物可以止咳并且延长咳嗽潜伏期。牛蒡子中主要药理成分为牛蒡子苷(ARC)，其具有抗炎、抗病毒、减缓肿瘤细胞生长。南沙参含有多糖等化学成分，其作用广泛，不仅可以镇咳化痰，还可以抗氧化，抗衰老及免疫调节等功效。桔梗的主要药理成份为皂苷类化合物，研究表明，皂苷可以起到良好的抗炎氧化，抗衰老，并且具有免疫调节等功效。给氨水诱发咳嗽的小白鼠的胃中灌白前的提取物，证实白前有明显的止咳、抗炎、化痰的作用。浙贝母的现代药理研究表明其可延长咳嗽及哮喘的潜伏期，减少咳嗽次数。甘草中含有甘草次酸钠，对多种炎症起抑制作用。荆芥中的活性成分，有抗病毒，减轻炎症反应，减轻疼痛，抗氧化等作用。研究表明，山药中的主要活性物质为尿囊素、薯蓣皂苷、总多酚及活性多糖等，其中山药多糖可使免疫力低下的小鼠的免疫细胞增多、提高血液中血清lgG的含量等切，也可提高小鼠的耐氧能力河，故为山药增加免疫力的主要成分之一。橘红中的橘红素为一种多甲氧基黄酮成分，它拥有抗炎症反应、改善哮喘症状、保护神经系统、抗肿瘤的作用。

2 咳嗽变异性哮喘

2.1 咳嗽变异性哮喘中医病因病机

CVA的病因病机较为复杂，中医学家多认为本病的核心病机为“风邪”，应从风、风痰、风痰瘀、风寒、风燥、哮喘、肝风等方面辨识和诊治本病。风邪为患，夹兼他邪为病，如痰、瘀、寒、燥等，治疗应以宣肃肺气为主，同时考虑兼夹病邪的治疗。兼燥邪者，咳嗽多表现为干咳少痰或无痰；兼寒邪者，主要表现为外感寒邪后咳嗽，兼有白色清痰；兼热邪者，患者常有痰液黄稠，不易咯出；若久咳不愈，内外邪气结合，表现为痰瘀内结之象。李月珍[15]等认为CVA的发病机制和典型哮喘相同，其内因为肺、脾、肾三脏受损、痰饮伏于体内，外因是受到各种敏感因素的刺激，触动伏痰，痰阻气道致咳嗽发生。罗社文[16]等认为本病由于风、气、燥、郁等邪气郁阻于肺，肺的宣发肃降功能受损，导致气道挛急而引发咳嗽。骆洪道[17]认为CVA的病因病机为内有肺脾肾三脏不足，外有邪气犯肺，肺气上逆而致咳嗽，邪气郁阻于肺，由经络气血逐步演变，致肺气受损，卫表失于固摄，营卫失调，外邪侵袭，新旧之邪相互博结，致久咳难愈。综上所述，风为百病之长，外袭营卫，肺气失宣，而致咳嗽。久咳不愈，外邪内侵而成“伏风”，内藏肺络，每当外感风邪或异味气体，触动内风，致使本病难以根治，反复发作。

2.2 咳嗽变异性哮喘发病机制

CVA发病多由环境污染、免疫破坏、遗传影响等因素诱发。其发病机制有以下几点：

2.2.1 气道慢性炎症

气道炎症改变是CVA的病理基础，多项研究证实气道炎症的形成过程有EOS、TNF-α、IL-6及IL-10等炎症因子参与，CVA的主要病理特征为EOS浸润导致的气道炎症[1]。咳嗽变异性哮喘患者在受到炎症因子刺激后，可造成气道上皮细胞的脱落，最终可引起气道炎症及肺损伤。

2.2.2 气道高反应性

气道高反应性是指患者对各种气道刺激具有高敏感性，可导致气道狭窄倾向的发生[2]，气道高反应性的病理生理学主要与气道平滑肌增殖肥大或细胞外基质蛋白增多相关，哮喘患者的小气道破裂通过释放可溶性介质以及Ca2+依赖的平滑肌收缩可诱导发生气道收缩，IL-4、TNF-α等炎症介质也许对Ca2+有一定的影响，其作用是增加血管平滑肌的反应性，可引发过敏症状和支气管平滑肌痉挛。

2.2.3 气道重塑

气道重塑是典型哮喘的主要病理特征，肺部发育受慢性损伤、炎症损害，最终致气道壁结构改变和功能损害而发生的气道重塑。气道慢性炎症是发生气道重塑的主要病因，反复发生的气道慢性炎症与气道重塑的发生发展密切相关。MATSUMOTO[3]等发现CVA患者中央型主支气管、管道壁厚度增加，管腔面积稍小。表明CVA患者具有EMC增厚的病理表现。

2.2.4 迷走神经兴奋

有研究发现CVA的发生可能与迷走神经兴奋有关。当致病因子刺激咳嗽感受器时，迷走神经兴奋，引起咳嗽反射。反复发生的气道炎症与气道神经末梢相关神经系统相互影响，咳嗽感受器因支气管平滑肌收缩而作用，导致咳嗽发生。

3 疏风宣肺汤对咳嗽变异性哮喘的治疗作用

3.1 改善肺功能

刘洋老师[12]通过临床实验，发现宣肺组和基础组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α明显低于治疗前，宣肺组治疗后明显低于基础组，两组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC较治疗前明显升高，宣肺组更为明显，表明疏风宣肺汤具有增强肺功能的功效，同时可以改善气道炎症造成的临床表现。西医基础治疗有一定的改善气道炎症及肺功能的作用，但因为个人体质差异，一部分患者的临床疗效并不明显。当西医基础治疗联合疏风宣肺汤后，其改善CVA患者肺功能的临床疗效更为显著。

3.2 改善气道炎症

周全[10]等对CVA患者应用疏风宣肺汤，观察记录患者诱导痰白细胞介素5(IL-5)、白细胞介素10(IL-10)、基质金属蛋白酶9(MMP9)和嗜酸性粒细胞(EOS)治疗前后的水平变化，发现治疗后患者诱导痰IL-5/MMP9/EOS水平均有明显下降，这表明疏风宣肺汤具有改善CVA患者气道炎症的作用。有研究证实，疏风宣肺汤能够减少CVA患者体内hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子的释放，从而改善气道炎症反应。

3.3 改善气道高反应性

有研究发现，在对CVA模型组大鼠进行诱导咳嗽后，与正常组大鼠对比，CVA模型组大鼠的咳嗽症状明显，予CVA模型组大鼠疏风宣肺汤治疗后，发现其咳嗽症状明显减少，说明疏风宣肺汤能够改善CVA模型大鼠咳嗽症状，缓解气道高反应性。刁玉民[6]在临床实验中发现，在西医常规治疗的基础上加用疏风宣肺汤，可以显著升高治疗组的Dmin，证实了疏风宣肺汤治疗CVA能够更好的降低其气道高反应性。有实验发现疏风宣肺汤可通过松弛气道平滑肌、缓解呼吸道痉挛以达到降低气道高反应性的临床疗效。

3.4 改善气道免疫微反应

韩建锋[13]在临床观察中发现，西医治疗加用疏风宣肺汤要比单纯使用沙美特罗替卡松粉治疗CVA的总有效率更高，而单纯西医治疗与联合疏风宣肺汤治疗都能改善CVA患者的肺功能。说明疏风宣肺汤治疗CVA疗效更为显著。比较两组诱导痰IL-5、IL-10、EOS水平发现，联合疏风宣肺汤治疗CVA患者的IL-5、EOS要低于西医组，这一结果说明，疏风宣肺汤联用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗CVA能够更有效的减少气道炎症介质和细胞因子，且能进一步改善患者气道免疫微环境。

3.5 改善气道重塑

陈婷婷等[4]在实验中，以CVA作为致敏原建立CVA大鼠模型，发现疏风宣肺汤能够明显降低大鼠BALF中白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，改善肺组织病理中炎性细胞浸润，减缓气道慢性炎症的发展。在对大鼠模型的MMP-9mRNA表达水平检测后发现，疏风宣肺汤能够降低咳嗽变异性哮喘大鼠模型中的MMP-9mRNA表达水平的作用，进一步证实疏风宣肺汤具有改善气道重塑的功效。

4 小结

CVA主要临床症状表现为咳嗽，通常以夜间咳嗽多见，是慢性咳嗽常见的病因之一。CVA的发病机制尚不明确，多数学者认为可能与气道炎症、气道高反应性、气道重塑等有关，其中气道高反应性最为关键。近年来，随着城市发展导致空气污染愈加严重，CVA的发病率也因此逐年增高。有相关数据发现，约30%CVA患者最终可发展为典型哮喘。CVA根据其发病特点可归属于中医范畴“风咳”“哮咳”“久咳”。本病的病因病机较为复杂，大多数学者认为“风邪”是其发病的主要原因。CVA的临床表现为咳嗽阵作，咽痒即咳，夜卧晨起剧咳，遇刺激因素发病，符合“风邪犯肺”的表现。故临床治疗需以疏风宣肺为主，其中君药为百部、紫菀，两药同用，润肺止咳化痰兼有温润，可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺气、载气上行，白前祛痰、降肺气，一宣一降，调畅气机；牛蒡子功效散风热邪气兼驱痰瘀，山药补益肺、脾、肾三脏，益气养阴，两药合用攻邪亦可滋补；马兜铃、南沙参、橘红、荆芥、浙贝母、苦杏仁共有化痰之功效；甘草与桔梗配伍可利咽喉；全方诸药配伍，可达到疏风宣肺，利气化痰，补益肺脾的功效。临床实验证明，与单纯西医治疗相比，疏风宣肺汤联合西医治疗能够明显缓解咳嗽症状，缓解气道高反应性，且经中医辨证治疗有更好的针对性，能够进一步增强临床疗效。