非哺乳期乳腺炎的治疗概况

农玉梅，陈攀 *，方刚 ，廖丹

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

0 引言

非哺乳期乳腺炎(Non-puerperal mastitis，NPM)又称慢性乳腺炎，是一种病因不明、发生在女性哺乳期以外的良性、非特异性炎症性疾病，根据病理类型可分为：浆细胞性乳腺炎、乳腺导管扩张症、肉芽肿性乳腺炎等。近年来NPM发病率呈上升趋势，临床主要表现为乳头溢液、乳房肿块、乳痛、乳房脓肿、脓肿破溃，形成迁延难愈的窦道、瘘管，破坏乳房外形。NPM属乳腺疑难病症，病程缠绵，治疗困难，有“不死的癌症”之称，严重威胁女性身心健康。本病的病因及发病机制尚不明确，西医考虑其发病与自身免疫反应、局部创伤、微生物感染、催乳素分泌失调、α-1抗胰蛋白酶、药物因素(避孕药、抗神经病药物)、吸烟等因素相关[1-3]。本病在古代中医文献中并无相应记载，顾伯华教授于1985年在《实用中医外科学》首次提出“粉刺性乳痈”病名[4]。根据新世纪第四版《中医外科学》中描述[5]，认为本病发病多因素有乳头畸形，加之情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘；若气郁化火，迫血妄行，可有乳头溢血。壮医称乳腺炎为“北嘻”[6]。壮医理论认为，其发病多与毒邪入侵机体，正不胜邪；或者平时嗜食厚味，内生邪毒，以致湿热邪毒蕴结或产后乳汁淤积、乳头破碎，外邪火毒侵入等，致乳房“龙路”“火路”不通，化热成痈[7-9]。NPM临床治疗方法包括西医治疗、中医及民族医药治疗等，现将近5年来NPM的西医治疗、中医及民族医药治疗概况做一综述，旨在为临床治疗NPM提供参考。

1 西医治疗

西医治疗可分为保守治疗和手术治疗。《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[10]指出：浆细胞性乳腺炎的治疗以外科手术为主，在病变急性期应使用广谱抗菌素联合甲硝唑治疗；对反复发作、形成窦道的难治性病人可采用抗结核分枝杆菌治疗。肉芽肿性乳腺炎的治疗以类固醇激素治疗为主，对于肿块较大者先用激素缩小病灶，然后再手术切除；对于难治性肉芽肿性乳腺炎病人，可联合使用免疫抑制剂治疗。

1.1 保守治疗

现代西医的保守治疗方法主要是运用抗菌素、激素、抗痨药物、免疫抑制剂等方式，多以联合用药为主。张亚男[11]等用地塞米松联合庆大霉素进行NPM病灶的局部注射治疗，药物的局部疗效得到提高，并且降低药物的全身副作用，结果显示80%的患者效果显著，病灶缩小50%以上，为手术治疗创造了良好的机会。马贞秀[12]等研究发现，阿莫西林片辅助强的松治疗NPM疗效显著，可降低患者炎性因子水平及疾病复发率，提高患者免疫功能和用药安全性。杨笑琼[13]等基于NPM考虑存在结核分歧杆菌感染，给予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺”三联疗法共治疗本病30例，连续用药9个月，总有效率为90%高于对照组(常规西药治疗)的63.33%，避免激素副作用以及手术创伤及术后伤口未能愈合的痛苦。虽然西医保守治疗取得一定的疗效，但存在以下几个问题：1)目前尚缺乏研究证实，细菌感染是否是直接导致NPM的发生与发展[3]，使用抗菌素治疗只是合并细菌感染时采用，不适宜长期使用。2)长期服用抗结核药物可能会出现药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸症等不良反应。3)使用类固醇激素治疗周期长，长期使用副作用多，主要包括类柯兴综合征(向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛等)、骨质疏松及股骨头坏死、诱发或加剧感染、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等[14]；停药后易复发甚至反跳。4)有学者采用甲氨蝶呤治疗，也取得一定效果[15]，但近年来报道极少，甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，它的使用会导致全身多个系统的毒性反应。由于单纯西医治疗的毒副作用导致病人治疗的依从性差。

1.2 手术治疗

手术切除是一种能够有效清除病灶的方式，手术方式有乳管切除术、麦默通微创旋切术、肿块切除术、病灶区段切除术、全乳切除术等。手术要完整充分切除病灶，术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘[10]。术前多联合药物治疗控制炎症反应，在进行手术治疗时必须选择适宜的时机，一旦手术时机不合理，疾病有可能再次复发。黄佳旭[16]等在保守疗法(抗生素或免疫抑制剂治疗)基础上采取手术切除治疗NPM25例，对大于或等于2.5cm的肿块行区段切除术，对小于2.5cm的肿块行微创旋切术。其总有效率96%显著高于单纯保守治疗组的64%，术后疼痛评分低。夏景顺[17]等用病灶区段切除术联合随意皮瓣转移术治疗NPM患者42例，总有效率95.24%。外科手术切除是根除病灶的主要手段，但手术切除对乳房创伤大，术后会影响乳房美观，造成患者心理创伤，并不受患者的欢迎。

2 中医治疗

2.1 内服法

有关内服中药治疗NPM研究报道较多，各家对此病各有不同的治法，通常可分为病因论治、分期辨证论治等，显示出优良的治疗效果。叶倩瑜[18]采取加减透脓散配合其他药物分期治疗NPM，肿块期予加减透脓散配合逍遥蒌贝散进行治疗；脓肿期予加减透脓散配合五味消毒散进行治疗；溃疡期予加减透脓散配合当归补血汤进行治疗。结果表明，通过对NPM患者实施加减透脓散治疗，肿块期治愈时间为(86.17±6.14)天，脓肿期为(101.32±14.52)天，溃疡期为(93.17±9.61)天，总复发率为4.17%。文妍[19]等认为气机不畅是NPM的主要病机，治疗过程中应注重疏肝理气、透脓消肿，主方用“越鞠方”，并随证加减，临床治疗效果显著。根据中医阴阳辨证理论，本病属“阴证”范畴，临床上多用阳和汤加减治疗。许雷来[20]等对阳和汤治疗NPM的研究报道进行Meta分析，得出结论：阳和汤治疗NPM疗效优于单纯西医治疗，临床应用安全性较高。虽然内服中药治疗本病可取得良好的疗效，但仍存在治疗时间长，不能解决顽固性肿块等不足，且中医流派众多、目前没有形成权威的专家共识或治疗指南。

2.2 外治法

中医外治法治疗NPM有多种方式，如针灸、搔刮、箍围、溻渍、捻腐、拖线、膏药外敷等。根据局部病变情况，不同时期选择合适的外治法。复杂性粉刺性乳痈是非哺乳期乳腺炎中较为严重的一种类型，病变范围常超过两个象限以上，涉及乳头乳晕区，经脓肿引流或手术治疗后效果仍不理想，治疗难度大。陈红风教授[21]采用内外合治的方法治疗复杂性粉刺性乳痈，认为该病多已溃破，经久不愈，尤重外治，运用“切扩-拖线-熏洗-垫棉”四联外治法治疗该病，疗效好、疗程短、复发率低。唐甜[22]等认为“外科之法，最重外治”，乳房位置表浅，局部用药作用迅速，直达病灶，故用青宝散(由生大黄、黄柏、姜黄、白芷、青黛、白及、天花粉、陈皮、生甘草等药物打粉而成)外敷联合清热解毒散结方口服治疗NPM，可起到调节免疫紊乱、改善局部炎症反应等作用，疗效显著。彭婧[23]等表明，采用火针排脓祛腐法为主综合治疗NPM临床疗效良好，治疗周期短，瘢痕小，患者满意度较高。中医外治法治疗NPM目前仍存在治疗周期长，换药时病人痛苦的不足。

2.3 内外合治

单纯的中医内治法或外治法对治疗本病均有一定的局限性，内外合治可达到更好的治疗效果，正如吴师机在《理瀹骈文》中所言：“外治可与内治并行，而能补内治之不及”。童奕[24]在患乳疼痛处外贴本草堂乳腺炎清贴的基础上内服乳痈散结汤(柴胡10g、通草10g、蒲公英20g、茯苓30g、鸡血藤30g、连翘12g、王不留行12g、葫芦茶15g、铁包金15g)治疗NPM，总有效率为97.14%。刘仙[25]使用针灸联合自拟清乳消痈汤(连翘、蒲公英、柴胡、陈皮、皂角刺、鹿角霜、瓜蒌仁、王不留行、通草、当归、橘叶、丹皮、赤芍、漏芦、甘草)进行治疗NPM，有效率为92.50%高于对照组(单独服用自拟清乳消痈汤)75.00%，结果表明NPM应用自拟清乳消痈汤配合针灸治疗效果优于单独使用中药汤剂。林毅教授提出“燮理阴阳，立法衡通”的中医综合疗法治疗肉芽肿性乳腺炎，遵守“内治以衡为本，外治以通为用”的原则，内治法在肿块型及混合型方用自拟消痈溃坚汤加减，在迁延型方用托里消毒散合参苓白术散加减；外治法以“散结提脓祛腐”为总则，创立洞式清创、提脓祛腐综合外治法，该综合外治法包括火针洞式烙口引流术、提脓药捻祛腐术、搔刮棉捻祛腐术、垫棉绑缚法、拖线法、拔罐法、土黄连液湿敷、四子散药包热敷等方法。最终达到“平衡脏腑，燮理阴阳”，缩短病程，减轻乳腺组织损伤，改善外形的治疗目的[26-27]。中医内治法联合外治法是治疗NPM目前常用的方法，取得了一定的效果。

3 民族医药治疗

蒋建玲[9]用壮医药线点灸配合瓜蒌牛蒡汤加减治疗急性乳腺炎肝胃郁热证患者27例，经过7天治疗后，总有效率为92.59%。吴秀兰[28]等，采用蒙药(通嘎拉-5味丸、乌力吉-18味丸)结合特色疗法(乳房努哈拉呼疗法及耳部放血)治疗急性乳腺炎24例，治愈率为 100%。民族医治疗NPM报道不多，往往参照哺乳期急性乳腺炎的治疗方法。常剑锐[29]等经过蒙医蒙药基础理论分析，以化瘀、散结、清热、解毒为法，用蒙药益母草18味丸、红花13味丸治疗NPM，共治疗2个疗程(15天为1个疗程)，有效率达95.53%。民族医药治疗NPM有待进一步深入研究。

4 中西医结合治疗

中西医结合治疗NPM近年来取得了良好效果，中医、西医可以在疾病的不同进展时期发挥各自优势，协同治疗，疗效显著。周清缘[30]总结导师祝东升教授治疗肉芽肿性乳腺炎，前期行“清创术”的同时内服中药以托、消、补为主，待时机成熟行“根治术”，术后内服中药以补、托为主，持续服用3个月。结果显示，中医药联合手术治疗肉芽肿性乳腺炎疗效确切，缩短治疗疗程，复发率低。曾一教授[31]认为，肉芽肿性乳腺炎属于“阴疽”范畴，当局部肿块未液化时治以阳和汤加减，同时配以金黄膏外敷；当局部肿块有波动感时，及时切开排脓，同时配合中医换药技术(探针探查窦道、刮匙搔刮脓腔、棉捻擦除脓腐、填塞中药纱条等)加速病变范围局限。当炎症控制、局部肿块减小、疮面干净、无新发脓肿时行“局部肿物切除清创缝合术”，术后重视伤口处理。经上述中西医结合治疗，在切除病变组织的同时，能最大限度保留乳房外形，且复发率低。梅海涛[32]等运用消痈散结汤(蒲公英、赤芍、金银花、皂角刺、连翘、全瓜蒌、柴胡、炙穿山甲、王不留行、生大黄、甘草、通草)辩证加减联合强的松治疗NPM肿块期，可有效改善患者症状、调节患者免疫功能、减轻机体炎症反应，总有效率97.06%，且复发率较低。文宏[33]等研究显示，在超声引导下穿刺抽液联合中医治疗(内服通乳散结汤，外敷金黄散)治疗NPM，是一种创伤小、可重复性强、患者易于接受、定位精准的有效方式，值得推广。中医药内服外治结合西医微创手术治疗NPM是目前较好的治疗方案，具有创伤小、药物副作用小、治愈率高、复发率低的特点，值得临床上推广应用。

5 结语

综上所述，非哺乳期乳腺炎是一种复发率高、迁延不愈的难治性炎症病变，其发病原因及机制尚不明确，未有统一的治疗方法，给患者带来很大的困扰。理想的治疗方法应该具有最短疗程、最好功能、最小创伤、最小毒副作用、最美外形、最少复发、最少费用等优点。采用中西医乃至民族医结合治疗，能取得比单纯一种医学治疗更好的疗效。通过不断探索，中西医、民族医结合，取长补短，不断优化临床治疗方案，最终达到提高非哺乳期乳腺炎临床疗效的目的。