代谢相关脂肪性肝病中医病因病机研究进展

刘春园，黄祎

(1重庆医科大学，重庆 400000；2重庆市中医院肝病科，重庆 400000)

0 引言

随着社会发展，人们生活水平持续改善，代谢相关脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)的发病率也随之增高。MAFLD曾用名非酒精性脂肪性肝病(The non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)[1]，是全球最常见的慢性肝病，也是健康查体肝酶异常的首要原因，普通成人MAFLD的患病率为6.3%~45.0%，且逐年上升，对人类健康和社会发展构成重大威胁。MAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤[2]。目前西医主要通过减重、保肝、纠正代谢紊乱控制本病[3]，单纯西医治疗目前尚未取得令人满意的疗效[4]。中医药发挥整体治疗和辨证论治的中医优势，以其多靶点的作用特点在临床MAFLD 的治疗中有独特优势，且无明显不良反应，能获得较好的治疗效果。

近年来关于中医药治疗的研究逐渐深入，在证候规律研究等方面有所进展[2]，但该病的中医病因病机尚未达成共识。为进一步提高治疗的合理性规范性，本文对本病中医学病名、病因及病机研究进展进行总结。

1 病名

MAFLD是现代疾病，中医古籍中并无规范和统一的病名，但早有类似症状记载。如《诸病源候论·癖病诸侯》云：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也。”《灵枢五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”。《难经五十六难》：“肝之积，名曰肥气”。不同医家根据本病的症状、病因、病机等使用不同的名称，如“胁痛”“痞满”“癥瘕”“肥气”“积聚”等。在临床应用中应结合患者具体情况进行辨证论治，不能拘泥于病名所限。

2 病因

现代医家结合个人临床实践，对本病病因见解不一。高月求[5]认为本病的病因为过食肥甘。赵文霞[6]认为本病多是由饮食偏嗜、多卧少动所致。符思[7]认为本病多因情志不畅、过食肥甘、体胖痰盛、久坐久卧。结合众多医家观点，MAFLD主要病因可归纳为饮食不节、劳逸失度、情志因素、高龄、体质偏颇及他病迁延，以上病因都可能致脾失健运，肝失疏泄，久而肝肾亏虚，致津液布散失常，气血运行不畅，停而为痰为瘀，蕴结于肝而成本病。病位在肝，涉及脾肾。痰、湿、瘀、气滞是MAFLD发病的关键[8]。

2.1 饮食不节

人以“水谷为本”，饮食规律，脾胃健运，将食物转变为水谷精微，滋养脏腑、经脉及四肢百骸，维持人体基本生理活动。正如《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，以养五气。”《济生方》云：“善摄者，谨于调和，使一食一饮，入于胃中，随消随化。”

若长期食用膏粱厚味，或饮食偏嗜，或饥饱不节，致脾胃失运，饮食不化精微，壅滞中焦，气机被阻，水湿停滞为痰，血行不畅，瘀血内生，痰瘀蕴结于肝，发为本病。如《素问》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《景岳全书》：“惟饮食无节，以渐留滞者，多成痞积于左胁。”

苏琳[9]等经动物实验发现：高糖、高脂可诱导本病发生。朱华荣、童霄娟[10-11]均认为过食肥甘、饮食不节律是本病的重要原因。王敏娟[12]通过讨膳食炎症指数与老年人MAFLD之间的联系，认为饮食与本病的发生发展密切相关。临床大多医家认为MAFLD病因与饮食关系密切。

2.2 劳逸失度

适度劳作与休息可以保证机体的气血运行通畅，提高机体脏腑功能，使阴阳平衡。如《素问·上古天真论》所言：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”

过劳则损伤脏腑，耗伤气血精津，过逸则筋骨懈堕，气血阻滞，皆可导致气血运行不畅，日久生痰成瘀，阻于肝络，发为此病。正如《素问·宣明五气论》说： “久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉。”王孟英《温热经综薛生白湿热病篇》说：“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣。”

朱华荣、陈阳调查发现，体力劳动较少者患病比例较高[10,13]。现代研究认为缺乏锻炼是本病的危险因素[14]。从西医角度来看是能量的吸收与消耗不平衡。这些研究表明，劳逸失度是MAFLD的核心病因。

2.3 情志失调

肝喜条达，情志舒畅，肝主疏泄的功能正常，则脏腑、经络生理功能协调，人体气血运行才通畅无阻。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。

若情志失调，特别是郁怒伤肝，忧思伤脾，致肝失疏泄，脾失健运，气机郁结，无以化津，致气血津液的输布代谢受阻，肝络阻塞而成本病。如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”《古今医鉴》说：“胁痛者若因暴怒伤触，悲哀气结。”

2.4 高龄

肾藏天生之精，又主水液输布代谢，脾主运化水谷精微，化生气血。脾肾相互资生，滋养脏腑之精，维持人体基本活动。《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也。”

年老肾中精气渐亏，水不滋木，致肝疏泄失常，命门火衰不能温煦脾阳，致脾健运失司，气血津液运化失常，液积脂凝血脉，聚于肝脏则成本病。《素问上古天真论》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《景岳全书》日：“肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”

陈阳等[13]通过调查推测高龄为本病的主要原因。结合众多现代研究，高龄是MAFLD发病的重要原因之一。

2.5 体质因素

中医认为体质是机体内气血、经络、脏腑等盛衰偏颇所形成的某种素质特征，具有个体差异性。因此人体对病邪的易感受性不同。

先天脾虚，或素体痰盛等，皆可致脾胃运化失常，精微不布，积聚中焦而成痰湿，久则成瘀生热，阻于肝脏而发病。如《医宗金鉴》“六气之邪，感人虽同，人受之而生病名异者”诠释了中医体质“从化”理论。说明体质与MAFLD的易发生性相关。

何秀玲等[15]研究本病中医体质分型时发现痰湿质、气虚质、湿热质最常见。王慧英等[16]研究发现本病痰湿质、气虚质人数居多。多研究提示，痰湿质、气虚质是MAFLD患者最主要的体质类型。

2.6 他病迁延

祖国医学认为人体为有机整体，MAFLD可以作为独立的疾病，也可能是全身疾病在肝脏中的一个体现，例如高血压病、高血脂病、糖尿病等[17]。他病迁延不愈，耗伤正气，推动无力，气血运行不畅，痰浊易聚，瘀血停滞，阻于肝脉发为本病。《景岳全书·胁痛》云：“胁痛之病，本属肝胆二经，然而心肺脾胃与膀胱亦皆有胁痛之病，但以邪在诸经气逆不解，必次相传。”

宓余强[18]研究发现慢性乙肝患者的肝脂变发生率明显高于正常人。刘玲娇[19]研究发现代谢紊乱是影响MAFLD的独立危险因素，现代医家多数认为糖尿病患者更易患本病。

3 病机

MAFLD的病名被提出后，中医一直在尝试规范其分型。因各医家传承及辩证习惯不同、患者的个体差异性及病情发展转归，现难以统一辩证标准[20]。且随着西医诊断技术的提高，在患者无明显症状表现时，MAFLD早期就能通过西医客观指标得以诊断[21]。此时由于缺乏症状、体征，中医辨证难度大，因此部分医家提出将中医辨证理论体系与西医检查方式相结合，能使MAFLD辩证更清晰[22]。目前文献中提及较多的有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、血红蛋白(HGB)、同型半胱氨酸(HCY)、空腹血糖(FBG)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、脂肪衰减参数、CT肝脾比值等[23-25]。

临床上各医家对MAFLD辩证类型的认识侧重点不同，因此分型具有多样性，多以病证结合研究方式为主。如李志国等[20]检索相关文献，发现本病中痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰湿内阻、肝肾不足这5种证型最常见，黎英贤[26]将本病中医证型归纳为肝郁脾虚、痰湿内阻、痰瘀互结、瘀血阻络、湿热内蕴、肝肾亏虚、脾肾阳虚。尹述平[27]认为本病可分为肝肾阴虚、肝郁脾虚、湿热内蕴、痰瘀互结及肝气郁结。2017年中国中西医结合学会将本病中医辨证分型为：肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证[3]。

为了更好地为本病提供诊疗依据，促进临床合理用药，统一中医证型分类十分必要[27]，本文通过肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、痰瘀互结五个证型归纳MAFLD的中医病机。

3.1 肝郁脾虚

肝属木，主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃升降。脾为阴土，主运化精微物质，濡养肝体。肝脾协作，是气血津液正常运行的基础[28]。若肝气郁结，木不疏土，久之脾虚失运，土壅木郁，又会影响肝之疏泄。肝郁脾虚，津液输布异常，痰湿积聚，阻滞肝脉，发为此病。如《素问》:“土得木而达之。”《名医方论》言：“肝为木气，全赖土以滋培。”

姚乃礼[29]均认为脾虚为本病的基本病机，土虚木乘为病机关键。蔡敏[30]认为肝郁脾虚贯穿本病始终。此阶段是MAFLD形成的主要阶段。

3.2 痰湿内阻

脾胃主升清降浊，脾胃健运则水谷精微正常运输。饮食不节，或肾气亏虚，或肝失疏泄，影响脾之健运，气津不化，水反为湿，谷反为滞，积聚于肝，发为本病。《证治准绳》中曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。《景岳全书》认为：“水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃，无处不到而化为痰者。”

宗湘裕[31]认为该病病理机制主要是痰浊内生。罗伟等[32]调查发现本病患者中痰湿体质人数最多。上述研究共同提示，痰浊内阻是MAFLD的重要病机。

3.3 湿热蕴结

感受湿热疫毒，或嗜食肥甘等，损伤脾胃，精微不布，阻滞中焦，酿湿生热，瘀结于肝，形成本病。《兰室秘藏·中满腹胀论》指出：“膏粱之人，湿热郁于内而成痞满者。”

陈铁劼等[33]研究发现本病肥胖(BMI＞28)人群多为湿热内蕴型。宋翊等[34]调查重庆市MAFLD患者中医证型发现，湿热蕴结证所占比例最高。陈成[35]运用“以方测证”的病机研究方法，提出“瘀热蕴结于肝”是本病的基本病机。综上，湿热蕴结是MAFLD的重要病机。

3.4 肝肾亏虚

肾主水，司体内津液的输布代谢，肝主疏泄，调畅全身气机，肝肾共同调控脏腑气化。肝肾不足，全身水液代谢调节失司，化为痰浊，痹阻于肝，发为本病。《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”《医宗必读》言：“乙癸同源，肾肝同治。”

马菁蔓等[36]认为肾虚是导致MAFLD发生的根本。徐文杰[37]调查发现，肝肾不足为老年患者的主要证型。可以得出，肝肾不足型为此病的重要病机。

3.5 痰瘀互结

由于长期生活方式不当，引起脾失健运，肝失疏泄，肾精不足，水谷精微不归正化，生湿酿痰；血络受阻，日久致瘀，痰湿、瘀血相互转化，久则痰瘀互结，痹阻肝脏脉络而成此病。巢元方认为：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。《医学正传》言“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”

关幼波[38]认为本病的根本原因是痰湿瘀互结。孙同郊[39]认为湿痰瘀既是MAFLD的主要致病因素，又是病理产物。多研究表明，痰瘀是MAFLD的重要病机。

4 讨论

MAFLD以全身性代谢障碍为主要特点，被认为是代谢综合征的肝性表现[40]，西医对其发病机制尚未被完全阐明，“二次打击”理论是普遍认知的发病机制，近年来有学者对其机制提出“多平行打击”的假设。患者在疾病过程中常表现出乏力、体能下降、肥胖、纳差、恶心、口淡无味等症状[4]，中医病名可归属于“肝癖”“胁痛”“痞满”“癥瘕”“肥气”“积聚”等范畴，其主要病因可归纳为饮食不节、劳逸失度、情志因素、高龄、体质偏颇及他病迁延，将中医基础辨证理论结合客观指标对中医病机进行分型，MAFLD可分为肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、痰瘀互结5个证型。本病的发生与肝密切相关，涉及脾肾，痰、湿、瘀、气滞是MAFLD发病的关键。

MAFLD若失治可能缓慢进展至肝硬化甚至肝癌，并且还是心血管疾病及内分泌代谢性疾病的高危因素。目前西医缺乏有效治疗手段，且不能确保药物安全性。而中医从整体进行防治效果显著，具有独特的优势。但目前本病在中医方面的研究仍在探索阶段，MAFLD 的证候分型受患者体质、病因、地区和病情阶段等因素影响，临床表现复杂多样，统一分型困难。同时各医家具有很强的主观性，根据个人经验进行辩证，观察结果因人而异，难以准确进行证型分类。因此MAFLD的辨证分型目前仍缺乏客观标准及规范性，尚未得到统一，个体化治疗方案难以推广。故本文对本病的中医病因病机研究进展进行归纳，能促进临床合理用药，对防治有积极的意义。