高血压脑出血患者的临床护理研究进展

刘金凤，曹丽，邱晓会，赵萍，荔志云，周杰

(联勤保障部队第九四〇医院神经外科，甘肃 兰州 730050)

0 引言

高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是具有明确的长期高血压病史的患者突然大量出血发生的急性脑血管实质性局部出血，主要具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点[1]。该病大多数发生于基底节区、脑室、丘脑、小脑及脑干中，常见于中老年人群，严重危害人体健康[2-3]。治疗往往根据不同的出血部位及其出血量选择不同的治疗方法，其主要目标就是有效地缓解颅内高压或急性脑疝，拯救更多患者的生命[4]。多项临床研究也已经发现通过综合全面有效的照顾和护理，能够大幅度地提高本病的诊断和治疗效果，减少了并发症的产生，降低了致残率[5]。现就通过相关文献对HICH传统护理模式及最新临床护理进展综述如下。

1 HICH传统护理模式

1.1 生命体征监测

目前临床上的生命体征主要是指体温、呼吸、心率、血压、脉搏；但对于HICH患者更加需要关注其体温、血压、瞳孔及其意识变化。1)体温：HICH患者时常伴有中枢性发热，尤其是术后，常规予以物理降温及相应的退热药物即可，也有一些患者还有其他的原因，如颅内感染、肺部感染等[6]。2)血压：HICH患者血压波动范围大，且血压越高患者危险越高，近日，有指南及文献[1,7]指出HICH患者血压控制在140mmHg以下是安全的，同时还应该尽量排除其他可能造成高血压病情升高的因素，如尿潴留、患者躁动等。在控制高血压时，我们还需注意减慢血压的速度，以免因为血压太高而造成继发性损害。对于收缩压＞220 mmHg的HICH患者，予以连续静脉用药和持续血压监测，轻度升高遵医嘱口服降压治疗即可[7-8]。3)瞳孔及意识：判断HICH患者出现病情改变的重要基础依据，因此密切观察患者瞳孔及意识变化极其重要。若患者的意识存在变差趋势或出现单侧或双侧瞳孔增大或缩小、对光反射迟钝或没有任何反应，均可能提示病情发生了变化，应及时报告，以便于做好相应的处理[6]。

1.2 头部伤口及伤口引流管护理

对于行手术治疗及留置引流管患者极为重要，整个护理过程中非常需要注意引流管局部打结、扭转或脱落[6]。定期检查患者引流管开口是否畅通，按医嘱及时给予患者注射尿激酶，密切关注引流夹管的恢复时间。夹管期间应定时按照"侧卧-平卧"的动作顺序为患者摆正头部，动作宜轻，幅度宜小。引流装置打开时，护理人员应由近到远挤捏引流管，加快颅内淤血的引流，防止堵塞引流管引发并发症。注意仔细观察患者头部引流管量、颜色、性状，若引流量大或引流液的颜色持续鲜红，提示术后该区域有继续出血的可能，应及时向专科医生告知。注意引流口敷料有无浸湿或脱落，出现后会使感染风险大大增加。对于破入脑室的HICH患者，要将引流管尾端提至患者侧脑室平面，预防患者脑脊液不断逆流而直接引起颅内感染[9]。

1.3 并发症的护理

HICH患者往往住院和卧床的时间较长，根据病情发展的规律，治疗过程一般分为三期，并发症期属于第二期，这个阶段各种并发症逐步显现，对于患者的护理也至关重要。1)肺部感染：最常见的并发症[8]，因多为中老年，卧床时间长，自主排痰及通气功能不佳，常常出现肺部感染，严重者甚至需要行气管切开。因此这类患者除了行气管切开护理外，还应行雾化吸入并根据痰培养结果合理调整抗菌素。勤为患者翻身拍背，促进积痰的排出。同时注意监测血氧饱和度，对于低血氧患者及时予以对症治疗，对于出现呼吸窘迫的患者及时报告医生[10-11]。2)再出血：最严重的并发症[12]，可直接危及生命，除了术中严格止血及术后予以止血药外，护理方面也需特别注意。一是烦躁、便秘或术后疼痛等刺激致血压升高使血管再次破裂出血；二是密切注意血压情况，输注甘露醇等要适时适量，从小剂量开始；三是密切观察生命体征的变化，再出血往往会表现为进行性意识障碍或昏迷严重程度增加，血压进行性升高，引流管引流液较多等，若有这些特殊征象及时报告医生。3)应激性溃疡：该并发症大部分发生在术后1周，对于留置胃管的患者需要特别注意监测胃液的颜色，若呈咖啡样则很有可能消化道内出血，对于未留置胃管的患者注意血压及血色素的变化。治疗首先是抑酸，在出现血压下降时应根据出血量适当补充新鲜血浆[11,13]。4)肾功能障碍：HICH患者通常会用甘露醇等药物，为预防出现肾功能障碍，应从小剂量用起，根据颅内压的变化及时减停，必要时可联合应用速尿或改用肾毒性小的甘油果糖[14]。还应常规行肾功能化验，预防性应用保护肾功能药物。临床护理过程中记录每日液体出入量及尿液颜色、量等指标。

1.4 康复护理

HICH大多数患者都会出现各种不同严重程度的神经系统后遗症，不能恢复到疾病前的日常水平[3,15]。直接影响了患者的治疗预后和日常生活工作质量，对其家人的生活也有影响。有报道表明，积极的康复护理可以有效地促进其神经及肢体功能的恢复[16-18]。Liu等人[3]研究表明HICH后接受康复训练的患者各项指标均优于未接受康复训练的患者。临床上其康复护理如下：1)良好的肢体体位摆放和关节被动活动训练，协助患者在卧床休息时进行适当的被动运动，采取交替更换不同卧位的治疗方法，改变侧卧位的方式，指导患者在床上翻身；还要注意如何保持每个关节的位置和功能位置，并在关节活动中进行被动锻炼。2)吞咽和言语功能训练，辅助患者侧卧位，将床头抬高15°-30°，用注射器将温水从健康侧的口角注入口中，锻炼患者的吞咽功能；也对失语症患者进行语言和听力训练。3)站立、行走、平衡训练，根据患者情况，协助其进行站立、步态训练。当肌力达到III级以上后，进行患者单腿站立平衡和正常步态训练。每天练习2次，每次10-20min。

2 新护理模式

2.1 临床护理路径

一种跨学科、深度整合、程序化的现代护理模式[19-20]。传统的护理模式存在一些缺陷，不能完全适应疾病的发展[9]。而临床护理路径是专门针对医护人员的护理计划。通过让患者发挥中心作用，同时让护理和医务人员尽最大努力满足患者的需求，从而大大提高护理质量[20-21]。其具体实施包括[19]：1)绿色通道入院的患者在入院前进行分层。他们接受快速诊断，进行准确检查，应用生命体征支持和急救药物，并迅速转移到相关专科。2)护理的一般专业计划。护理小组结合患者实际情况和国内外标准制定护理路径，并根据遇到的实际问题对护理内容进行补充和修订。指导患者完成药物治疗和护理计划，监控饮食。护理小组评估患者的一般状况，并使用急救设备和适当的药物对癫痫发作和其他不良事件采取预防措施。入院后2-7天，值班护士评估患者的状况和四肢，并检查皮肤和瞳孔。入院后第8-14天，护士指导并协助患者进行早期康复教育和训练。出院后，护理小组评估护理路径规划结果，并客观记录偏差。这种方法已经过多种方式的验证，可以以表格形式呈现，帮助患者理解自我护理计划的内容和积极参与疾病康复的含义[22]。对HICH患者可以显著提高短期和长期治疗的临床效果，同时提高护理满意度，减少不良反应。

2.2 延续性护理

即药物-患者-管理三位一体的持续护理模式[16]。可帮助患者良好控制血压，提升生活质量，降低再出血率。具体内容如下[16,23-25]：1)护理成员：科室的专业护理人员和技术骨干共同负责组成，统计了每位患者的个人病历、联系方式、住址等以及相关的护理基本资料。2)护理方式：给予每位患者免费的自我健康保护护理手册，做简单的护理讲解。主要的宣传方式包括健康知识宣传讲座、电话健康随访、发短信等，小组成员轮流对患者实施延续护理。3)针对性指导：为患者详细讲解所患疾病病因，分析血压的控制在预防HICH的重要性，分析不良的生活习惯对其疾病复发的影响。协助患者做好自己的生活作息表及膳食计划，定期进行血压测量，提升患者在临床上对康复治疗的依从度。4)日常用药及生活指导：告知患者按时服药，对不及时服药或拒绝服药的患者及时纠正，保证用药的连续性。予以合理的饮食和均衡的营养，均衡的荤素，戒烟酒，早睡，避免疲劳或受凉。5)个人康复训练：采用个性化的方式进行康复训练，主要的锻炼内容包括洗脸、沐浴、穿脱衣物，所有的活动都是按照计划地分步骤进行。对于后遗症的病人，要高度地重视其进行心理的干预，鼓励他们用积极的心态去面对人生。

2.3 人性化护理

是伴随着医疗服务理念的转变而产生的一种新的护理模式。指以人为本，以医院患者护理为工作中心，变传统的被动为主动，为患者提供优质舒适的护理模式[26]。在HICH患者的临床照顾与护理工作中，主要从进行心理干预、健康教育、用药指导和细节护理等方面来实现，尊重患者的生命价值和尊严，这在使患者感受到人性化护理方面起着重要作用[27]。其主要内容如下[28-29]：1)心理护理：患者在接受住院治疗时，往往由于自身疾病情况的改变而产生情绪上的波动，产生焦虑、紧张等心态。为了有效促进患者的正常康复，护理时需要定期地做好各种心理咨询，帮助患者有效地缓解其紧张的情绪，并采取注意力转移法和肌肉放松法有效地干预患者的精神状态。2)健康教育：为了改善和提高患者的日常生活质量和自我照顾的服务质量，护理工作人员在治疗期间都应定期地对患者实施健康教育，使其能够充分了解HICH 的主要发病原因和机制、治疗方法和日常护理，树立正确的健康意识。3)临床用药指导：目前还没有一种治疗慢性高血压的临床特效药，所以护理者应该充分强调医学用药对于患者治疗的重要性，提高其健康与卫生意识。应督促其每天按时服药，服药后卧床休息，避免血压变化过大。4)细节干预：在护理过程中，护理人员需要尽可能保证护理行为的严谨性和护理语言的亲切性，让患者感受到人文关怀。

2.4 综合护理干预

即常规护理联合四感促醒刺激护理模式。临床上可以大大加强对患者的护理和治疗效果，加快患者的康复[30]。四感促醒刺激分别为[31]：1)视觉促醒刺激：护理人员于每日两个固定时段交替开关灯活动，开关灯状态各维持1min，或者每日上、下午各以手电筒对患者行瞳孔照射干预，每侧瞳孔一次照射用时30s。2)触觉促醒刺激：用加温盐水为患者擦拭面部，同时对其施以轻微按摩搓揉，后再以软毛刷对患者手、脚行轻轻刷拭。在定期翻身叩背等护理活动中，以轻、慢、柔的肢体动作对其背部施以具有触感性的按摩，注意对易痉挛处施加一些具有重点性的护理刺激。3)听觉促醒刺激：护理人员行护理操作时，将每位患者视为清醒的护理患者加以语言护理沟通，指导并及时督促家属积极开展各种沟通实际活动。4)嗅觉促醒刺激：护理人员可选择患者喜欢的香油、香水等有刺激性的物品，将其少量置于患者头部位置处，左右两侧交换放置，时间不宜太长。这种护理模式从实际存在问题的角度出发，通过有针对性地进行诊疗和控制患者的护理方案，避免了在传统的护理中所会出现的盲目护理[32-33]。

综上，在HICH患者诊疗过程中，护理人员应该充分重视其工作，在常规护理基础上结合近几年提出的新护理模式，对患者进行全面有效的护理，减少并发症的发生，增强患者康复信心，提升医患满意度，从而最大程度挽救患者的生命或提高其日常生活质量。