中医药防治单纯性肥胖的研究进展

雷文雯，陈秋

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

0 引言

肥胖是由遗传、环境等多因素导致进食调控及能量代谢紊乱，机体摄取量多于消耗量，体内脂肪堆积过多和分布异常，体质量增加的一种慢性代谢性疾病。通常用体质量指数(body mass index BMI)进行判定，BMI≥28kg/m2为肥胖[1]，其中单纯性肥胖占95%以上。单纯性肥胖是排除神经或内分泌系统疾病，单纯因人体摄入量大于消耗量，导致皮下和内脏脂肪积聚过多的一种常见慢性代谢性疾病。随着生活模式的改变，单纯性肥胖已成为我国的一种流行性疾病。除本身是一种疾病外，单纯性肥胖还是多种疾病的高危影响因素，如2型糖尿病、高脂血症、高血压、多囊卵巢综合症和肿瘤等。因此，早期、有效地防治单纯性肥胖尤为重要。西医治疗方法主要有饮食及运动干预、药物、内镜和外科手术等[2]，但副作用较多，患者依从性差，肥胖反弹率较高。然而，中医药作为一种绿色减重方法，具有安全有效，防治结合，疗法丰富，因人制宜，综合施治等优势，可提高患者健康水平和生活质量。中医认为肥胖的病因多为饮食不节、起居失常、情志失调、先天禀赋不足和年老体衰等，病性属本虚标实，多以脾肾气虚为本，痰湿、气滞、血瘀为标，阴盛阳衰，脏腑功能失职，膏脂内聚。文章以脏腑理论为纲，从饮食起居、脾胃、肝肾、三焦及气血方面，分析治法规律，总结中医药防治单纯性肥胖的研究进展，提供防治新思路。

1 节食茹淡，常欲小劳

现代医学认为多食少动是单纯性肥胖的根本原因，其病理基础为机体摄入量大于消耗量，此观点与中医学不谋而合。《素问·通评虚实论》曰“肥贵人则膏粱之疾也”，明确指出嗜食肥甘厚味是肥胖的常见病因。因此，饮食运动干预是减重的基础。饮食控制包括：禁止暴饮暴食，避免加餐，限制高糖、高热量食品，提倡高纤维食物，适当补充维生素。运动干预包括：每日30~60min有氧运动(快走、慢跑、跳绳、爬山、游泳、骑车等)，以轻-中等强度为宜，每周至少运动5d。中医学防治肥胖也强调食饮有节，起居有常。“节”即节律、节制，饮食宜清淡自然，少食肥甘厚腻之品，规律进食。烹调方法以自然清淡为佳，《格致余论》曰“味有出于天赋者，有成于人为者。天之所赋者，若谷、菽、菜、果，自然冲和之味，有食人补阴之功，此《内经》所谓味也。人之所为者，皆烹饪调和偏浓之味，有致疾伐命之毒”；进食时间强调“过午不食”，《寓意草》曰“自日中至合夜，行阴二十五度，饮食不消，故易成痰”，即晌午之后，人体阳气渐衰，此时进食，则“火不暧土”，饮食难化而变生湿痰；运动的时间及强度以餐后适度运动为宜，孙思邈《备急千金要方》曰“食饱即卧，乃生百病”，“养性之道，常欲小劳”。中医特色功法运动—太极拳、易筋经、八段锦、五禽戏等运动和缓，强度适中，适合各年龄段肥胖患者。当代中医学家融合传统诊疗特色与现代医学，开创了中医新型禁食疗法治疗单纯性肥胖，疗效确切。秦鉴教授[3]整合德国禁食疗法与中国传统“辟谷”术，开创了中西医结合无饥饿禁食疗法，集体减重，注重教育，疗效明确，可重复性高。黄伟旋等[4]分析了79例接受新型中医禁食疗法的单纯性肥胖患者，与单纯运动减重者相比，两组腹围、腰围、臀围降低程度虽无明显差异，但2hPG、FPG减低程度差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 斡旋中州，燥湿化痰

中医对肥胖的描述最初载于《黄帝内经》，“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。” 根据机体皮肉含量，将肥胖分为肥、膏、肉三种类型。肥胖的病因多为过食肥甘厚味，病性属本虚标实，主要病机为脾胃失调，或胃强脾弱，或脾胃俱虚，痰湿内聚，酿生膏脂。《脾胃论》曰：“油腻厚味，滋生痰涎；过食肥甘，损伤脾胃，脾胃转输运化功能失司，而致膏脂内生、痰浊内停”，“脾胃俱旺，能食而肥；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”因此，脾虚湿阻或胃热滞脾型肥胖，其治则为斡旋中州，燥湿化痰。陈秋教授[5]运用自拟代谢方(五苓散、苓桂术甘汤化裁)结合桑叶、荷叶治疗肥胖症，补虚泻实，并强调“以通为法”，益气健脾，清胃降浊，祛湿化痰逐瘀，通调气血精液流通之道，疗效确切。魏华教授[6]秉承国医大师路志正“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想[7]，自拟清脂方(路氏甘露饮化裁)治疗肥胖，随症加减，临床疗效良好。候瑞芳等[8]选取丁学屏教授[9]泄热化浊方治疗胃热滞脾型肥胖，泄热兼及脾土，攻邪化浊，升降有常，通过12周的随机平行阳性对照试验，其减重、降脂效力与奥利司他相当，并能改善肥胖的炎性状态。范晓露等[10]运用“引气归元健脾胃”针法治疗脾虚湿阻型肥胖，选穴天枢、大横、带脉健脾胃，中脘、下脘、气海、关元引气归元，10个疗程后，其减重效果与二甲双胍相当，且能明显降低腰臀比。丁莉莉等[11]通过随机对照试验比较了阴阳五行针法与二甲双胍治疗胃热湿阻型肥胖的临床疗效，结果显示治疗组的总有效率及中医症状评分、BMI、体脂含量、腰臀比、瘦素、甘油三酯的改善率均优于对照组(P＜0.05)。当代学者利用复杂网络技术分析了中医药治疗单纯性肥胖的处方规律，金熠婷、曾慧妍等[12-13]总结出核心中药为茯苓、白术、山楂等，药性以甘、苦、辛、淡为主，归经以脾、肝、胃经为主。陈霞、赵倩等[14-15]归纳出针灸、穴位埋线疗法的常选经络为胃经、任脉、脾经，常选腧穴为三阴交、天枢、足三里。以上处方原则均遵从调和脾胃，燥湿化痰的基本治则。

3 补火生土，通调水道

单纯性肥胖的病位主要在脾胃，与肺、肾、三焦密切相关。脏腑功能失司与痰湿等病理产物互为因果，恶性循环。《素问·遗篇》曰：“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄，而致肥胖。”肾脾分属先后天之本，相生相长，若禀赋不足或年老体弱，命门火衰，火不暖土，脾脏健运失职，蒸化乏力，浊凝为痰，酿生膏脂，发为肥胖；肺居上焦，华盖之官，和调五脏，洒陈六腑；三焦通调水道，推动元气、水谷周流全身。四者共同维持机体的正常津液代谢。因而补火生土，通调水道为单纯性肥胖的又一治则。艾炳蔚教授[16]将辨体、辨病与辨证相结合，选用针刺治疗单纯性肥胖，以脾俞、气海、肾俞、关元”为主穴，将肥胖体质转为正常体质，疗效明确，且体质量不易反弹。梁炳君等[17]选用俞募配穴法穴位埋线联合加味苓桂术甘汤(苓桂术甘汤加淫羊藿、巴戟天、黄芪等)治疗脾虚痰浊型单纯性肥胖，调和脾胃、温补肾阳，治疗组的BMI、体质量、腰围及总有效率均高于单纯中药组(P＜0.05)。贾文魁教授[18]认为“土型之人”(全身性肥胖)和“水型之人”(腹型肥胖)更易发生肥胖，选方三子养亲汤合越鞠丸加减，肺、脾、肝三脏同治，恢复津液正常代谢。孔光一等[19]提出“三焦膜系”理论，认为肥胖是因三焦膜系不通，痰湿留滞于肌肤、脾胃、肾及大小肠的膜层所致。杜涵哲等[20]从三焦论治单纯性肥胖，认为元气不足、三焦不通是单纯性肥胖的本因，针刺尺泽、肺腧、中脘、天枢、太白、丰隆、阴陵泉、上巨虚疏利三焦，以关元、气海固本培元、生发元气，通中寓补，标本兼顾，临床疗效确切。

4 疏达肝木，周流气血

现代人生活节奏快，工作压力大，易致情志失调，肝郁不疏，克伐脾土，气血瘀滞，水停湿阻，膏脂积聚，渐成肥胖。精神情绪和社会心理亦是单纯性肥胖的病因[21]。金昕等[22]研究单纯性肥胖患者的中医证素特点，发现气滞、血瘀、湿热是现代肥胖患者的主要证候特征。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”五脏失调，气血不畅，气虚血凝，痰瘀互结，终致肥胖[23]。黄文政教授[24]运用越鞠丸治疗肥胖，首开气郁，气顺则血、痰、热、湿、食诸郁随之而解，再根据六郁偏重加减药味，恢复气机升降，调理机体代谢，有效减重。盛昭园等[25]采用随机对照试验比较了健脾疏肝降脂方和安慰剂治疗脾虚肝郁型单纯性肥胖的疗效，结果显示治疗组的总有效率、BMI、血脂、瘦素及中医症候量表均显著优于对照组(P＜0.05)。杨广文[26]运用大柴胡汤配合针灸治疗肝胃郁热型肥胖，循用仲景之大柴胡汤，疏肝理气，清泄胃热，少阳阳明同治，确有疗效。陈洁真等[27]选用“衡法中药代餐”治疗肥胖合并脂肪肝患者，尊奉国医大师颜德馨“气为百病之长，血为百病之胎”，“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理论及“衡法”治则，处方以“通”为法，多用郁金、佛手、三七、丹参等中药疏理肝气、活血化瘀，从根本管控体重，临床效果显著。周仲瑜教授[28]创设“周氏五位一体”法治疗单纯性肥胖，多选足厥阴肝经腧穴针刺，配合其特色情志疗法，根据脏腑辨证播放五行音乐，研究结果显示临床有效率、BMI和焦虑抑郁自测量表评分均优于单纯针刺组(P＜0.05)。侯慧先等[29]运用针灸治疗单纯性肥胖时配合音乐及芳香疗法，可减轻患者针刺时的恐惧心理，舒缓紧张情绪，提高诊疗依从性。

5 小结

综上所述，中医药防治单纯性肥胖疗效确切，其作用机制也有深入研究。廖劲松[30]总结了中药治疗单纯性肥胖的机理，包括提高基础代谢率，调控脂质代谢，平衡消化道微生物群，提高瘦素敏感度，增加胰岛素敏感性等。马永利等[31]总结了电针治疗单纯性肥胖的机制，主要有神经系统机制—调控下丘脑摄食中枢，内分泌系统机制—调控下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)，拮抗HPAA功能亢进，有效控制糖脂代谢等。中医药防治单纯性肥胖的优势在于安全有效，防治结合，疗效持久，灵活多样，因人制宜，综合施治。其不足在于相关研究样本量较小，研究时间较短，缺乏有力的循证医学证据。中医药干预单纯性肥胖的起止点尚不明确，疗效评价标准不统一。此外，中医药防治单纯性肥胖应注意监测代谢指标，管控相关并发症，预防体质量反弹，发扬中医药特色，借鉴西医学优势，开创治疗新方法。