域外生物医学研究伦理中脆弱性的相关规定及对我国的启示*

戴志晴，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，751801127@qq.com)

保护弱势受试者是研究伦理的核心功能,自1979年《贝尔蒙报告》中引入脆弱性(vulnerability)这个概念以来，脆弱性就一直在研究伦理指导中占据中心位置，脆弱性仍然是研究伦理准则和政策的中心宗旨[1]。脆弱性的存在旨在警惕研究人员和伦理委员会，某些受试者可能面临更大的伤害或风险。脆弱性本身并不是一个实质性的伦理学概念，而是现有概念(如伤害或同意)引起的其他研究伦理学关注的标志[2]。针对脆弱性的主流分类方法在伦理考量上是有问题的，因为它是基于弱势群体进行的分类，实际上并不十分具有指导意义。对脆弱性的描述应当从描述弱势群体转向定义和分析脆弱性的类型和来源。

1 域外关于脆弱性的相关规定

1.1 脆弱性的定义和内涵

脆弱性的概念源自于1979年美国的《贝尔蒙报告》，“如果受试者特别脆弱，那么其参加试验的诱因可能会受到不适当的影响”。自1979年以来，法律和非法律研究伦理政策和指南的数量大大增加，并且随之而来的是脆弱性或弱势群体概念的使用[3]。大多数的研究伦理准则都采用了脆弱性的概念，但很少对其作出明确定义，大多仅列出了弱势群体的类别，从弱势群体的角度来讨论脆弱性。国际医学科学组织委员会颁布的《涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则》(CIOMS准则)和加拿大《三大研究理事会政策宣言第二版：涉及人类的研究的伦理行为》(TCPS 2)明确定义了脆弱性本身，而《国际协调会议药品临床试验管理规范指南》(ICH-GCP)则是提供了弱势受试者的定义。

CIOMS准则对“脆弱性”明确定义为由于缺乏以下能力而无法保护自己的利益：缺乏知情同意的能力，缺乏获得医疗保健的替代手段或其他昂贵的必需品，或者是等级低下或下级的成员组。TCPS 2则定义为，“脆弱性”是指在特定研究项目的背景下，完全维护自己利益的能力减弱。这可能是由于决策能力有限或获得社会利益(例如权利、机会和权力)的机会有限。个人或群体可能会根据他们的情况在不同程度上和不同时间经历脆弱性。ICH-GCP中规定，术语汇编将弱势受试者(vulnerable subjects)定义为“个人自愿参加临床试验的意愿可能会受到与参与有关的收益的期望(无论是否合理)的不当影响，或者在拒绝参与的情况下，受到等级制高级成员报复的过度影响。”

TCPS2提供的定义与其他定义有所不同，因为它明确指出脆弱性是依赖情境的，脆弱性应考虑个人或群体在不同程度、不同时间的经历。但是，其他政策中使用的限定语言暗含着一种类似的观点，即脆弱性存在于频率上或程度上。例如，《赫尔辛基宣言》，澳大利亚《国家声明》和《贝尔蒙报告》分别讨论了“格外脆弱”(particularly vulnerable)，“异常脆弱”(more-than-usually vulnerable)或“特别脆弱”(especially vulnerable)的受试者。

1.2 脆弱性的分类

脆弱性的来源主要分为两大类，一是独立于弱势群体确定的脆弱性来源，二是基于弱势群体确定的脆弱性来源。一些政策和准则独立地确定了脆弱性的来源，即与特定的弱势群体没有任何关系或关联。例如，《赫尔辛基宣言》和联合国教科文组织颁布的《生命伦理学和人权的全球宣言》(UNESCO Declaration)都没有将任何特定的主要群体确定为弱势群体。相反，它们确定了易受攻击者的特征或脆弱性的关键来源。《赫尔辛基宣言》规定脆弱性的来源为受试者受委屈或遭受伤害的可能性增加。UNESCO Declaration则规定为受试者可能因疾病残疾或其他个人、社会、环境条件而变得脆弱。值得注意的是，尽管TCPS 2确实将某些群体确定为可能处于弱势环境中，但它对任何这样的标签都限定了条件，并强调“不应仅仅因为他们所属群体的脆弱性的假设就自动将其视为弱势群体”。

大多数的主要研究伦理准则采用的是第二类，即从弱势群体的角度来探讨脆弱性的来源，先确定弱势群体，再分析该群体脆弱的原因。根据CIOMS准则、ICH-GCP、加拿大TCPS 2、澳大利亚《国家声明》、美国《通则》等相关文件的规定，一些群体被视为脆弱的原因如下：一是历史上被认为是脆弱的，在研究中有时会受到不公平和不公正的对待，或被排除在研究机会之外，如囚犯、妇女、老年人和患有精神疾病的人。二是自由或同意能力有限，容易受到胁迫或不当影响，如囚犯、孕妇、经济弱势群体、教育弱势群体、自决能力下降的国家、未成年人或年轻人。三是由于可用性和管理上的便利性，可能会被视为研究主题，自由同意的能力经常受到损害，由于其疾病或社会经济状况而易于操纵，如某些少数民族、机构人员和重病患者。四是无力做决定造成了脆弱的环境，如紧急情况下的受试者。五是上级对利益的期望或影响可能会损害自愿同意，如下属人员、机构人员。六是相对富裕的赞助商和研究人员的剥削，如资源有限的国家或社区。七是发展脆弱性，如重症监护新生儿。八是对收益不切实际的期望，如临终护理患者。九是未具体解释脆弱性来源的群体，如无家可归者。

1.3 脆弱性在生物医学研究中的实践

对脆弱性定义和来源的细化规定，是为了在生物医学研究中更好的应用脆弱性这一伦理学概念，保护生物医学研究中的受试者和被视为脆弱的群体或个人。《联合国教科文组织宣言》、加拿大TCPS2、CIOMS准则、《赫尔辛基宣言》和美国《通则》都规定了应对弱势群体或个人提供特殊(或附加)的保护，使其免受伤害或虐待。这些主要的政策和伦理准则对弱势群体和个人进行研究做出了限制性规定。弱势群体的人员有权获得研究的益处，不应排斥弱势群体参与可能影响其福利的研究的机会。在对弱势受试者进行研究时，应该对所涉及的弱势群体的需求、条件或优先事项做出规定。当干预措施产生直接的健康益处，或者有益于受试者的人群时，对脆弱受试者的风险是合理的。

研究伦理委员会组成方面，审查具有弱势受试者的研究伦理委员会应包括对这些群体具有专业知识的成员。风险与收益方面，应确保弱势群体的风险与收益是合理的，脆弱情况的存在可能需要付出更大的努力，以最大限度地降低风险或最大限度地提高弱势受试者的利益。在知情同意的过程中应格外小心，确保以适当的格式提供信息，并清楚地解释和理解所涉人员的作用和职责。研究人员须注意不要过分夸大弱势受试者的研究利益，受试者可能被误导而进入研究，对受试者的过度或不当诱导可能会产生不适当的影响。

2 国内对研究伦理中脆弱性的认知现状

“脆弱性”这一概念自1979年以来在国际政策和指南中得到了广泛的使用，更是成了欧洲生命伦理四原则(自主、尊严、完整、脆弱性)之一。我国法律目前尚未直接规定脆弱性的概念，但2020年颁布的《药物临床试验质量管理规范》(GCP)的修订紧随ICH-GCP的步伐，2020版GCP对弱势受试者进行了明确的定义，这是我国生物医学研究伦理发展中的一大进步。2020版GCP新增了“弱势受试者”的术语，弱势受试者指维护自身意愿和权利的能力不足或者丧失的受试者，其自愿参加临床试验的意愿，有可能被试验的预期获益或者拒绝参加可能被报复而受到不正当影响。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》和GCP中只列出了未成年人、孕妇、智力低下者、犯人、精神障碍患者等特殊人群以及无行为能力、限制行为能力的受试者，而未具体分析这些群体脆弱需要特殊保护的原因。由此可见，我国脆弱性的来源主要是基于弱势受试者和弱势群体确定的，从弱势受试者和弱势群体的角度保护涉及人的生物医学研究中的受试者。但此规定不够详尽，且存在缺陷。GCP对弱势受试者的规定不能够覆盖所有可能脆弱的人群，没有具体分析这些人群脆弱的根源。故应明确脆弱性人群的定义和特征，将脆弱性概念具体应用到生物医学伦理实践中。

3 域外研究伦理中脆弱性的规定对我国的启示

3.1 明确脆弱性人群

自1979年《贝尔蒙报告》引用脆弱性这个概念以来，“脆弱性”在研究伦理学中被广泛使用，以表示对需要特殊研究保护的受试者的关注，一些主要的研究政策和准则也对脆弱性的概念进行了相关规定。GCP在弱势受试者的定义后列举了犯人、流浪者、未成年人和无能力知情同意的人等弱势群体。有基于弱势群体确定脆弱性来源的嫌疑，应借鉴TCPS 2的规定在这些群体后附加一句，不应仅仅因为他们所属群体的脆弱性而自动将其视为弱势群体。该规定较ICH-GCP相比，增添了“维护自身意愿和权利的能力不足或者丧失”，在一定程度上体现了脆弱性的部分内容。为明确脆弱性的定义，可借鉴域外政策和准则对脆弱性的相关规定。

CIOMS准则和加拿大TCPS 2对脆弱性的定义的共同之处在于脆弱性是由于主体缺乏保护自己利益的能力而引起的，脆弱性的定义应包含受试者个体(例如缺乏决策能力或知情同意能力)和其环境(例如缺乏医疗服务)这两大因素，因为过分地关注个体特征会掩盖研究协议或环境的特征，从而可能损害受试者的利益。TCPS2提供的定义明确指出脆弱性是依赖情境的，在定义脆弱性时应考虑个人或群体在不同程度、不同时间的经历。这一规定使得脆弱性的定义由原有的静态范式转变为动态范式。对脆弱性的定义必须足够全面，以囊括更多需要额外保护的受试者，又不会给其他受试者增加不必要的保护。此外，它必须向研究人员和研究伦理委员会提供必要的信息，以识别易受伤害的人以及他们可能受到的伤害。

3.2 明确脆弱性人群的特征

越来越多的共识表明，研究伦理学需要从分类(侧重于描述弱势群体)转向分析(侧重于定义和分析脆弱性的类型和来源)脆弱性的方法[4]，故而独立于弱势群体的分类方法更加合理。在知情同意能力受损的情况下脆弱性来源可分为，认知脆弱性、尊严脆弱性、医疗脆弱性、司法脆弱性、分配脆弱性和基础设施脆弱性[5]。其中，认知、尊严和医学上的脆弱性与参与者自身的特征有关，司法、分配和基础设施的脆弱性与参与者所处的环境有关。Lange等[6]在人类研究的背景下对脆弱性进行了更加细致的考虑，他们认为脆弱性来自三个方面：脆弱性的内在根源是人类境况中不可避免的因素，脆弱性的情景来源是依赖情境的，脆弱性的病因源于关系失调。

建议从以下三个方面明确脆弱性的来源：一是基于个体自身的特征。如自由或同意能力有限，容易受到胁迫或不当影响。由于可用性和管理上的便利性，可能会被视为研究对象，自由同意的能力经常受到损害。二是基于个体所处的情境。如历史上被认为是脆弱的个体，在研究中有时会受到不公平和不公正的对待，或被排除在研究机会之外。由于其疾病或社会经济状况而易于被操纵。无力作决定造成了脆弱的环境。三是属于关系性的脆弱性，上级对利益的期望或影响可能会损害自愿同意，如相对富裕的赞助商和研究人员对受试者的剥削。将人们标记为脆弱人群被认为是一种有益的手段，可以增进人们对人类研究受试者的潜在风险的理解和解决。但对脆弱性的假设不应仅仅基于受试者的身份认同，即其身为弱势群体的一员。特定群体的个人并不会因其被纳入人类研究而易受伤害，应在研究受试者知情同意的背景下细化脆弱性的来源[7]。

3.3 完善脆弱性应用中的保护措施

一是详细列举弱势群体并注明该群体脆弱性的来源。GCP指南仅规定了弱势受试者的定义及哪些群体属于弱势受试者，未详细规定如何保护这些弱势受试者的合法权益和安全。我国相关法规对脆弱性的应用还不够完善，《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》的特殊保护原则以及GCP指南中弱势受试者的定义只详细列举了一部分弱势群体，其他弱势受试者纳入特殊人群的标准并未提及，容易导致其他弱势受试者被排除在外而得不到应有的保护。因此，建议为弱势受试者单独设置一个章节，在该章节中详细规定弱势受试者的定义、分类、脆弱性来源以及对弱势受试者的特别保护。

二是为弱势受试者提供特殊保护。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定了特殊保护原则，对儿童、孕妇、智力低下者、精神障碍患者等特殊人群的受试者，应当予以特别保护。我国GCP指南规定的具体保护措施针对所有受试者，仅在伦理委员会的职责方面直接体现了对弱势群体的特别保护，“伦理委员会的职责是保护受试者的权益和安全，应当特别关注弱势受试者”。脆弱性可以作为分析、解释和评估研究状况的优良工具[8]。脆弱性运用的最终目的是保护受试者尤其是弱势受试者的合法权益和安全，使其在生物医学研究中享有特殊保护的权利，免受伤害或虐待。

三是在脆弱性的应用过程中，避免采用标签进路的方式。标签进路是指把具有共同特征的个体归入群体，该群体中的所有成员因具有特定的群体特征而被纳入弱势群体范畴。标签进路界定的弱势群体外延模糊，可能导致弱势群体的外延无限扩大，且无法为不同弱势受试者提供充分的保护[9]。应用标签进路方式的法规可能带来以下潜在风险：越来越多的污名化和歧视；长期存在刻板印象，加剧了不公正的影响；对某些类型研究的过度监管；诱发脆弱性并伤害而不是保护受试者[10]。反之，应采取分析进路的方式，分析进路不是简单的定义某个弱势群体，而是试图找出判定脆弱群体的标准，并尝试归纳脆弱性的类型。此外，还应当详细规定弱势受试者的纳入标准，弱势受试者在研究中的需求和优先事项，保证其在知情同意的过程不存在任何诱导，并最大限度地降低试验风险或最大限度地提高弱势受试者的利益。