电子知情同意的发展现状与伦理审查要点分析

乔雯俐，王思洁，赵心清，李雪宁，杨梦婕

(复旦大学附属中山医院伦理委员会，上海 200032，QIAOWenli2019@163.com)

1 知情同意的来源与电子知情的产生

知情同意是保护患者或研究受试者权益的关键要素之一，然而知情同意不是一个具有丰富医学传统的古老概念，古希腊的柏拉图曾在其著作中表述，如果一个医生强迫他的患者违背公认的规范去做正确的事情，这不会被认为是错误的[1]。现代意义上知情同意概念的提出是始于1946年的《纽伦堡法典》，其中明确提出人体试验受试者的自愿同意是绝对必要的[2]。知情同意来源于生命伦理基本原则之“尊重原则”，其三个核心要素是有效的信息、充分的理解和自愿参加，知情同意权充分体现了对每一个体的平等的尊重和作为目的的价值的认可[3-4]。1964年发布的《赫尔辛基宣言》则更加强调了研究中知情同意的重要性，并为研究各方强调了“知情同意”的理念[5]。知情同意制度在我国已广泛实施了几十年，并且由于公民维权意识的不断增强及医学模式的转变，知情同意原则在处理医患关系和临床试验实施时的重要性逐渐凸显出来。

近年来，随着国际和各国临床试验和科研伦理相关法规和指南的完善，知情同意书的要素和内容规定越来越详细，知情同意书有越来越冗长繁复的趋势，虽然保证了信息的充分告知，但却对受试者充分理解重要的信息产生了客观障碍。随着电子信息技术的发展，电子化带来的多样性和便捷性使得电子知情同意应运而生，电子知情同意的方式由于其信息传递的多样性，降低了理解知情同意书内容的难度，在国外正越来越广泛地应用。2016年美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)也将电子知情同意定义为：有可能使用多种电子媒介，包括文本、图表、音频、视频、收听广播、互联网、生物识别设备和读卡器的电子系统和流程，以便传达与试验相关的信息并获得和记录知情同意的过程，并对包括研究者、申办方及伦理委员会关于电子知情同意的一些疑问进行了解答[6]。

2 电子知情的可行性

目前，研究人员越来越多地转向通过互联网和社交媒体来开展大样本的健康、医学和社会心理等方面的调查研究。对于此种基于网络的在线获取调查数据类型的研究，电子知情同意则凸显其重要价值。如果基于传统的终止知情同意形式，很多基于网络平台的研究则难以实施，同时电子知情同意可以增强对特定亚群体的影响，特别是针对那些传统模式可能配合度不高的人群[7]。知情同意对执行知情的人、时间、环境、知情资料有一定要求，相较于传统的纸质知情，电子知情可以改变信息的展现形式和与医生沟通的媒介，在一定程度上降低了研究者的工作量。电子知情同意允许个人或其法定监护人远程同意，这对潜在受试者或法定代理人来说可能更快、更方便，不仅减少了强制，也增加了与家人/朋友分享信息或流程的方式，尤其在紧急和特殊急诊相关的研究中，受试者无行为能力，电子同意可以通过智能设备或网络平台提供的电子同意取代纸质同意，允许法定监护人远程签署同意书，解决此类研究知情困难的问题[8]。改善纸质版知情同意书的可阅读性问题已经是临床试验各方研究的重点方向，影像音频组成的多媒体形式也使得电子知情同意的信息传达要优于传统的纸质知情同意书，尤其是对于认知水平相对较低的人群[9-10]。此外，在处于新冠疫情全球大流行，我国时有局部疫情暴发的客观环境中，远程医疗和远程访视是临床试验中的重要选择，从面对面的同意和纸质签名方式转变为电子同意和电子签名可以减少大流行期间的交叉感染，具有现实需求。

3 电子知情同意的优势

3.1 内容优势

从知情同意的资料来说，电子同意为临床研究提供了一个便捷和灵活的方法，如将繁复的纸质知情同意书通过技术转化形成如视频甚至可交互式理解的电子知情同意的资料形式，原先整篇的信息被分成小部分，这样的分块阅读使当前的知情同意资料更简洁清晰，更容易理解[11]。随着电子信息技术的进一步发展，电子知情同意资料也会更加个性化，并可辅以视听和互动功能，以提高受试者的参与度和对研究程序的理解，以充分满足不同研究领域受试者的需求，从而更好满足特定研究团队、研究类型的需求[12]。

3.2 招募优势

对于任何研究，招募足够数量的目标受试者至关重要，无法及时招募受试者可能会影响研究结果的有效性、增加成本、延迟甚至导致研究提前终止。受试者一般都是从招募信息首次了解一项研究，通过网络页面和社交平台等新媒体平台可以克服传统方法的一些局限，结合社交媒体，将二维码或链接投放到相应平台上，能让更多的受试者获知临床研究信息，尽可能广泛地招募受试者，或许可以成为难以触及的人群和观察性研究的最佳招聘方式[13]，降低招募成本提高招募效率。同时，传统知情过程大多在医疗环境下完成，受试者多少会感到不安和紧张，电子知情则不受环境限制，可以让受试者在自己熟悉的环境中考虑知情的选择，缓解患者的焦虑情绪[14]。

3.3 管理优势

在签署纸质知情同意书的时候，有时候由于现场的混乱、执行知情同意书人员培训不当、受试者的疏忽等原因，容易出现签署不规范等问题，如自行修改签署的日期，签署内容有误，忘记勾选必要内容等。转化至电子知情同意的场景，系统可给予及时提醒，比如通过语音指令或说明来指导受试者如何完成所有同意内容，从而简化研究人员的管理任务。并且进阶的电子知情过程可以保存视频或聊天记录，让知情过程有据可查，让知情同意逐渐不再流于形式。电子知情同意书有助于受试者获得更加有效的信息，也能更加积极地配合医务人员，保障受试者知情同意权贯彻落实，促进医患间的信任[15]。

4 电子知情同意实施可能面临的限制与不足

4.1 法律方面

目前我国尚未出台电子知情同意的法规或指导性文件，根据我国《药物临床试验质量管理规范》(good clinical practice，GCP)第十一条规定“知情同意，指受试者被告知可影响其作出参加临床试验决定的各方面情况后，确认同意自愿参加临床试验的过程。该过程应当以书面的、签署姓名和日期的知情同意书作为文件证明。”其中对于电子知情同意的法律效力未有提及。

4.2 缺少技术性支持

电子知情同意需要一定的技术要求，国外已经有一些较完善的平台或商业软件程序来支撑电子知情同意[16]，而我国缺少用于定制电子知情同意的平台。研究人员只能交给第三方企业去设计和实施储存，个体化开发增加了技术和经济成本也可能衍生新的受试者隐私的保护问题。对于电子知情同意的签署，目前较为先进的方式主要有两种，一是无线智能电子签名屏，二是手机扫码后通过人脸识别进行电子签名。但在受试者是聋哑人、高龄人群、盲人等弱势群体的情况下，对于电子产品的应用较为困难时，电子知情的优势会大打折扣，且当受试者想要退出或部分退出试验时，电子知情同意该如何撤销也是一个问题[17]。

5 电子知情同意的申请、受理及审查

5.1 申请和受理的基本要求

针对计划开展电子知情同意的研究，申请资料中应包含：①知情过程的文件描述，介绍如何电子知情同意的适用范围、签署的时间、反馈时限、媒介、潜在受试者表示同意的形式，以及软件程序采集的受试者数据的使用权限、后续电子知情同意书的保存形式。②知情同意计划使用的硬件和软件的介绍，内容包含设备的稳定性、收集的信息要素、数据管理程序、数据的安全性和合规性。③实际计划使用的知情同意影音图像以及备选的纸质知情材料。④对于研究者使用电子知情同意的培训的技术材料等与受试者相关的资料。

伦理委员会受理时，秘书需要根据电子知情同意材料的适用范围，即是否全部受试者均采用电子知情同意还是仅供选择可选使用，或者电子知情用于辅助受试者理解试验内容，签署依旧需要纸质版等；确认提交的知情同意资料，电子和纸质版与知情同意过程描述是否一致，传递的信息是否一致，根据不同的研究情况受理相应的资料。

5.2 伦理审查要点

①技术层面。电子知情同意的实施离不开加载电子知情同意的软件或服务平台，我国还未有电子知情同意合理合法的规范化平台，因此软件或服务平台的资质和技术审查是伦理委员会新的评审重点。伦理委员会应考虑纳入技术层面的独立顾问，顾问可以协助审查为电子系统提供支持和维护的软件分析师、开发人员是否熟悉了解所提交的技术应用方法及范围，并提供更符合伦理要求的设计方向和建议[12]。

伦理委员会一方面需要审查电子系统的外观设计元素，如电子知情同意书带来的视听感受，更重要的是进行一些技术性参数的审查，比如如何进行签名捕获、版本控制管理，以及执行知情同意的受试者和受试者的人员资格的审核、数据质量和数据安全等问题。知情同意使用的平台/程序必须按照高安全性和高稳定性的标准开发，以确保安全传输、存储[12,18]。

②隐私保护。在一项研究中，出于“隐私问题”的担忧有17%的参与者拒绝以电子知情方式加入研究[19]，如何简化电子签署的登录信息，如何尽可能少地收集可识别到个人的隐私信息，保护数据的安全和个人信息的机密性是伦理审查的重要内容。伦理委员会对电子知情过程的隐私审查应确保电子知情同意的过程符合《中华人民共和国数据安全法》，并可参照国际通用的《通用数据保护条例》(general data protection regulation，GDPR)等数据安全法规条例的要求。此外，伦理委员会还应考虑隐私保护是否符合我国研究伦理的准则，使用的电子知情同意的软件/平台，数据的传输、信息的使用权限，电子知情同意在研究中心的备份保存形式等各方面是否消除了能够识别身份的个人隐私及健康信息，满足隐私保护和监察的要求。

③备选的知情同意方案。尽管我国目前对于智能设备和新的信息技术的接受程度相对较高，电子知情同意的实施对部分受试者可能会改善其知情同意的感受，从而提高研究团队的效率；但国外已有研究提示，一些年长或对于智能设备较为陌生的人群或者对于隐私信息有顾虑的人群，可能会倾向于使用传统的纸质知情同意书[20]。在目前国内缺乏相关法律法规指导的情况下，针对一些高风险的研究，研究团队、申办方和受试者及医疗机构可能会更倾向于使用纸质知情同意书。此外，考虑到网络设备和软件/平台潜在故障的可能，纸质知情同意书也具有现实意义。因此，伦理委员会应基于研究的目标人群、研究的风险程度、研究团队的需求、设备和程序的成熟情况，要求提供纸质版知情同意书作为备选知情同意签署的方案，供研究团队或受试者选择。

④知情同意材料与过程。伦理委员会需要审查电子化的知情同意材料，内容是否与提供备选的纸质知情同意书一致，电子化的知情同意材料是否有利于受试者充分了解知情的内容，不仅是试验内容，还有对自己在试验中所充当的角色问题的理解；电子知情同意是否建立了适宜的形式，允许研究人员展示通过视听或交互功能，如允许文字、语音或视频的沟通互动，增强信息的理解，但不应一味地使动画、影音形式大于文字内容，导致信息不充分，甚至夸大补偿金额或将风险隐藏。

伦理委员会还需要审查电子知情同意的过程，研究团队和受试者登录相应的角色权限如何设置，进行知情同意书讲解是否是具有资质的研究者，确认同意的受试者是否是本人或合理合法的公正见证人。可能接触到的场景包括但不限于涉及受试者为未成年人的人群，如何确保法定监护人同意的同时具有限制行为能力的未成年人也参与了决策，表示了同意参与的决定；在实施电子知情同意时，如何平衡账户角色发放与验证时所必须的信息验证和隐私保护；在高风险研究实施同意时，除账号密码之外，是否通过各种方式如手机验证码、人脸识别等方式进行人员核对等。

⑤跟踪审查。在试验的进展过程中，知情同意书会根据试验的进展情况进行更新。伦理委员会需确认更新的所有信息已清晰地展示在新版本的电子知情同意书中，电子知情同意的程序和平台会在伦理委员会批准新版知情同意后及时变更成相应的版本，审阅电子知情同意的系统或平台能够以合适的形式提醒受试者对更新知情同意书进行签署[21]。伦理委员会还应考虑在对研究的实地访查过程中，尽可能收集研究团队和受试者的反馈情况，了解使用电子知情同意的各方感受和反馈。

6 讨论

虽然国内电子知情同意在一些干预类或随机对照研究中应用仍较少，但在针对通过网络渠道数据或远程调查类的研究中认可度逐渐上升。电子知情同意的使用使得一些调研类研究的覆盖范围更广泛，研究开展更便捷。有研究显示电子同意的体验总体是积极的，电子知情同意的多样化展示可以提高受试者对所提供的同意信息的满意度，受试者有可能通过电子同意书的互动功能更好地了解研究[22-24]。即使对于老年人群，虽然电子知情同意耗费更多时间，但易用性、即时理解程度等方面与纸质知情同意是相似的，可被老年人群接受[25]。

目前，虽然我国尚未有电子知情的法规或指南出台，然而《中华人民共和国电子签名法》第三条规定：“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。”知情同意书是一种特殊的合同文书，并且不在电子签名法禁止使用的文书范围内，因此电子知情同意仍具有一定的合法开展的条件。虽然，国内仍缺乏相关的指导，伦理委员会在受理和审查过程中，可根据研究收集数据的敏感程度、研究风险的高低程度、承载系统和平台的稳定性和安全性等因素决定是否批准使用电子知情同意[17]。电子知情同意作为新的探索性形式，可以考虑在低风险的研究中实施或者在中高风险的临床研究中作为知情同意过程的辅助材料，作为改善书面同意书的一种增强理解程度的选择。

一些国际企业已经引入国外的系统或平台，开始了在国内进行电子知情同意方面的探索。尽管申办方和研究团队可能会因为软件许可、设备和专业技术支持和维护付出额外的资金要求，但相信随着技术的成熟和应用的广泛推广，费用会降低，电子知情同意的优势会越来越凸显。我国目前的信息化程度走在国际前列，未来，电子同意是可以作为面对面传统纸质知情同意的可靠替代知情方式，加速研究的开展，提高知情同意的效率，伦理委员会应加速完善电子知情同意的审查标准，确保新形式的知情同意符合伦理学要求，监管方和伦理委员会应考虑增加能够评估电子知情同意的相关工具，确认电子知情同意达到了预期的知情同意目标，可以评估受试者对知情的理解是否到位，或是否是出于受试者本意签署的知情[7]，保护受试者的自主决定权。