黄芩汤的拓展应用与适用人群特征

黄煌

(南京中医药大学国际经方学院,江苏 南京 210023)

黄芩汤是《伤寒论》方，由黄芩、芍药、甘草、大枣4味药组成，主治“太阳与少阳合病，自下利者”(172)(本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学技术出版社1983年版《伤寒论》)。这首治疗发热性疾病出现腹泻的经方，后来成为历代治疗热性腹泻的基本方，也是温热病的常用方。黄芩汤在恶性肿瘤上的应用，更是引起大众的关注。方证是经方应用的临床证据，由于《伤寒论》原文的记录比较简略，如何拓展黄芩汤的临床应用范围，规范黄芩汤的适用人群，成为安全有效使用黄芩汤的关键。笔者应用黄芩汤大约有近20年的历史，有记录的案例大约在千例以上。根据笔者经验，并结合相关文献，对黄芩汤的拓展应用和适用人群特征思考如下。

1 黄芩汤的拓展应用

根据《伤寒论》的用法，黄芩汤是历代治疗发热性疾病中出现腹泻的基本方。《辅行诀五脏用药法要》的小阴旦汤(黄芩汤加生姜)“治天行，病身热汗出，头目痛，腹中痛，干呕，下利者”[1]，清代医家王孟英认为黄芩汤：“治温病变霍乱之主方，用者因证加减”[2]，甚至不少医家主张当作温热病的主方使用。清代医家张璐曰：“黄芩汤乃温病之主方……黄芩主在里风热，不易之定法。”“温病始发，即当用黄芩汤去热为主。”[3]晚清医家柳宝诒认为：“黄芩汤为清泄里热之专剂”，治温病之法“用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。”[4]。黄芩汤多用于治疗以下几类疾病。

1.1 出血类疾病

单味黄芩能止血。《伤寒总病论》一物黄芩汤，“治鼻衄或吐血下血”[5]，《张氏医通》单味子芩丸“治风热入犯肝经，崩漏下血，色稠紫者。”[6]《症因脉治》黄芩芍药汤是黄芩汤去大枣加生地、丹皮、茅根，治疗“火劫致衄”[7]。《伤寒大白》黄芩芍药汤是黄芩汤加黄连，用于尿血、便血、衄血。《笔花医镜》以黄芩汤去大枣，加丹皮、生地治肠风便血，“口燥唇焦，热在肠也”[8]。日本医家有持桂里云：“今视妇人之痫家，经血乱者为多。一妇人年逾六十，月经下不止，且时时下血，此人平生因小事忧恚，脉弦数也。因三黄泻心汤，其病愈大半。后用黄芩汤调理月余，余焰全消而愈。黄芩汤用于血证，吾辈所屡试，其原出于李梴之工案。”[9]笔者临床用黄芩汤治疗子宫出血，如子宫肌瘤、不孕症、经间期出血、子宫内膜炎、盆腔炎、附件炎、月经过多、先兆流产等，出血色深红，黏稠。大便秘结，加大黄；出血鲜红，量大，加生地、黄连、丹皮等。值得注意的是，《伤寒论》中虽然对黄芩汤应用条文简略不详，但根据宋代医家常器之的说法：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”(227)、“下利，脉数而渴者，令自愈。设不瘥，必圊脓血”(363)、“若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”(339)均可以作为黄芩汤的方证给以补充[10]，3条原文提及的脉浮发热、脉数而渴、胸胁烦满、口干鼻燥、能食等，值得识证参考。

典型案例：沈女，35岁。2015年2月2日初诊。病史：半年来阴道反复少量出血，色或鲜红或暗红，外阴一小肿块，西医怀疑子宫内膜异位症。四肢腕踝关节易生红疹，关节疼痛，时有下肢抽筋，大便偏稀。痔疮史。体征：舌红，脉滑，脉搏100 次·min-1。处方：黄芩15 g,白芍15 g,生甘草5 g,红枣20 g。10剂，症减改为隔天1剂。反馈：1剂药后血止，药后未再复发。

1.2 腹痛类疾病

芍药止痛，方如枳实芍药散治产后腹痛，四逆散治腹中痛或泄利后重，小建中汤治腹中急痛，黄芩汤适用于以腹痛为表现的疾病，如肠易激综合征、肠痉挛、腹型过敏性紫癜、细菌性痢疾、便秘、肛裂、痔疮等。女性痛经用本方的机会较多，如子宫内膜异位症、子宫肌腺症、盆腔炎等，多见痛经剧烈、有血块、色深红。其人大多腹肌紧张，或伴有脚挛急、便秘等。

典型案例：任女，37岁，身高1.61 m,体质量49 kg。2016年7月25日初诊：经行腹痛7年。痛经时肛门坠胀，头皮发麻，时牙龈出血。2016年7月25日超声检查：子宫腺肌症伴子宫腺肌瘤，左侧附件混合性肿块，考虑巧克力囊肿可能。体征：肤白体型中等，面部少许色斑，舌红唇红。处方：黄芩10 g，白芍20 g，生甘草5 g，红枣20 g，20剂。2016年11月21日复诊：经前腹痛减轻，止痛药由2粒减为1粒。原方续服20剂。

1.3 炎性关节病

三物黄芩汤治“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，……头不痛但烦者”[11]。从临床观察，许多骨关节病患者大多伴有腹泻或肛肠炎性疾病，用黄芩汤有效。本人常用黄芩汤治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊椎炎、骶尾骨疼痛、腰间隙感染等，患者多伴有血沉加快、C反应蛋白高、类风湿因子阳性等。关节肿痛、晨僵明显，加黄柏;发热不退，或过敏，或怕冷，加柴胡。

典型案例：史女，23岁。身高 1.68 m,体质量53 kg。2015年10月20日初诊：1月前因发热伴骶尾骨疼痛5 d入院，查抗链球菌溶血素“O”(抗“O”)达1 470 U·mL-1，C反应蛋白21.1 mg·L-1，血沉135 mm·h-1。现诉左下肢牵扯疼痛，大便干结，既往痔疮，痛经，经行血黏。体征：体瘦，肤白唇红，脉滑。处方：黄芩15 g，白芍40 g，生甘草10 g，红枣20 g。7剂。2015年12月29日复诊：症状明显好转，疼痛范围明显减小。抗“O”:326 U·mL-1，血沉15 mm·h-1,时有肛门出血,原方续服。

1.4 恶性肿瘤

美国耶鲁大学郑永齐博士的研究发现黄芩汤能有效减轻结肠癌化疗的腹泻、恶心、呕吐等副反应，可以阻止肠道损伤继续恶化，帮助已被破坏的组织还原。他把这个古方的组合物命名为PHY906，并进行了Ⅱ期临床试验，有可能进入美国主流疗法的行列[12]。美国的1项Ⅰ期临床研究纳入了17例接受FOLFIRI方案化疗的晚期结肠癌患者，发现联用黄芩汤能够显著降低伊利替康的消化道毒性反应(腹泻、呕吐、乏力、恶心等)，且能够提高伊利替康的抗肿瘤疗效[13-14]。美国1项Ⅱ期临床研究纳入了25例一线吉西他滨化疗失败的晚期胰腺癌患者，给予二线卡培他滨，每次1 500 mg·m-2，每日2次，连续7 d，联合黄芩汤胶囊(PHY906)，每次800 mg，每天2次，连续4 d，每14 d重复,发现联合黄芩汤可以提高卡培他滨的有效性和耐受性[15]。本人经验，黄芩汤适用于如结肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等患者，可以配合化疗或术后的调理，临床多见脐腹部灼热、腹泻、便秘、分泌物量大臭秽等症，通常合白头翁汤(白头翁、秦皮、黄连、黄柏)，或合泻心汤(大黄、黄连、黄芩)，有清热解毒、止血、止腹泻、控制肿瘤发展的效果。根据患者服用黄芩汤后烦热、出血、局部灼热等症状减轻，舌红唇红等变淡的效果推测，黄芩汤抑制肿瘤的作用，可能与抑制肿瘤新生血管、控制肿瘤血流量有关。而且，本人临床发现，黄芩汤不仅可用于恶性肿瘤，对抑制子宫肌瘤、乳腺结节、肾囊肿也有一定的效果。

典型案例：范女，52岁。身高1.53 m,体质量62.5 kg。 2019年4月17日初诊：2018年6月子宫内膜癌Ⅲa期术后化疗6次。排便有血色鲜红，时有口腔溃疡，有脚气，眠食均可，大便隔日1行。体征：咽红，脉滑。处方：黄芩15 g，白芍15 g，生甘草5 g，白头翁10 g，秦皮10 g，黄柏10 g，黄连5 g，红枣30 g。隔天服，15剂。2019年5月22日，复诊：便血止，有下身分泌物，肛门口疼痛消失，食欲可，药后体质量增加。原方加炙甘草5 g,15剂。

2 黄芩汤的适用人群特征

清代医家叶天士曰:“凡论病先论体质、形色、脉象,……以病乃外加于身也。”[16]研究经方方证，不能离开患者的特殊体征和易发病症。按照望闻问切的诊察程序，黄芩汤适用人群有如下特征。

(1)黏膜充血。年轻人多见，中青年女性更多。其人唇红如妆，或干燥脱皮，或肿痛。舌红，或舌尖有红刺。眼睑深红，咽喉红，或扁桃体肿大。牙龈红肿，易出血，或口腔溃疡。这种体征是患者有内热的外在表现。

(2)烦躁身热。首先，腹部灼热，是其重要体征。原文提及“今与黄芩汤复除其热，腹中应冷”(333)，提示原来腹中热，或腹皮灼热。宋代朱肱认为黄芩汤主治的“协热利者，脐下必热。”[17]本人临床观察发现，黄芩汤适用人群的腹部皮温相对额温要高，扪之灼手。其次，全身烦热也多见。从文献调查看，烦热是黄芩证。三物黄芩汤治“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热”[11]。《奇方类编》载以黄芩一两煎汤内服，治“盛夏时有大热证，头大如斗，身热如火者”[18]。李时珍20岁时患咳嗽，“骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食俱废”[19]。其父亲嘱用黄芩一两，水二盅煎一盅，顿服，“次日身热尽退而痰嗽皆愈”[19]。因此推测，黄芩汤证不仅仅是腹中热，全身都有烦热感，如性情急躁，身体四肢发热，或肤如火燎。

(3)食欲旺盛。《伤寒论》说：“今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为除中，必死。”(333)反推之，腹中热，当能食，提示黄芩汤适用人群为食欲较好或食欲旺盛者。临床可见患者食欲好，容易饿，特别是经常食用大量高蛋白、高热量的食物。

(4)下消化道症状。大便黏臭、挂盆，肛门灼热或瘙痒，或便秘、肛裂、坠胀，或痔疮、疼痛、出血。或腹痛、腹泻，或里急后重，或下脓血，这与黄芩汤的经典主治“自下利”是一致的。

(5)月经相关症状。月经先期，或量大，或漏下不止。月经血色多鲜红、质地黏稠。痛经，或经来腰酸腹坠，带下色黄量多。患有子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈炎、盆腔炎等疾病。

(6)脉滑数。脉滑而数，或脉洪疾，或脉浮滑，提示心率快。“伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷……”(333)提示“脉迟”本不能用黄芩汤，反推则本方证脉象应该滑数，即心律比较快。

3 总结

从适用疾病看，黄芩汤多用于发热性疾病、消化道疾病、妇产科疾病、自身免疫性疾病等；从适用人群看，黄芩汤多用于一种内热、伏热为特征的热性体质，女性多见，黏膜充血、烦热、肛肠证有特异性，由此构成黄芩汤方证。识别黄芩汤方证的临床思维，离不开适用疾病与适用人群这两个维度。

黄芩汤方证的病理机制以内热为主，如柯韵伯认为是“热邪陷入少阳之里”[20]，陈亦人认为是“少阳半里之热犯及肠胃”[21]，李培生认为是“少阳火郁之邪内迫阳明”[22]等。所谓内热的现代解释，可能与炎症、肠道黏膜糜烂充血、免疫功能紊乱等有关。药理学实验研究提示，黄芩汤在溃疡性结肠炎、反流性食管炎、过敏性鼻炎、哮喘等疾病的治疗中均具有免疫调节作用，在肠癌、胃癌、宫颈癌等癌症治疗中能够抑制癌细胞的增殖，并促进其凋亡。

黄芩汤方子较小，4味药有协同增效的作用，处方时宜加不宜减。关节肿痛，或皮肤脓水淋漓，或带下黄，加黄柏；心烦不眠，或腹泻，加黄连；出血量大，加生地；大便干结，腹痛苔黄厚，加大黄。自身免疫性疾病，发热、热痹、肤痒，合小柴胡汤；胸胁苦满，抑郁怕冷，合四逆散；便脓血、腹部灼热，合白头翁汤。

黄芩汤的用量，《伤寒论》规定为黄芩三两，芍药二两，甘草二两，大枣十二枚。临床应用，可按一两等于5～15 g的标准去折算。危重症，可以大剂量；长期服用者，可小剂量。国外有报道黄芩有肝损害，但黄芩汤中有保肝的甘草、芍药、红枣，因此理论上是安全的，本人在对证的前提下使用本方尚未发现肝损害的案例。在恶性肿瘤的治疗上有用至30 g以上者，尚未发现明显副反应。