许芝银教授以补气活血通络利水法治疗乳腺癌相关淋巴水肿经验

王聪,姚昶,宋波洋

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

乳腺癌是女性最常见的癌症之一,乳腺癌相关淋巴水肿(Breast cancer-related lymphoedema, BCRL)是腋窝淋巴结清扫手术和腋窝部位放疗的常见并发症,约20%的乳腺癌患者术后会发生BCRL[1]。BCRL的治疗包括药物治疗、保守治疗以及外科手术治疗,但都不能从根本上解决问题,疗效难以持久且个体差异较大[2]。

BCRL属中医“水肿”“橡皮肿”范畴。许芝银教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床工作50余载,尤其擅长治疗甲状腺、乳腺疾病。许教授根据多年临床经验,认为BCRL为本虚标实之证，气血亏虚为本,主要病理因素是气滞、瘀血与水湿,因此非单纯水饮之邪,治疗应补气、活血、通络与利水并举,并据此创制经验方——红黄煎剂[3-5],药物组成为红景天、姜黄、黄芪、大黄。同时提出应未病先防、个体论治,尤其对术后进行淋巴清扫的患者更需尽早用药,同时对重度疑难淋巴水肿进行个体化辨证论治,灵活加减用药才能达到最佳疗效。笔者师从许芝银教授,现将许教授临床诊治BCRL的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 与肺脾肝三脏密切相关

乳腺癌术后初期尤其是淋巴结清扫后,水液易停留于患侧腋下及上肢,积聚为肿胀,故归属中医“水肿”范畴。许教授强调BCRL病位在上,与肺脾肝三脏功能失调密切相关。

肺为水之上源,主一身之气,肺气的宣发肃降可以调节全身水液的输布、运行。《素问·经脉别论篇》云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”[6]45肺气宣肃失司,不能通调水道,则水液无法下注膀胱,泛溢肌肤则发为水肿。

脾主运化,运化水谷津液。若饮食寒凉,损伤脾阳,日久致脾胃虚弱,运化失司,津液不布,停留体内,正如《素问·至真要大论篇》所云:“诸湿肿满,皆属于脾。”[6]188因此,《证治汇补》认为治疗水肿“宜调中健脾,脾气实,自能升降运行,则水湿自除,此治其本也”[7]。

肝主疏泄，调畅气机，推动水液运行。女子以肝为先天,若郁怒伤肝,肝气郁结,从而影响气机升降,致使气血运行失常,甚或气滞血瘀,水液输布失常停滞形成湿浊,发为水肿。

1.2 正虚和瘀血、气滞、水湿为关键病机

BCRL为本虚标实之证,在内表现为气血亏虚，正气不足;在外表现为瘀血、气滞、水湿互结,正如《医宗必读》所云:“积之成也,正气不足而后邪气居之”[8]。

1.2.1 气血亏虚为本 乳腺癌因痰气郁火,瘀阻乳络,久而久之,酿成癌毒[9],耗伤人体气血津液,导致气虚、阴伤、气血亏虚、阴阳两虚等虚候。乳腺癌手术损伤元气,耗气伤血,伤筋动络,术后化疗药物进一步损伤脾胃之气等均可加剧正气亏虚,消耗气血,因此以气血亏虚为BCRL病机之根本。《血证论》指出“失血家往往水肿,瘀血化水亦发水肿,是血病而兼水也”[10]3。气虚无力推动血行,血行不畅,加重脉络瘀阻,“血不利则为水”[11],致使水湿留潴患处。同时,气虚致水液不能敷布全身,溢于肌肤,发为水肿。

1.2.2 瘀血、气滞、水湿为主要致病因素 许教授认为,BCRL主要致病因素为瘀血、气滞、水湿,常相互影响,相互转化。

《医宗金鉴》云:“乳岩由肝脾两伤,气血凝结而成”[12],可见气滞血瘀是乳腺癌的发病基础,日久则凝聚为坚实有形之物。手术虽可移除有形之物,但“久病必瘀”,其病本质仍然不变[13]。且乳腺癌手术及淋巴清扫等原因损伤脉络,致使BCRL患者气血运行不畅,津液的运行受到阻碍,日久则血行不畅,瘀血内生,引起血脉瘀滞,因此瘀血既是病理产物,又是致病因素。《灵枢·百病始生篇》云:“凝血蕴裹不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”[14]。《张氏医通》云:“血积则津液不布”[15],瘀血阻络可进一步导致津液布散失常。

气滞亦为BCRL的主要病因。气能行津，气行则水行，气机顺畅则津液代谢顺畅，故有水不自行,赖气以动之说。《丹溪心法》云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”[16]肝气郁结，气行不畅，水液滞留肌肤腠理之间.从而引发水肿等问题出现。

“水入于经,其血乃成”[17],患者外因湿邪入里,内因脾失健运,肺失宣调,加之气血不足、血脉瘀阻,血运无力运行,致使水液输布失常停滞形成湿浊。《医碥》曰:“气血水三者病常相因,有先病气滞而后血结者,有病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者,有先病血结而水随蓄者。”[18]瘀血、气滞、水湿搏结,蓄积患处,水液输布失常,泛溢肌肤,发为水肿。

2 特色治法

许芝银教授据BCRL本虚标实之属性,以扶正祛邪为基本治则,将益气、活血、通络与利水法相结合,确立了治疗BCRL的基本方——红黄煎剂。同时根据患者临床表现,区分标本缓急,随症加减,灵活应用。许教授亦观察到,BCRL患者在后期化疗以及靶向治疗期间,残留癌毒及化疗之“药毒”更会损伤人体正气,加重气滞血瘀及水肿症状,因此应遵循中医“治未病”的思想,未病先防,已病防变。

2.1 扶正祛邪,以补气活血,通络利水为根本大法

BCRL患者临证多表现为患侧肢体肿胀、麻木、肤色暗红,面色萎黄或无华,神疲气短,声低懒言,纳差,食少,舌质黯、边有瘀斑。辨证为气虚血瘀。许教授强调治疗一方面注重以补为主,补气养血,气行则血行,以消除瘀血;气能行津,津液输布正常,以分利水湿。另一方面重视通法,活血通络,逐瘀通经,二者配伍,补散兼施。《血证论》云:“又有瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证……血既变水,即从水治之”。[10]112-113临证治疗应从上走肺,行气利水,引水下行,利尿消肿,洁净府,分消水饮;从下走下焦利水渗湿,消肿除满,共奏行气利水,消肿除胀之功。

从气治,强调补益;从血治,注重消除;从水治,重视分利。益气养血,气血充盈,气行则血行,消除瘀血;正气不虚,气能行津,津液输布正常,分利水湿。补气、活血、通络和利水相互配合,补益气血,扶助正气,活血化瘀,利水消肿,祛邪外出,共同达到消除淋巴水肿之目的。

2.2 以红黄煎剂为基本方加减治疗

2.2.1 方药组成 许芝银教授根据多年治疗BCRL的临床经验独创了经验方红黄煎剂,药物组成为:红景天30 g,姜黄15 g,黄芪30 g,大黄6 g,药味精简,配伍得当。方中重用黄芪、红景天为君药,黄芪味甘、性微温,归脾、肺经,为补气之要药,具有健脾补气，固表止汗，利水消肿，托毒排脓等功效。张仲景《金匮要略》云:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”[11]115,从而确立了以黄芪为君药的健脾利水经典方剂。红景天味甘、苦，性平，归心、肺两经，具有益气活血，通络平喘之功效。姜黄为臣药,味辛、苦，性温，归肝、脾两经，可行气破瘀，通经止痛，善治血瘀气滞诸痛。红景天配伍姜黄,一补一通,补血不留瘀,祛瘀不伤正。大黄味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经,本方取其逐瘀通经，通利水饮之功效。《汤液本草》言:“大黄,阴中之阴药,泄满,推陈致新,去陈垢而安五脏,谓如勘定祸乱以致太平无异,所以有将军之名。”[19]大黄荡涤肠胃,引水下行,分消水肿,《素问·阴阳应象大论》言:“其下者引而竭之，……中满者泻之于内”[6]13。

2.2.2 分清标本缓急,随症加减,灵活应用 许教授认为对于药物的炮制方法的选择需因人而异,不同性类的药物的功能侧重点不同,需个体分析,以达到“同”方“异”治。黄芪可分为生黄芪和炙黄芪,炙黄芪善补中益气，治疗若偏重益气健脾,多选择炙黄芪;生黄芪善利水消肿,治疗若以分消利水为先,则选择生黄芪。大黄亦有生大黄、制大黄之分,生大黄善清热利湿;制大黄经酒蒸之后泻下功效减弱,善清上焦血分热毒，本方首选生大黄,使用时需及时关注患者的反应,若发生恶心、呕吐、腹痛等不适症状,可减小剂量或后下使用,调整到适合患者的剂量和用法。

许教授强调应用红黄煎剂时应注意分清标本,辨证施治。病机单纯,可单独使用红黄煎剂;若病机复杂,病理因素较多,需个体辨证,灵活加减使用。淋巴水肿严重者可加桑枝、防己、车前子、泽泻利水下行,通利小便;纳差、饮食较少者可加茯苓、白术健脾和胃,利水渗湿;病程较长,耗伤脾肾阳气,患者气少懒言,肢体寒冷,腰膝酸软,加用肉桂、仙茅、仙灵脾温补阳气,利水消肿;失眠多梦,夜寐不安者加龙骨、牡蛎、合欢皮、酸枣仁镇静安神,养血除烦。

2.3 未病先防,已病防变

许教授指出BCRL迁延愈久,则预后愈差,应遵循中医“治未病”思想,在乳腺癌术后尚未出现BCRL之前便用红黄煎剂进行防治。同时,考虑到乳腺癌术后患侧胸壁及腋下需放置引流管,引流出术后积血积液,故使用红黄煎剂不仅可以益气活血通络,缓解患者术后乏力、血瘀症状,还可祛除水湿之邪,以早日拔除引流管,减少术后淋巴水肿发生,达到未病先防、防止病情进一步加重之目的。

3 验案举例

患者李某,初诊:2021年4月5日。入院行乳腺B超提示:左乳12点低回声区,大小约3.5 cm×2.6 cm,乳腺肿块分级标准(BIRADS)4b,遂行左乳肿块穿刺活检术,穿刺病理提示:(左乳肿块穿刺标本)结合HE染色及免疫组化提示浸润性导管癌。排除手术禁忌症行左乳单纯切除术+前哨淋巴结活检术,术中快速病理提示:(左乳前哨淋巴结)查及美兰染色淋巴结1枚见癌转移,另见美兰染色淋巴结2枚,非美兰染色2枚,均未见癌转移,淋巴结转移共计(1/5)。遂进一步行腋窝淋巴结清扫术。术后病理示:(左乳单纯切除标本)浸润性乳腺癌,非特殊类型(浸润性导管癌),Nottingham分级:3级,肿块大小3.0 cm×2.0 cm,见明确管内癌栓及神经侵犯。(腋下淋巴结)共清扫25枚淋巴结均未见癌转移。AJCC分期:ⅡA(pT2N1cM0)。免疫组化:浸润性癌细胞表达ER(10%弱中+),PR(10%弱中+),HER-2(+),Ki67(55%+)。术后第2天腋下引流出淡红色液体120 mL,胸壁引流出淡红色液体约100 mL,患者自觉左上肢肿胀、紧绷、麻木，活动受限,左上肢肿胀部位较对侧粗约3 cm,头晕纳差,全身乏力,二便尚调,夜寐不安,舌淡紫苔白腻,脉弦细。辨证为气血亏虚,水湿停滞。治疗予以益气活血,通络利水,选用红黄煎剂加减,拟方如下:红景天30 g,生黄芪30 g,姜黄15 g,制大黄6 g,桑枝20 g,茯苓15 g,车前子20 g,炒白术15 g,泽泻15 g,合欢皮12 g,酸枣仁15 g,丹参12 g。3剂,水煎,日1剂,早晚分2次服用,配合左上肢气压治疗增强疗效。

二诊:2021年4月9日。患者自觉左上肢肿胀感稍有缓解,活动范围轻微增大,头晕乏力也逐步好转,可下床活动,左上肢肿胀部位较对侧粗约2.2 cm,腋下引流出淡红色液体60 mL,胸壁引流出淡红色液体约60 mL,小便尿量增多,大便不成形,睡眠好转,夜寐安。原方去合欢皮、酸枣仁,改桑枝为15 g,车前子为15 g,制大黄3 g,加入党参15 g。5剂,水煎,日1剂,早晚分2次服用。

三诊:2021年4月15日。患者自诉左上肢肿胀进一步好转,左上肢肿胀部位较对侧粗约1.5 cm,腋下引流出淡红色液体20 mL,胸壁引流出淡红色液体约10 mL,精神好转,小便量较平时稍有增多,大便正常,舌淡红,苔微白,脉细弦。原方改桑枝为10 g,车前子10 g,泽泻10 g,继续服用5剂,拔除胸壁引流管。

四诊:2021年4月20日。患者左上肢肿胀感明显好转,活动范围进一步增大,左上肢肿胀部位较对侧粗约0.5 cm,腋下引流出淡红色液体约5 mL,无头晕乏力,纳食可,夜寐安,予以拔除腋下引流管。后随访半年,病情稳定,未见复发。

按:患者乳腺癌术后,出现患侧上肢水肿,伴乏力,纳差,疲劳等症状,辨证为气血亏损,水湿停滞,治疗予以益气活血,通络利水,以红黄煎剂为基础进行加减。方中红景天、姜黄、丹参、制大黄益气养血,活血化瘀,生黄芪、白术、茯苓、桑枝、车前子、泽泻引水下行,利水渗湿,酸枣仁、合欢皮养血宁心安神。二诊患者患肢水肿症状较前缓解,大便不成形,睡眠症状缓解,故去除酸枣仁、合欢皮,减制大黄、桑枝、车前子用量,加用党参补肺脾之气,固护脾胃,运化水湿。三诊患肢水肿症状进一步减轻，小便量较平常增多，遂减少利水消肿药用量。本案应用红黄煎剂加减治疗BCRL,圆机活法,配伍得当,自然效如桴鼓,诸症悉除。