老年痴呆病人高渗性脱水的诊治体会

朱威帆 但传才 余绍青

高渗性脱水是指体内水和钠同时丢失，但失水多于失钠，细胞外液高渗，细胞内脱水，死亡率高达40%～60%[1]。痴呆的老年病人由于认知损伤、渴觉中枢迟钝等原因，是高渗性脱水的易感人群，此类人群脱水后很难正确表达，早期不易识别。本文报道了我科收治的4例老年痴呆病人高渗性脱水的诊治经过，希望引起临床医生对老年痴呆病人高渗性脱水的重视。

1 临床资料

病例1，女，66岁，因反复腹泻6个月，加重伴乏力、纳差1周入院。起初每天解2～3次糊状大便，一般为进食油腻食物后出现；1周前开始出现腹泻加重，4～5次/d，并伴有进食量减少，精神差。既往有高血压、PD病史。入院查体：嗜睡，无语言交流能力，体温为36.5 ℃，血压为128/64 mmHg，心率为86次/min，消瘦状态。腹部查体无异常发现，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：RBC为1.73×1012/L，Hb为61 g/L，红细胞压积、WBC及PLT正常；血生化：白蛋白为27.1 g/L，肝功能正常，肌酸激酶为226 U/L，TG为2.08 mmol/L，血钾为2.45 mmol/L，血钠为152.4 mmol/L，空腹血糖为4.56 mmol/L，血氯为109.9 mmol/L，肌酐为35.4μmol/L，尿素氮为6.4 mmol/L，计算血浆渗透压为313.67 mmol/L。诊断为：重度蛋白质-能量营养不良；高渗性脱水；低钾血症；慢性腹泻；PD；中度贫血；高血压2级(中危)。

病例2，男，85岁，因咳嗽咳痰伴发热1周入院。既往有高血压、冠心病、心房颤动、脑梗死、脑出血、血管性痴呆病史，长期卧床、鼻饲。入院查体：病人躁动不安，体温为38 ℃，脉搏为98次/min，血压为134/78 mmHg；双肺底可闻及少量湿啰音，心率为110次/min，律不齐；臀部及骶尾部皮肤可见多处压疮。辅助检查：血常规：RBC为2.54×1012/L，Hb为67 g/L，红细胞压积、WBC及PLT正常；CRP为22.85 mg/L；血生化：白蛋白为27.5 g/L，随机血糖为6.10 mmol/L，血钾为3.55 mmol/L，血钠为154.7 mmol/L，血氯为119.1 mmol/L，肌酐为133.1μmol/L，尿素氮为8.9 mmol/L，脑钠肽为6234.41 pg/mL，计算血浆渗透压为324.26 mmol/L。床旁胸片提示右肺感染；心电图示快速型心房颤动。诊断为：肺部感染；高渗性脱水；低蛋白血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病；阵发性心房纤颤；心功能Ⅲ级；脑梗死后遗症；脑出血后遗症；痴呆；高血压3级(很高危)；褥疮；中度贫血。

病例3，女，75岁，因右侧肢体无力1周余入院。既往有高血压、T2DM、脑梗死、AD、类风湿性关节炎病史。查体：体温为 36.8 ℃，血压为116/78 mmHg，脉搏为76次/min，体型消瘦，反应迟钝，言语不清，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，四肢肌张力高。头颅MRI提示左侧基底节区急性脑梗死。入院时白蛋白为27.0 g/L，随机血糖为12.97 mmol/L，肝肾功能、血脂、电解质、血常规、凝血功能均正常。诊断为：急性脑梗死；T2DM；重度蛋白质-能量营养不良；血管性痴呆；AD；高血压Ⅰ级(很高危)；类风湿性关节炎。病人吞咽困难，但拒绝插胃管行鼻饲，为改善营养状况，减少呛咳发生，故采用高能高蛋白浓缩配方经口喂养，每次100～120 mL，能量为400 kcal，蛋白质为30 g，3次/d。2 d后病人出现神志淡漠，不言语，查体不配合。急查血生化：血钠为151.4 mmol/L，血钾为4.99 mmol/L，血糖为25.11 mmol/L，血氯为113.5 mmol/L，血钙为2.64 mmol/L，肌酐为45.0μmol/L，尿素氮为17.1 mmol/L，计算血浆渗透压为350.86 mmol/L。考虑为高渗性脱水。

病例4，女，97岁，因进食减少1个月，意识障碍2 d入院。1个月前病人自行拔出胃管，开始经口进食，但每天进食量较前明显减少，入院前2 d病人突然出现胡言乱语、攻击他人、拒绝进食。既往有脑梗死、慢性便秘病史。查体：神志模糊，体温为36.3℃，血压为110/56 mmHg，脉搏为80次/min。血生化：白蛋白为36.3 g/L，ALT为415 U/L，AST为177 U/L，血钠为164.3 mmol/L，血钾为3.82 mmol/L，随机血糖为9.01 mmol/L，血氯为128.4 mmol/L，肌酐为109.4μmol/L，尿素氮为14.9 mmol/L，计算血浆渗透压为351.96 mmol/L。诊断为：谵妄；高渗性脱水；肝功能不全；急性肾前性肾损伤；脑梗死后遗症；慢性便秘。

2 处理方法

诊断为高渗性脱水后，立即限制钠盐的摄入。留置胃管，对于胃肠道功能正常、心功能差、高血糖的病人主要采用温开水(38～39 ℃)鼻饲；腹泻、血糖不高的病人以鼻饲联合静脉输注5%葡萄糖溶液。注水速度为每2 h 注水100～200 mL，同时注意是否有食物反流、呕吐、腹胀等并发症的出现。留置尿管并记录24 h出入量，每2 h监测1次血压、血糖，每6 h复查1次血生化，密切关注电解质、肾功能、渗透压的变化。血钠下降速度控制在≤0.5 mmol/(L·h)。当尿量>30 mL/h、血钾<4.0 mmol/L时，予口服补钾；如血钾<3.0 mmol/L，予口服及静脉补钾。纠正脱水的同时，给予抗感染、祛痰、控制血糖、输血、改善心功能、止泻、护肝、控制血压、调整营养方案等对症支持治疗。

4例病人经过系统治疗后高渗状态纠正，精神状态好转，生化指标改善，病情好转。

3 讨论

老年人脱水会造成严重的后果，如跌倒、谵妄、压疮、尿路感染、伤口愈合不良、药物毒性增加、肾功能衰竭、卒中和心肌梗死等，增加了死亡风险[2]。既往的研究发现，高渗性脱水时，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌增加[1]，肾小管上皮细胞对水分重吸收增多，尿量减少以降低渗透压。但最近的研究表明，痴呆病人的ADH分泌明显减少[3]，导致肾脏重吸收水和浓缩功能减退，在应激状态下，更容易发生失水和电解质紊乱；此外，老年痴呆病人因生活自理能力下降、口渴感降低、社会支持不足、多病共存、高龄等原因，是高渗性脱水的易感人群，因此临床工作中应尽早明确脱水的发生并予以及时的治疗。

老年人高渗性脱水的症状是非特异性的，包括皮肤黏膜干燥、烦躁不安、嗜睡、萎靡不振，甚至会出现意识模糊和癫痫发作等[4]。本文中的病人都伴有不同程度的认知障碍，不能准确表达身体不适感受，脱水后表现出烦躁或精神萎靡等症状，单纯通过临床表现很难准确判断脱水存在，需要结合危险因素、精神状态、生化指标综合判断。病人发病前都有明显的诱因，如经胃肠道流失液体(呕吐、腹泻)、皮肤失水增多(发热)、肾脏大量失水(利尿剂的使用)、高渗液的摄入(高浓度营养配方喂养)、进食量减少，且伴有神志的改变，当血浆渗透压>295 mmol/L就要考虑高渗性脱水[渗透压=1.86×(血钠值+血钾值)+1.15×血糖值+尿素氮值+14，单位： mmol/L][5]。

既往高渗性脱水的治疗主要以静脉大量补充低渗液或等渗液为主，但大剂量静脉补液有诱发心力衰竭、脑水肿的风险，尤其是对于有心肺疾病的老年痴呆病人。近年来研究表明，胃肠功能正常的老年病人应尽可能通过口服或鼻饲等肠内途径补充液体和营养物质[6]。案例中的病人均通过温开水鼻饲补液降低渗透压，既能避免因误吸、输液过多而导致肺部感染及肺水肿,又可以为他们提供含有大量液体的食物改善营养。当脱水严重或需要静脉给药时，对其联合给予静脉补液，如静脉输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。

控制补液量和补液速度也很重要。补液量应包括已丢失液体量、每日生理需要量(女性1.6 L/d、男性2.0 L/d)和不显性失水量[30～50 mL/h或者10 mL/(kg·d)][5, 7]，并根据血钠水平不断调整。目前临床常用以下两种方法计算高渗性脱水病人的已丢失液体量：(1)发病前的体质量已知，已丢失液体量(L)= K(男性为0.6，女性为0.5)×发病前体质量(kg)×[(实测血清钠/140)-1]；(2)发病前体质量未知，已丢失液体量(mL)=[实测血清钠(mmol/L)-正常血钠值(mmol/L)]×现有体质量(kg)×K(男性为4，女性为3)[8]。如果高渗状态发展迅速(<48 h)，则应迅速纠正血钠(保持血钠每小时下降1 mmol/L)，目标是24 h后尽可能使血钠水平恢复正常[1]。慢性高渗(>48 h)或者高渗持续时间不确定时，应减慢纠正速度，血钠纠正速率以0.5 mmol/(L·h)左右为宜，每24 h降低10～12 mmol/L，以降低发生脑水肿的风险[9]。

最后，积极控制原发病，4例病人通过治疗呕吐和腹泻、使用胰岛素控制血糖、控制肺部感染、调整营养方案、纠正电解质紊乱等，去除高渗性脱水的诱因。

老年痴呆病人是高渗性脱水的高危人群，他们反应迟钝，脱水后难以正确表达，给早期识别带来困难。因此，应提高护理人员对老年痴呆病人脱水的认知、提供良好的饮水支持，早期预防高渗性脱水的发生。同时要常规评估老年痴呆病人的水合状态，当出现高渗性脱水时，首先给予鼻饲，通过肠内补水；肠外补水应给予低渗溶液，要控制输液速度,防止诱发心力衰竭、加重脑水肿；补充水分的同时纠正电解质紊乱，逐渐降低血浆渗透压。