老年人躯体功能下降的评估和干预

刘盼 李耘 马丽娜

躯体功能是指个体能够维持独立日常生活活动的能力，可由日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力初步评估[1]。随着年龄增长，老年人身体各项机能减退并受慢性疾病等因素的影响，出现力量、反应时间、协调能力和平衡能力下降，导致躯体功能受损。据报道，至2015年，我国老年人群中约19.5%伴有不同程度的躯体功能下降或障碍[2]。跌倒的发生比例随增龄而增加，65岁以上老年人跌倒的年发生率约为30%，而≥80岁老年人跌倒的年发生率高达50%[3]。共病、衰弱和肌少症等因素可导致老年人躯体功能下降，甚至失能。躯体功能下降可增加老年人住院、跌倒、失能及死亡等不良事件的风险[4]。因此，对老年人躯体功能的评估与及时干预对延缓失能和改善生活质量有重要意义。本文主要对老年人躯体功能评估和干预进行综述。

1 躯体功能评估

1.1 肌肉力量 评估握力是量化肌肉力量大小的常用指标。手持液压握力计——JAMAR握力计是握力测量的金标准。测量时取坐位，曲肘，前臂置于椅臂上，双手交替测量，各测量3次，每次间隔10 s，记录最大值和优势手。如使用弹簧握力计，需取站立位，伸肘测量；如老年人不能站立，也可坐位测量[5]。应避免测量存在疼痛等限制的患侧握力。研究发现，人体肌肉质量和力量从25岁开始下降，尤其是有久坐习惯的个体。初始肌力下降速度较缓，平均每10年下降约10%；60～70岁时，肌力加速下降；高龄老年人的肌力仅为峰值的30%～40%[6]。我国长寿地区≥60岁老年男性握力的中位数为26 kg，女性握力为14 kg[7]。

低握力与慢步速、失能、功能依赖、认知障碍、抑郁、心血管疾病、住院、全因死亡率等相关，不受年龄、性别、共病等影响[8-9]。亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)2019年共识标准将男性握力<28 kg、女性握力<18 kg定义为肌量减少[5]；欧洲老年人肌少症工作组2(European Working Group on Sarcopenia in Older People 2, EWGSOP2)则以男性握力<27 kg、女性握力<16 kg为肌量减少的标准[10]。而衰弱诊断标准中，握力下降的界值是根据研究人群进行性别和BMI校正后定义的[11-12]。

此外，力量增长率、最大肌肉力量、骨骼肌指数、肌肉活检等也可作为肌肉功能评价的指标[13]，但通常需要特殊的仪器和设备，且包含有创性操作，在临床应用中受限。

1.2 躯体表现评估

1.2.1 步速

1.2.1.1 步速测试：受试者以平常速度完成4 m平地行走，记录越过起止线的时间。重复测量1次，取最短的时间作为测试结果[4]。完成时间以4.82 s、6.20 s和8.71 s为界，分别计4分、3分、2分和1分，不能完成计0分[14]。研究发现，步速<0.8 m/s对识别衰弱老年人具有较好的敏感度和特异度[15]。EWGSOP2推荐4 m步速测试，步速≤0.8 m/s为躯体功能下降[10]。

1.2.1.2 6分钟步行试验(six-minute walking test, 6MWT)：是一项评估活动能力和功能储备的简单的耐力测试。受试者沿规定的30 m步行路线往返行走，记录6 min行走的距离(6MWD)，及起止时的血压、心率、血氧饱和度和Borg指数评分。专家共识推荐了适用于中国老年人群的预测公式[16-17]，即男性：6MWD(m)=233.205+ [4.31×身高(cm)]-(4.01×年龄+6.14×BMI)；女性：6MWD(m)=285.011+[1.041×身高(cm)] -(0.678×年龄+2.189×BMI)。老年人6MWD>450 m为正常，301～450 m为轻度异常，151～300 m为中度异常，<150 m为重度异常。6MWT对老年人多种慢性疾病、差的生命质量、住院及死亡风险等具有良好的预测价值。此外，6MWT还可用于老年人衰弱早期筛查、诊断评估和早期防治[16]。AWGS肌少症诊断标准中步速测试推荐6MWT，以步速≤1.0 m/s为躯体功能下降[5]。

1.2.1.3 400 m步行测试：受试者以平常速度在20 m长的平地轨道上折返10次。开始前测量受试者的血压和30 s脉搏。在第4次折返后请受试者报告疲劳程度，并记录Borg指数评分。测试过程中允许受试者站立状态下休息30 s，无次数限制。如受试者休息60 s后无法继续行走或需要坐下休息，需停止测试。记录步行400 m的时间，或记录15 min内未能完成者的行走距离。测试结束时，测量受试者坐位血压和30 s脉搏及Borg指数评分，并记录休息的次数、时间和原因[4]。EWGSOP2肌少症诊断标准中以400 m步行测试无法完成或完成时间≥6 min定义为躯体功能下降[10]。

1.2.2 简易体能状况量表(short physical performance battery, SPPB)：(1)步速测试：同前述4 m步速测试。(2)平衡测试：即测试双脚并拢站立、双脚半前后位站立及双脚前后位站立3种姿势站立时间。前两种姿势站立时间≥10 s计1分，<10 s为0分，第3种姿势站立时间≥10 s计2分，3～10 s计1分，<3 s 计0分。(3)5次起坐测试：受试者坐在椅子上，双手交叉抱于胸前，以身体耐受的最快速度完成5次起坐，记录完成时间。如≤11.19 s计4分，11.20～13.69 s计3分，13.70～16.69 s计2分，>16.7 s计1分，>60 s或不能完成计0分[18]。SPPB总分0～12分，得分越高表示躯体功能越差。

经验证，SPPB在社区老年人躯体功能评估中具有很高的信效度和应答率[19]， SPPB<10分可预测老年人的全因死亡率[20]。同时，SPPB也可作为衰弱筛查的有效工具[21]。AWGS定义躯体功能下降为SPPB≤9分或5次起坐时间≥12 s，而EWGSOP2以SPPB≤8分定义为躯体功能下降[10]。

1.2.3 计时起立-行走测试(times up-and-go, TUG)：TUG主要用于评估老年人的活动能力和平衡能力。测试时请受试者从椅子上由坐位站起，向前直行3 m，然后折返至座位坐下，记录完成时间。正常<10 s，10～19 s为轻度异常，20～29 s为中度异常，≥30 s为重度异常[3]。研究表明，TUG也是老年人衰弱筛查常用的方法[21]，可有效预测老年人跌倒风险[22]。肌少症诊断标准中，EWGSOP2将TUG≥20 s定义为躯体功能下降[10]，而AWGS考虑TUG测试结果可能受多种因素影响，因此不推荐该方法[5]。

1.3 平衡功能评估 单腿站立时间测试：是一种测量平衡能力的简单方法。测试前请受试者选择一条腿作为支撑腿，然后在睁眼状态下将另一条腿从平坦的地板上抬起。测试过程中抬起的腿不能靠在支撑腿上。当抬起的腿碰到支撑腿或碰到地板或成功平衡60 s后，测试结束。记录受试者睁眼状态下单腿保持站立的时间[23]。维持时间越短，平衡功能越差。也有研究采用闭眼单腿站立时间来评估平衡功能，并制定了适用于我国老年人的评分标准，发现人体的平衡力在20岁左右达到高峰，此后呈逐渐下降趋势[24]。但对老年人进行单腿站立时间测试较SPPB、TUG等平衡测试难度相对较大，测试过程中应以老年人自身耐受情况为前提，确保测试过程安全。

其他可用于躯体功能评估的方法包括Berg平衡量表、Tinetti平衡和步态测试量表、功能性伸展测试等[3]。此外，为减少其他功能评估过程中主观因素的影响，有学者开发了数字化老年躯体功能评估系统，来客观量化老年人的躯体功能[25]，然而目前尚未在临床实践中推广使用。

2 躯体功能下降的干预

2.1 蛋白质补充 老年人慢步速、低握力与较低的蛋白质摄入量有关。适宜的蛋白质补充可改善老年人肌肉的质量、力量和功能，还可改善高龄老年人的躯体功能、独立生活能力、自我评估的健康状况和生存率等[26]。不同研究推荐的健康老年人蛋白质摄入量不等[6]。对有慢性疾病或合并营养不良的老年人，建议蛋白质摄入量增加至1.2～1.5 g/kg[27]。对肌少症的老年人则建议每天蛋白质摄入量至少为1.0～1.5 g/kg[28]。亚太和国际衰弱老年人管理指南也建议补充蛋白质，但尚未形成统一的标准[29-30]。Franzke等[6]提出老年人每餐摄入25～30 g蛋白质并联合适度运动，是促进老年人骨骼肌健康老化的重要策略。

2.2 体育锻炼 研究表明，老年人平均每天丢失0.5%总的骨骼肌质量和0.3%～4.2%的肌力[31]。活动减少、久坐等行为增加了老年人躯体功能下降和患肌少症、衰弱的风险。定期进行体育锻炼可增强老年人骨骼肌对蛋白质摄入的反应能力[6]，有效改善老年人躯体功能，延缓失能，降低跌倒相关损伤风险[32]。由于脂肪组织在衰老过程中重新分布，肌肉间脂肪组织增加，是导致老年人肌肉质量和力量下降、糖耐量受损和胆固醇水平升高的重要因素[33]。有氧运动、抗阻训练和两者结合可减少老年人肌肉间脂肪组织浸润，增加肌肉质量，这可能与血清胰岛素生长因子-1水平增加有关[34]。其他研究也证实，抗阻训练有助于改善骨骼肌的质量和力量[35]。衰弱老年人管理指南也推荐包含抗阻训练的循序渐进的多组分锻炼计划[29-30]。由于躯体功能下降可能在中年期就出现，因此早期进行规律的体育锻炼对预防躯体功能下降有重要意义。

2.3 平衡训练 老年人平衡力不足可导致神经肌肉力量协调能力变差，表现为活动时反应力下降、更容易发生跌倒等不良事件，影响老年人正常功能发挥。平衡力锻炼一般采用反常规运动，通过拉伸腿部的肌肉和韧带，增强下肢肌肉的力量，以刺激人体做出平衡反应，提高手、眼、脑、肌肉及骨骼的协调能力，从而达到锻炼的目的。太极拳作为一种低强度的运动可改善老年人的肌力，对提高老年人的平衡能力、生命质量及预防跌倒等有重要意义[36]。每周3次，每次30 min，为期6个月的太极拳锻炼能够减少老年人跌倒次数、跌倒风险和对跌倒的恐惧，改善平衡功能[37]。此外，八段锦对老年人的平衡功能也有改善作用[38]。单腿站立、弓步、蹲起、横着走和瑜伽、健步走、散步时钟摆式摆臂、原地转圈练习、接抛球，以及进行脑力训练等也可锻炼平衡力。由于久坐可增加老年人肌肉萎缩的风险，不利于平衡能力的维持，近期世界卫生组织发布的2020年运动指南也建议老年人应定期进行包括有氧运动、肌肉力量训练和平衡能力训练的身体活动，减少静坐少动的行为[39]。

3 总结

躯体功能下降是预测老年人不良事件的有力指标，适宜蛋白质摄入、规律运动和平衡训练等干预措施有助于延缓老年人躯体功能下降、改善生活质量，为临床应用提供了有效的策略。同时，老年人是一个整体，在临床实践中，评估不应仅限于躯体功能方面，还应包括对慢性疾病、认知功能、心理及社会功能等的评估。因此，在条件允许情况下，建议老年人进行更全面的老年综合评估，并为其制定个体化的干预计划。