机器人辅助泌尿外科腔镜手术术后麻醉重症监护病房管理策略

郭莹, 孙义, 张析哲, 周琪

赤峰市医院麻醉科(内蒙古赤峰 024000)

随着微创治疗理念的不断深入，外科手术已步入腹腔镜和机器人手术时代。相比于传统开腹手术，腹腔镜手术在加速外科康复方面有很大优势，但在某些情况下，它也限制了外科医生的灵活性、感觉反馈和可视化。近30年来，机器人辅助手术系统的问世以及迭代在一定程度上解决原有腔镜手术的局限性，同时，科技的进步也逐步实现机器人远程操作并解决其精准性的可重复性难题。目前，机器人辅助广泛用于泌尿、妇科、胃肠道等手术。在2017年JAMA发表的一项回顾性研究中[1]，与腹腔镜肾癌手术相比，机器人辅助肾癌手术患者在术后和住院时间方面差异无统计学意义。另一项研究[2]发现与传统开放式相比，机器人手术治疗膀胱癌的预后指标及并发症发生率等亦并无显著差异。最新一项研究中[3]，与开放式根治性膀胱切除术相比，机器人辅助根治性膀胱切除术患者90 d内的存活时间和出院时间显著增加，且癌症复发率及病死率差异无统计学意义。因此，目前没有确切证据表明机器人辅助与非机器人哪一个更有优势。与常规腔镜手术相比，机器人辅助泌尿外科腔镜手术有自身的麻醉特点，包括对呼吸系统、循环系统、脏器功能等的影响。此外，机器人机械臂需要占用一定空间，外科术前机械臂无菌准备及术后拆卸需要一定时间，麻醉设备位置合理安排对术中监护及救治均对麻醉及外科提出挑战，这些可能是术后并发症的危险因素。麻醉重症监护病房(AICU)是对术后危重症患者实施监护及救治的单元。与综合ICU不同的是，AICU主要收治与手术及麻醉相关的术后仍需呼吸及循环支持的重症患者。AICU充分践行了加速外科康复的理念。从患者角度，在保障患者安全的同时，减少术后并发症的发生、降低医疗费用、加速患者康复等。从麻醉角度，AICU的建立使麻醉医生围术期全程参与患者的治疗过程，术前充分评估患者制定合理的麻醉方案、术中掌握手术进程及变化规避麻醉与手术风险、术后实施完善的镇痛及重要脏器保护，让麻醉医生根据患者实施个体化的治疗及形成系统化的诊治思维，有利于将麻醉医生将所擅长的气道、循环、脏器保护等知识充分的结合，惠及患者的同时降低医疗成本。目前，全国多家医院已建立AICU，为患者术后保驾护航。本文结合国内外文献分析及我院机器人辅助泌尿腔镜手术资料，提出AICU管理建议。

1 机器人辅助泌尿外科腔镜手术麻醉特点

1.1 生理因素 泌尿外科高龄患者多，术前常合并有心血管疾病、呼吸系统疾病等慢性病，加之气腹对呼吸循环的影响，术中血流动力学变化明显。肥胖引起的呼吸与循环系统的变化使心肺功能储备和机体代偿能力降低。因受腹部膨隆、膈肌抬高、胸壁脂肪增加、体位等因素影响，使患者的肺功能残气量变小、胸廓及肺顺应性降低、静息状态代谢率及氧耗增加、易患阻塞性睡眠呼吸暂停。吸烟是发生术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)的独立危险因素。长期吸烟者气道黏膜纤毛结构破坏，黏液清除功能降低，相比于不吸烟患者更易导致气道阻塞，也更易出现肺部并发症。这些因素都会导致对呼吸和循环的管理难度加大。因此，如果患者术前合并病态肥胖、严重呼吸系统疾病、缺血性心脏病、心脏瓣膜疾病等，气腹或者体位等对患者术中呼吸和循环影响较大，应该综合考虑机器人辅助手术的利弊。

1.2 气腹 腔镜手术的第一步就是建立气腹，临床上常用的气体是CO2。CO2气腹对病理生理的影响主要包括两个方面，腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)升高和CO2吸收产生的影响。首先，肾脏是腹膜后器官，由于腹膜后间隙被大量脂肪填塞，CO2容易在此间隙内扩散，并且为了获得一定的手术空间、较满意的手术视野往往需要较高的气腹压。较高的气腹压力使IAP增高，进一步导致胸内压升高，回心血流量和心输出量减少；高IAP同时压迫下腔静脉及腹腔内脏器血管，导致心输出量降低；术中机械通气使用呼气末正压通气(positive end expiratory pressure ventilation，PEEP)也会导致胸内压增高及心输出量减少，因此气腹对呼吸及循环的影响较为显著。其次，与常规的经腹气腹相比，机器人辅助泌尿外科手术CO2吸收比正常气腹多，动脉血CO2分压(PaCO2)容易升高，对循环的影响表现为高碳酸血症引起的交感神经兴奋、血压升高；对呼吸的影响表现为通气血流比值失调、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒。机器人辅助泌尿科手术术中经常出现高碳酸血症，如果术中管理不当，最终诱发心血管意外等并发症。

1.3 出血 出血的原因包括手术因素：肾穿刺损伤肾实质血管及肾门血管，手术部位严重粘连，腹膜后人工腔隙空间小，出血后止血困难；患者自身因素：合并高龄、糖尿病、高血压、贫血、肝功能不全、凝血功能障碍等基础疾病;麻醉因素：术前评估不到位，有出血倾向或者大失血风险的麻醉准备不充分，出血后管理不当。因此，对于高危患者术前应建立安全有效的静脉通路，确保急性失血时能够快速输血补液；术前纠正贫血状态及改善凝血功能；术中做好应急准备。

1.4 体位 泌尿外科常见手术体位包括截石位、头低位、侧卧位。清醒状态下，成人从直立位改为侧卧位时肺功能残气量降低，由于重力影响卧侧肺血流大于对侧，同时，卧侧膈肌顶部较较高能形成更强有力的收缩使得卧侧肺的通气量大于对侧，因此通气血流比值基本无明显变化。然而，当全身麻醉后，膈肌活动受限，加之纵膈压迫卧侧肺使其通气减少，而重力所致卧侧肺血流增加，造成通气血流比值失调，卧侧肺内分流增加，对侧肺无效腔增加，最终导致各种术后肺部并发症。头低位使膈肌受压，导致肺容量、肺总量、功能残气量及肺顺应性降低，特别是老年患者经历长时间手术如根治性膀胱切除、根治性前列腺切除、根治性肾部分切除等易引起术后肺部并发症的发生。除了使膈肌上移引起呼吸和循环外，还使上腔静脉回流受阻脑静脉淤血，导致颅内压及眼内压增高。机器人辅助手术中往往需要较大角度的头低脚高位还会增加反流误吸的风险。

1.5 机器人辅助操作 机器人手术需要占用一定的空间，手术间的布局和麻醉设备位置的安排非常重要。麻醉医生要保证输液管道、呼吸管路、监护线足够长且确保连接紧密；机器人机械臂无菌准备及消毒铺巾后，确保麻醉医生能观察和接近患者。围术期发生危机事件时，因机械臂的拆卸可能会需要较长的时间，影响对患者的救治，有必要提前对紧急事件进行团队演练。

2 AICU呼吸管理

全身麻醉后，呼吸系统并发症最为常见，PPCs的发生率为5%～33%，其中全身麻醉患者术后肺不张的发生率大约为90%[4]。降低PPCs的发生重在预先评估，通过术前评估了解患者本身、麻醉及手术导致术后肺部并发症相关危险因素，针对相应的危险因素制定防治措施[5]。由于各种原因造成苏醒延迟需要继续机械通气的患者；术前存在基础疾病如心脏病、重要器官损害等的患者；困难气道如肥胖、鼾症等的患者；长时间大手术的患者；麻醉恢复室因各种原因需要重新建立气道的患者等均可转入AICU进行监测治疗。对于部分患者回到普通病房存在安全隐患，然而又达不到入综合ICU的标准，AICU作为手术室与普通病房连接的桥梁，保障了重症患者的安全的同时降低医疗费用减轻患者负担。

2.1 术后肺部并发证风险评估 术后肺部并发症的危险因素包括年龄、麻醉方式、手术时长、手术部位等。国内外已通过临床研究制定风险评估量表来预测术后肺部并发症的风险。包括加泰罗尼亚外科病人呼吸风险评估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT)[6-7]、术后肺炎风险指数(Postoperative Pneumonia Pisk Index，PPRI)[8]、LASVEGAS风险评分[9]等。每个量表因其所针对的人群不同风险因素有所不同。ARISCAT对预测术后并发症有一定的准确性，目前应用较广泛。

2.2 AICU气道管理 对于未拔除气管导管的患者，避免拔管前气管导管内过度吸引，以免造成肺不张；避免拔管呛咳，充分评估肌松残余作用；避免拔管后上呼吸道梗阻，引发负压性肺水肿；心肺功能较差者严格掌握拔管指征，警惕呼吸机相关性肺炎及拔管后再次插管。麻醉苏醒时应FiO2≤0.4显著降低肺部并发症的发生。对于气管拔管后患者，SpO2<94%的患者可额外予以氧气；术前使用无创呼吸机来维持通气的患者，术后可考虑预防性使用无创正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)或CPAP；对术前合并慢性支气管炎、肺气肿的患者应当适当延长给氧时间。术后使用经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula，HFNC)、CPAP 等无创通气辅助技术可降低腹部手术患者的PPCs发生率[10]。

此外，全麻苏醒期拔管后咽喉部黏膜充血、水肿、分泌物增多易引起吸入性肺炎，及时排除呼吸道分泌物及给予雾化促进有效的自主排痰。鼓励患者咳嗽和深呼吸练习并辅以激励式肺量仪。在病情引起的情况下尽早拔出胃管，留置胃管会影响咳嗽咳痰。循环稳定的患者，半坐卧位使膈肌下降，胸腔扩大，有利于肺膨胀。关注血气中氧分压、CO2分压、肺泡动脉氧分压差等的变化，根据患者情况调节无创机械通气参数。关注血常规、PCT、CPR等感染指标预防肺炎的发生。

术中可以优化通气参数减少肺损伤。小潮气量(不超过8 mL/kg 预测体重)、个体化呼气末正压(至少5 cmH2O)、降低吸入氧浓度(空氧混合)、肺复张策略等被很多指南推荐作为术中肺保护通气策略[11]。围术期肺保护肺保护通气策略在一定程度上可减少肺部并发症的发生，但对于肺部存在基础疾病、手术时间长、年龄等不可控的因素即使采取上述措施时，仍需要术后呼吸支持改善肺功能，AICU在麻醉苏醒期气道管理发挥重要作用。AICU收治的患者大多因为手术或麻醉因素需要术后维持机械通气，对患者做好充分的术前评估，特别是合并严重呼吸道疾病的直接转入ICU对于术后管理可能是最佳的选择。同时，AICU机械通气患者大多在24 h内拔出气管导管，因此严格掌握拔管指征，避免拔管后再次插管的风险。

3 AICU容量管理

容量管理的目的是维持有效循环血容量、改善机体组织灌注及细胞氧供、维持器官功能、维持水电解质及酸碱平衡。对于危重患者，其器官功能障碍、自身代偿能力低、内环境紊乱的特点需要量化、精细化、个体化的容量管理。容量不足导致重要器官灌注不足，缺血缺氧最终导致多脏器功能衰竭。容量过负荷亦会导致机体多个系统障碍，肾脏组织间隙液体增加使毛细血管血流减少导致肾脏缺血，引起急性肾损伤；肝水肿及功能恶化，影响凝血、伤口愈合困难；肺静水压增加导致肺间质及肺泡水肿，呼吸衰竭；肠壁水肿引起吸收障碍和肠梗阻；回心血量增加心功能代偿不全最终导致心力衰竭等。首先要系统性评估，了解术中液体出入量的变化，是否存在容量不足或过负荷状态；循环及为微循环状态；氧和及肺功能状态；血液氧输送能力；有无重要器官脏器功能障碍。因此我们根据综合指标包括生命体征、压力及容量(CVP、PICCO、PAC)、氧输送(血气、混合静脉血氧饱和度、GAP)、组织灌注(皮肤、尿量、乳酸、胃肠压力检测)、心脏功能(食管多普勒超声)等进行评估，然后确定治疗目标。

有些学者主张限制性液体复苏，有些主张充分复苏，目前，很多学者提倡目标导向液体治疗[12]。泌尿外科患者有些术前合并肾功能损害，围术期液体管理不当极易导致术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。一项多中心可行性试验在欧洲和澳大利亚的7个ICU中以1∶1随机分配100例AKI患者。限制性液体管理包括通过减少液体输入和(或)临床医生酌情使用利尿剂增加尿量，以达到每天液体平衡的负或中性。比较了限制性液体管理策略与常规护理在接受初始液体复苏的AKI危重患者中的应用，结果显示在AKI危重患者中，与常规治疗相比，限制性液体治疗方案可导致较低的累积液体平衡和较少的不良事件[13]。但也有研究发现限制性液体治疗导致长期认知功能障碍的发生率更高。因此对于液体正负平衡方面仍需进一步探讨。根据检测容量的相关指标确定个体化的目标值，对于病情的变化，动态监测，随时调整方案[14]。关于液体清除的最佳时机尚未达成共识。在FACCT和BMW试验中，患者在应用利尿剂之前至少停用血管活性药物达12 h，在血流动力学稳定和(或)组织灌注正常即开始限制液体，对于血流动力学稳定且有液体过负荷的临床证据、不能自主实现容量负平衡的患者可以考虑开始使用利尿剂[14]。

机器人辅助泌尿外手术中特别是根治性手术，手术时间长，加上气腹的压力肾功能会受到影响。尽管术中采取适当补液也可能出现无尿或少尿，而术后可能发生多尿。目前机制尚不没明确，可能与腹膜后气体对肾周产生的压力有关。因此，AICU患者应持续进行监测血流动力及出入量。

4 AICU镇痛管理

疼痛可引起交感系统兴奋导致全身氧耗增加，心脏负荷增加，对于本身有冠脉疾病的患者心肌缺血及心肌梗死的风险增加；术后的疼痛管理不当可增加术后肺部并发症发生；胃肠功能恢复延迟；尿道及膀胱功能减弱，引起尿潴留；睡眠障碍；免疫抑制等均不利于机体恢复，因此，有效的术后镇痛不但减轻患者痛苦还有利于疾病的康复[15]，对于重症患者疼痛管理亦至关重要[16]。

在术后镇痛方面，阿片类药物是主要的镇痛药物，但其不良反应比较明显，如恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等。Abitbol等[17]研究发现与传统开腹手术相比，包括老年人和肥胖者的机器人辅助手术患者术后需要的镇痛药(阿片类和非阿片类药物)显著减少，且非阿片类药物可以缓解大部分疼痛；机器人辅助术后静脉自控镇痛使用率仅为2.4%，且没有使用硬膜外镇痛的患者。在一项荟萃分析中[18]，与腹腔镜前列腺切除术相比，机器人辅助手术改善了泌尿和性功能，术后疼痛程度无差异。目前倡导多模式镇痛，包括非甾体类药物使用、切口浸润、神经阻滞、硬膜外镇痛等[19]。硬膜外镇痛可有效改善疼痛，对自主呼吸影响较小，利于肺功能的恢复，但机器人辅助手术术中要考虑特殊体位头低脚高位慎用硬膜外镇痛，术后硬膜外镇痛要充分考虑风险和受益，可能会影响下床活动。超声引导下神经阻滞也能提供良好镇痛效果，减少阿片类药物的使用剂量，降低术后肺部并发症发生，促进患者康复。因此，有效的术后镇痛对PPCs高风险患者起到积极的作用。

5 AICU认知功能

高龄患者认知功能改变亦会增加术后并发症及死亡的风险。充分的术前评估是患者术后转归重要的部分，同时术前评估可作为术后评估的基线。评估认知功能状态内容包括痴呆、谵妄、抑郁等。可用简易智力状态评估量表进行筛查痴呆，如果阳性使用蒙特利尔认知评估量表进行评估；用意识错乱评估方法及老年人抑郁量表分别评估谵妄和抑郁状态。术后转入AICU患者由于基础状态、疼痛、使用镇静药物、睡眠紊乱、制动等因素导致谵妄发生率增加。对于RASS≥2分可用ICU患者意识模糊评估(CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)进行快速筛查，用ICU-7记录谵妄的严重程度。谵妄的发生重点在于预防，ICU集束化管理作为非药物的防治方法可显著降低谵妄的发生，对于已经出现谵妄状态的患者右美托咪定有一定优势。但专家组不推荐预防性使用药物治疗。一般而言，AICU患者多在24 h内转出，由于受年龄、药物代谢等因素的影响，患者在短期内意识状态及认知功能评估可能会受到影响。

6 其他

CO2气腹会导致很多并发症包括皮下气肿、气胸、气体栓塞等。高气腹压和胸腔负压使气体通过主动脉裂孔或食管裂孔进入纵隔、胸膜腔，本身存在肺大泡等的在术中破裂也可造成气胸或纵隔气肿，一旦发现气胸、纵隔气肿，行胸腔闭式引流，确保生命体征平稳；气栓少见，但一旦发生将威胁生命，常见于术中气腹针误入腹腔内静脉、较大静脉的损伤等，发现气体栓塞时，吸入纯氧，头低左侧卧位，快速中心静脉置管吸出右心及肺动脉内的气体；皮下气肿多见于气腹针穿入腹膜外间隙，手术时间过长，气腹压过高等，轻度皮下气肿可不予处理，自行吸收，严重者，需予以过度换气，呼吸机加压给氧等。

机器人辅助泌尿外腔镜手术最常见的是血管损伤，特别是根治性的手术，术后出血表现为引流管引流出较多的鲜红色血液，伴有血流动力学改变，同时血常规提示血红蛋白降低，应给与补液、输血维持循环稳定，若病情好转尽快完善影像学检查，若持续恶化，则需急诊手术探查。

重症患者多伴有高代谢状态及营养不良，营养状态已成为重症患者预后的独立危险因素。对于老年患者微型营养评估量表是较为敏感及特异性的术前营养状态评估工具。术后重症患者可根据营养风险筛查2002量表(NRS2002)、主观全面评定法(SGA)和危重症营养风险评分(NUTRIC)等工具评估营养状态及识别风险因素[20]。目前，床旁超声在ICU中应用较多，利用超声评估肌肉萎缩亦有一定预测价值[21]。其中低白蛋白是围手术期30 d内并发症的重要预测因素，术前血浆白蛋白低于35 g/L的患者术后呼吸衰竭发生率显著增加[22]。通过加强营养支持维持白蛋白>35 g/L、Hb>100 g/L。

术后患者处于高代谢和负氮平衡状态，禁食期间给于肠外营养，病情许可尽早恢复肠内营养以保证营养，增加机体抵抗力。此外，腔镜手术对肠道功能有一定影响，术后易出现腹胀气、肠梗阻等情况，半坐卧位、早期下床活动、适时启动肠内营养可促进肠蠕动恢复。AICU高危患者请营养师指导围术期营养支持计划。

综上所述，对于泌尿外科转入AICU的患者大多合并基础疾病，尽管机器人辅助有一定优势，但对于手术时间长的患者术中麻醉管理具有一定挑战性，术后维持机体氧供和氧耗平衡是管理的难点。全麻苏醒期适时拔管对于老年心肺功能储备低的患者尤为重要。此外，AICU中感染患者抗生素的合理使用，避免交叉感染也是管理的重点。对于急危重症者做好术前评估，能否术后转入AICU，主麻医生需与AICU医生做好交接工作。对于AICU患者泌尿外科常见并发症识别预处理、系统评估、制定个体化治疗方案有助于外科快速康复。AICU为危重患者平稳过度起到保驾护航的作用。

利益相关声明：本文所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献说明：郭莹进行了文献查阅及论文撰写，孙义、张析哲、周琪对论文进行了指导及修改。