强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形术患者术后麻醉重症监护病房监测治疗30例分析*

朱慧慧, 孙铭阳, 张贝贝, 李宁涛, 杨亚丽, 张加强

河南省人民医院麻醉与围术期医学科(河南郑州 450003)

随着医疗技术水平不断进步，复杂手术、急危重症、高龄及合并严重心脑血管疾病等患者明显增加，全麻手术后，围术期心肌梗死，脑卒中及其他严重脏器功能受损等风险显著增加。麻醉重症监护病房(AICU)将麻醉术后患者病情变化高危时期患者统一管理治疗，显著降低围术期麻醉手术风险[1-2]。强直性脊柱炎(AS)后凸截骨矫形手术是一类较为复杂手术，由于部分AS患者进展为严重的脊柱后凸畸形，脊柱后凸截骨矫形术可以有效重建胸腰椎后凸畸形的矢状位序列，阻止脊柱畸形的进展，改善患者生活质量，减轻腰背部疼痛，改善心肺和消化功能[3-5]。此类患者困难气道多见，心肺功能受限，手术及麻醉风险极高，既往无AICU时，术中循环不稳定的患者或者危重症患者术后均转入中心ICU治疗，外科医生和患者及家属往往担心花费大、ICU居住时间长、带管时间长、呼吸机相关性肺炎的相关并发症。河南省人民医院AICU成立于2019年，AICU成立后主要收治高龄、合并多器官功能障碍、困难气道、围术期循环不稳定、感染性休克等特殊患者，AS作为AICU常见收治手术类型，将这类危重症患者术后统一管理，实现患者48 h内快速康复转回普通病房[2，6]。2018年国家卫生健康委员会等七部委联合下发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)提出有条件的医疗机构可设置麻醉后重症监护室。目前全国各大医院在筹建或者计划筹建AICU，本文对我院近一年半的30例AS后凸截骨矫形手术围术期管理尤其是AICU管理进行总结，以期为此类患者围术期管理提供一些经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2021年1月1日至2022年4月30日在我院全身麻醉下行AS后凸截骨矫形术患者30例。30例患者中，其中男20例，女10例；年龄30～65岁，平均(43.70±11.60)岁；体重42～80 kg，平均(59.70±11.60)kg，17例(56.67%)有术前合并症，ASA分级中，Ⅱ级13例，Ⅲ级17例，11例(36.67%)存在困难气道。本研究通过河南省人民医院伦理委员会许可[2021伦审第(128)号]。

1.2 入AICU标准及排除标椎

1.2.1 入AICU标椎[2](1)高龄、合并多器官功能障碍、大型手术患者；(2)ASA分级Ⅲ级以上、苏醒延迟患者，PACU留观时间>3 h患者；(3)困难气道、感染性休克等特殊患者；(4)围术期血流动力学不稳定患者；(5)手术麻醉相关并发症：吸入性肺炎、肺栓塞、肺水肿、急性心力衰竭、心肺复苏后患者。满足以上1条或几条，与外科医生及家属沟通后转入AICU进一步监护治疗。

1.2.2 排除标椎 (1)近1个月有多重耐药菌感染的患者；(2)需要长期在重症监护室治疗的患者。

1.3 入AICU后病情评估 (1)全身体格检查与重点检查相结合，注意患者阳性体征及特殊病情；(2)床旁超声即时评估心肺情况，腹部脏器情况及容量评估；(3)即时血气检测、肝肾功、血常规等检验指标及必要时影像学检查；(4)机械通气患者拔除气管导管的评估：气囊漏气实验、气道风险评估及气道通畅性等；(5)术后疼痛评估、谵妄评估等。

1.4 一般诊疗计划 给予重症监护，加强呼吸循环支持，密切观察相关生命体征、手术切口及引流、复查相关检验指标，注意动态变化，警惕术后出血、术后感染，减轻应激等处理。

1.5 观察指标 (1)患者术前一般资料及术中指标如插管方式、术中出血量、手术时长等；(2)入AICU指标如肺部超声评估、术后机械通气时间、术后疼痛评分、躁动、谵妄发生率等；(3)患者满意度、出院并发症等指标。

2 结果

2.1 术中情况 30例患者中，术中出血量中位数为2 000(1 150，2 000)mL；截骨节段：1节段8例(26.67%)，2节段22例(73.33%)；手术时长8.75(7.19，12.35)h；16例(53.33%)患者手术结束时需泵注血管活性药物。

2.2 患者入AICU资料 30例患者术后直接转入AICU行监护治疗，患者术后入AICU后即刻超声下评估患者肺部情况，其中肺部出现B线(双上下肺10例，双下肺15例)患者25例(83.33%)；超声评估考虑气胸，影像学进一步确认，6例(20%)发生气胸；机械通气时间中位数为2.88(1.79，4.00)h；术后带管时间3.51(2.42，5.13)h；术后24 h内疼痛评分(VAS)均<3分，术后在AICU期间无明显疼痛；无患者发生术后躁动；AICU期间1例(3.33%)患者发生术后谵妄，考虑其术前合并症多、手术时间较长、出血量大等因素有关，给予右美托咪定、奥氮平后好转；转回病房前超声床旁评估肺部情况，所有患者均未发现明显B线；AICU停留时间为1(1，1.25)d，所有患者停留AICU时间均未超过48 h，30例患者均在术后早期拔出了气管导管，无再插管情况。

2.3 患者满意度及在并发症情况 30例患者转回病房至出院之前行AICU患者满意度调查，患者AICU满意度为100%，对AICU治疗及服务比较满意；所有患者出院时未出现明显并发症，均顺利康复出院。

3 讨论

AS患者常有颈部强直、胸廓扩张受限、腰椎融合等因素，肺功能多以限制为主的混合性通气功能障碍[7-9]。AS患者合并心血管疾病也比较常见，如合并主动脉炎，它通常累及主动脉根和升主动脉，导致瓣膜功能不全；合并冠心病、房室传导阻滞及扩张型心肌病等问题[10]。此类患者因手术复杂、心肺功能差等多种因素，部分患者需转入ICU治疗。我院AICU成立3年多以来，AS患者术后均转入AICU，由经过重症培训的麻醉医生统一管理，患者早期脱机拔管，维持呼吸循环功能稳定并加速患者康复，48 h内转回普通病房，对AS危重症患者的管理积累了一定的经验，本研究总结分析了我院近1年半行AS后凸截骨矫形手术围术期管理尤其是AICU管理要点。

3.1 麻醉管理要点

3.1.1 术前评估 AS患者脊柱后凸畸形严重，不能平躺，累及颞下颌关节者，张口度受限，易合并困难气道，对于怀疑有困难气道的患者首选镇静镇痛状态下复合表面麻醉清醒气管插管[6-7，11-12]。另外，应重视患者术前心肺功能及营养状态评估，如体质指数、白蛋白等指标，术前充分评估患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等心理问题。多数AS患者长期使用抗风湿药物，包括非甾体抗炎药、糖皮质激素等，术前注意患者用药情况[13]。

3.1.2 术中麻醉管理 AS后凸截骨矫形术术中管理要点：(1)清醒气管插管：11例困难气道患者采用我们自主研发的一次性微网经口雾化器雾化2%利多卡因行表面麻醉，在镇静镇痛基础上，用可视管芯或纤维支气管镜引导下清醒气管插管；(2)此类患术中均为俯卧位手术，术中行保护性肺通气策略，术中定期按摩保护受力部位，避免神经损伤、眼部受压等[14]；(3)因患者体位受限，30例患者均在超声引导下行动静脉穿刺，建立有效动静脉通路；(4)AS手术时间长，出血多，围术期心脑血管风险增加[15-17]。术中需进行CVP、有创动脉压，连续心排量检测(PiCCO)监测，及时发现处理问题，尽量降低心脑血管意外风险；截骨时出血较多，应提前扩容，30例患者均行自体血回输，利用目标导向液体管理策略，维持术中血流动力学稳定；(5)此类患者多存在骨质疏松，在矫形及闭合过程中外力及体位变化大，易造成呼吸、循环、脊髓功能等发生明显变化，应密切监护，避免出现由于手术操作引起的大血管牵拉受压造成循环不稳定、骨折、脊髓损伤等[18-19]；(6)胸腰椎节段操作时可能会损伤胸膜，应密切关注气道压、呼吸状况等，一旦有变化，及时提醒外科医生。

3.2 AICU管理要点 AS患者入AICU后，常规进行床旁即时超声检查，评估心肺功能，早期拔除气管导管，床旁即时超声发现6例患者出现气胸，超声评估气胸的面积，必要时胸CT检查，根据情况行胸腔闭式引流，其中1例患者行胸腔闭试引流，5例患者均为保守治疗，自行吸收。床旁即时超声的心肺评估此时就显得非常重要了。患者截骨矫形后，心肺功能恢复需要一个长期的过程，术后应密切关注容量，避免容量过负荷，避免急性肺水肿等的发生，通过床旁超声、下腔静脉宽度及变异度、无创心排量，中心静脉压等进行综合评估容量，指导下一步治疗。术后根据患者情况早期进行下肢静脉血栓的预防，如气压治疗、低分子肝素抗凝等，胸腰椎手术术后考虑到出血的可能，外科医生一般不建议抗凝治疗，此时需要根据患者的病情，与外科医生沟通，尽早使用抗凝药物，尤其是有心脑血管疾病的患者。此类患者手术创伤大，术后需根据患者情况合理应用抗生素。手术创伤大，术后可能出现水肿等，应给予减轻水肿，营养神经、促进胃肠功能恢复等对症支持治疗，密切关注肢体活动等，结合30例患者AICU管理，我们总结了以下需要重点关注的要点。

3.2.1 气道及肺部管理 AS重度胸腰椎后凸畸形患者多为困难气道、胸廓扩张受限、肺功能差，术中出血多，术后易出现延迟拔管、拔管困难、肺水肿、肺不张、低氧血症等情况，行肺保护通气策略，床旁超声即时评估肺部及膈肌情况，必要时给与呋塞米利尿，给予雾化、祛痰治疗，甲泼尼龙调节免疫预防呼吸道黏膜水肿，根据气囊漏气实验、气道风险评估及气道通畅性等评估方法，把握最佳拔管时机，争取尽早脱机拔管。

3.2.2 床旁超声评估 AS重度胸腰椎后凸畸形双节段矫正术，手术时间长出血多，经过重症培训的麻醉医生床旁管理患者，快速行床旁超声评估心脏功能、容量变化及其他脏器情况。

3.2.3 患者循环管理 目标导向液体治疗，密切观察血压、血红蛋白、心电图、脉搏氧饱和度、伤口敷料干湿变化、引流管引流量及引流颜色变化，根据情况给予相应处理，警惕围术期心律失常、心肌梗死、脑梗死、低氧血症、术后出血等情况发生。

3.2.4 术后全身情况重点监测 AS重度后凸畸形双节段矫正术胸腰椎重塑后胸腹腔改变明显，神经功能损伤发生率高，术后需密切关注循环、心肺功能、脊髓功能、四肢肌力和肌张力、皮肤痛温觉、胃肠道功能等变化。

3.2.5 术后疼痛管理 由于手术创伤大，术后早期剧烈疼痛增加患者应激反应，影响伤口愈合，患者因为疼痛拒绝咳嗽咳痰，引起或加重肺部感染、肺不张等，AICU麻醉医生主导的多模式镇痛，可快速减轻患者术后疼痛，缓解焦虑抑郁情绪，有利患者术后快速康复[20]。

3.2.6 术后谵妄及焦虑治疗 由于手术创伤大，合并症多，术中出血量大、术前焦虑等因素，入AICU后常规给予小剂量右美托咪定泵注，预防焦虑、谵妄的发生，对患者进行心理疏导和安抚，每6 h进行1次谵妄评分，一旦患者发生谵妄，给予奥氮平口服治疗，结合右美托咪定泵注，严重时给予轻微的丙泊酚镇静。

综上所述，AS脊柱后凸畸形矫形术是一种复杂的外科手术，需要术前、术中、术后多学科的医师团队协作完成，术前充分的评估，术中精细的管理和术后AICU的监护治疗环环相扣，任何一个环节出问题都可能对患者产生重大的影响，尤其是AICU的精细化管理，实现危重症患者早期拔除气管导管，早期预防及治疗相关并发症，有利于患者术后快速康复。

利益相关声明：所有作者声明无利益冲突。

作者贡献说明：朱慧慧负责资料搜集及论文撰写；孙铭阳负责论文指导及修改；张贝贝负责资料搜集；李宁涛负责资料搜集；杨亚丽负责资料统计分析；张加强：论文指导及修改。