床旁即时超声在麻醉重症监护病房的应用

孙铭阳, 阮孝国, 张加强

河南省人民医院麻醉与围术期医学科(河南郑州 450003)

2001年，美国医学协会认为：“超声已经广泛应用于临床各个学科和专业，超声检查是经过培训的医生应当掌握的技能”[1]。随着这种理念及超声技术的开展，目前床旁即时超声得到广泛的推广，尤其是在麻醉重症监护病房(AICU)里面，床旁即时超声的应用可以帮助临床医生快速评估病情变化，快速诊断并提出精准化的治疗方案。床旁即时超声不同于全面的超声检查，主要适用于紧急、患者生命体征不稳定、出现病情快速变化时，可以加快患者的诊断和治疗。由于床旁即时超声是针对某一个特征的临床表现进行的单一的或局限的检查，因此大大缩短了检查时间。鉴于床旁即时超声的特殊性，其一般是由经过培训的临床医生自己进行的，其目标是通过重点、目标导向性的检查来解决临床特定的问题，对患者危急情况进行快速的诊断并做出紧急处理方案。AICU内主要收治外科手术后重症患者，床旁即时超声对此类患者心脏、血管、肺部及手术部位等可以做出快速评估，协助临床医师对患者紧急情况做出准确判断，指导患者治疗。在AICU通常使用BLUE方案[2-3]进行急性呼吸衰竭的病因鉴别，如肺炎、急性肺水肿、气胸、胸腔积液等，用FALLS方案进行急性循环衰竭的即时诊断，可依次排除梗阻性休克、心源性休克、低血容量休克等[4]。研究表明床旁即时超声的应用可以减少并发症，避免辐射暴露和降低住院费用[5-6]。

1 经胸肺超声

正常肺脏充满了气体，由包绕在细支气管周围的精细的软组织-肺小叶组成。肺部超声征象是基于正常和异常状态下气、水混合比例的变化与超声波相互作用的特异性而形成的，不同病理状态下肺组织中液气成分发生变化，引起气液比的改变而产生不同的伪影，会呈现不同的超声影像。正常的肺部超声影像[7-10]:(1)A线的存在，A线为混响伪影，平行于胸膜线，两条相邻A线间距与皮肤到胸膜线之间距离相等；(2)胸膜滑动征，壁层胸膜与肺脏之间随呼吸运动的滑动征象，M超示沙滩征。

1.1 经胸超声诊断肺水肿 Wang等[11]报道超声诊断急性肺水肿的总体敏感性为97%，总体特异性为98%。由于肺水肿、肺炎等引发肺内静水压增高或毛细血管通透性增加导致小叶间隔增宽并伴液体聚集，充满液体的小叶间隔允许超声波传播并形成B线。B线是垂直的混响伪影，其特征如下：(1)B线是镭射样、高回声、垂直、离散的；(2)B线起自胸膜线，但不超过胸膜线；(3)B线伴随肺滑动而移动；(4)B线延伸到屏膜边缘；(5)在于A线的交接点覆盖A线。在单个肋间隙出现3条及3条以上的B线表明存在病理性改变。肺超声提示前胸壁多个对称点可见多条B线且伴肺滑动时，一般认为发生了肺水肿，但超声发现肺部B线时，不一定都是发生了肺水肿，肺部炎症时肺超声同样可以显示为B线，但此时的B线一般局灶、不对称的，在重症肺炎时也可出现双侧B线，此时肺滑动征消失，这是鉴别诊断肺水肿和肺炎的要点。

1.2 经胸超声诊断急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS) ARDS是急性肺部炎症损伤性疾病，以肺泡-毛细血管膜损伤导致通透性升高，引起肺间质和肺泡水肿，肺泡塌陷和气体交换障碍为特征[12]。胸部CT是诊断ARDS的金标准[13]，但由于其费用高、放射线暴露、不能快速便捷应用、需要承担转运患者的风险，以及肺部病变定量的相对复杂性，限制了其在危重患者中的应用。ARDS是AICU收治患者的常见病种，随着重症超声技术的快速发展与推广，床旁经胸肺部超声可为诊断ARDS等提供有效和准确的证据[14-15]。根据ARDS肺部失气化初始分布不同，分为局灶的肺组织失气化(病变多位于肺重力依赖区)和弥漫的肺组织失气化(所有肺组织均匀分布)。符合ARDS诊断标准的患者中，70%是局灶的肺组织失气化，有25%为弥漫的肺组织失气化。病变加重时，弥漫的肺组织失气化超声表现为双肺多发的B3线，肺实变可以存在于肺的前侧后(背)部等所有区域，胸膜线不规则增厚超过2 mm；而局灶的肺组织失气化，前上区域和侧肺区域具有正常的肺滑动征和水平A线，低位背部和侧部区域存在实变和多条的B线。当肺组织内液体量增加、气体消失后形成实变组织，超声征象可称为类似“肝样变”，可见“碎片征”，其间还可见静态或动态的支气管充气征，常伴随胸腔积液发生。当然，诊断ARDS还需要依据血气分析等来进行综合评估，床旁超声是一个重要的辅助诊断。

1.3 经胸超声鉴别ARDS肺水肿和急性心源性肺水肿 当患者出现肺水肿时，往往表现为呼吸困难，氧饱和度下降，这时明确病因就非常重要，肺部超声检查有助于床旁即时的鉴别诊断。急性心源性肺水肿可引起胸膜下肺小叶间质增厚，表现为均一性的静水压性肺水肿，以及继发的肺泡液体外渗，但肺泡毛细血管膜是完整的。而在ARDS中存在肺泡毛细血管膜损伤，并且肺损伤部位和严重程度都是不均一分布的。当肺超声示双肺均一对称分布的B线，胸膜线正常时常常提示为急性心源性肺水肿。而当肺部超声表现为双肺非对称性分布的B线、异常的胸膜线和在异常肺野之间存在“幸免区”(即两处B线分布的肺野区域之间存在正常A线肺野区域)及下肺叶和背区的肺实变，则应考虑诊断ARDS[16-17]。明确急性肺水肿的病因非常重要，这直接关系到临床的处理方案，当然，在诊断时还要结合患者的体征、实验室检查指标、血气分析等，利尿对急性心源性肺水肿往往有较明显的治疗效果。

1.4 经胸超声诊断气胸 脏层胸膜和壁层胸膜的独立呼吸运动形成了肺滑动，当肺滑动消失时，最可怕的原因是气胸，但也可能是胸膜粘连、完全性肺不张、巨大肺大泡等。肺超声诊断气胸主要诊断依据是：(1)前胸壁见肺滑动征消失、M超可见条码征出现；(2)肺点出现。肺超声提示有B线时一般可排除气胸。肺滑动和彗星尾伪影的消失是气胸的超声征象，其敏感度为0.81(95%CI：0.71～0.88)，特异度为0.98(95%CI：0.97～0.99)[18]。在超声诊断气胸时，胸壁滑动征消失时不一定都是气胸，但有气胸时，一定会存在胸壁滑动征消失。目前，有的专家认为有肺点就说明出现了气胸[19]，但笔者认为，在巨大肺大泡时，肺大泡和正常肺的交界处亦可以出现肺点，因此，笔者认为出现单个肺点也不能诊断为气胸，X线和CT仍然是诊断气胸的金标准。

1.5 经胸超声发现胸腔积液和肺不张、肺实变 当肺不张或肺实变时，肺泡塌陷，胸膜下气体减少，使得肺成像，表现为“肝样变”或“碎片征”。肺实变的的超声表现：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构；(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象；(3)支气管充气征：在不均匀的组织样实变超声图像区域内，常可以发现多个点状或支气管样的线状高回声征象，表明在实变或不张的肺组织支气管或肺泡内存在残留空气。

胸腔积液可在超声上表现为液体的无回声暗区，或者有蜂窝状、有分隔的液性暗区；这与胸腔积液性质相关。漏出液通常是无回声的，不表现出非均质变或分隔现象，渗出液有多种征象，但有悬浮碎片、条索或分隔等征象伴非均质回声可高度怀疑是渗出液。胸膜间隙回声差或无回声区域是血胸的唯一超声征象，其敏感度为0.60(95%CI：0.31～0.86)，特异度为0.98(95%CI：0.94～0.99)[20]。经胸超声发现胸腔积液后，需评估胸腔积液的量，对于胸腔积液量为中等或者大量的，可超声引导下进行胸腔积液穿刺引流，一般建议采用平面内方法进行穿刺置管，在AICU，建议采用中心静脉导管进行穿刺引流，创伤较小，一般情况下可以满足穿刺引流的目的，但对于血胸的患者，由于可能存在血凝块，这是一般建议用较粗的胸腔管进行胸腔穿刺引流，以避免导管堵塞导致引流不畅。

2 经胸心脏超声

床旁即时心脏超声主要是重点心脏超声[20-22](focused cardiac ultrasound，FCU)的检查，在AICU主要也是应用FCU进行床旁心脏评估，结合其他的床旁检查，如体格检查及实验室检查等进行综合的诊断及治疗。FCU可以帮助发现体格检查不易发现的征象，如心包积液、左室功能障碍等。尤其对于血流动力学不稳定、胸部创伤及心包填塞的患者，FCU有助于快速评估患者病情[3]。当患者临床表现突然发生变化时，FCU对床旁容量负荷状态及左室收缩功能的评估尤为重要，有助于快速诊断及治疗[23]，对于急性失代偿性心力衰竭的患者，通过FCU可以轻易识别左室收缩功能是否正常[24]，优于体格检查、心电图、胸片及血液化学检差等，一旦发现，可早期开展诊疗。

2.1 超声诊断主动脉夹层 患者入AICU后，行床旁即时超声检查评估下腔静脉时建议常规检查腹主动脉图像，有利于发现异常情况，比如主动脉夹层，本团队床旁超声检查就曾经发现剖宫产术后患者合并主动脉夹层A型，并经CTA进行了证实。主动脉夹层的超声诊断：横切面或纵切面上显示内膜瓣。尽管主动脉夹层不是一个常见病，但是一旦漏诊，可能导致严重的后果，因此，建议入AICU的患者常规进行胸主动脉超声的扫查和评估。

2.2 经胸心脏超声协助诊断急性冠脉综合征 经胸心脏超声常用的有4个切面：(1)胸骨旁长轴切面；(2)胸骨旁短轴切面；(3)心尖部四腔心切面；(4)剑突下四腔心切面；其中胸骨旁短轴切面又分为心尖水平、乳头肌水平、二尖瓣水平和主动脉根部水平。

床旁即时超声检查通常将左心室收缩功能分级，重点在于左心室分级的定性方法，而不是射血分数连续评分的定量方法，通常通过3个重要的参数来确定。(1)心内膜的移动：收缩期心内膜是否向左心室腔的中心移动；(2)心肌增厚：所有左心室节段肌肉厚度是否对称性增厚至少40%；(3)二尖瓣移动：二尖瓣前叶是否靠近室间隔1 cm内，当二尖瓣千叶尖端到室间隔的距离在完全开放时>1 cm，一般认为EF<40%。但任何的判断都要结合临床进行考虑，因为对于特定的患者或疾病的不同阶段的关联性会因人而异。所有切面均可评估左心室收缩功能和阶段性室壁运动异常，为了避免过高或过低估计左心室功能，常用胸骨旁短轴切面乳头肌水平判断是否有室壁运动异常，心肌梗死或急性冠脉综合征常会引起阶段性室壁运动异常。

2.3 经胸心脏超声评估下腔静脉(IVC) 床旁即时超声探查下腔静脉能迅速无创地判断右心房压力，以指导容量状态和容量反应性的评估。在AICU主要用来评估容量反应、心包填塞和中心静脉压，危重患者容量过度扩张与不良预后相关[25]。下腔静脉评估容量反应性在机械通气患者最可靠，目前一些超声还有Smart IVC功能，可以自动测量下腔静脉宽度和呼吸变异度。当探查到心包积液并怀疑心包填塞时，下腔静脉是敏感的筛查工具，不扩张的下腔静脉可以排除心包填塞。

2.4 经胸心脏超声评估心包积液 正常心脏心包腔内含有大约10 mL的浆液，超声不能看到如此少量的液体，当心包腔内液体超过50 mL时定义为心包积液，超声上表现为包绕心脏的无回声带。恶性肿瘤、尿毒症、外伤、感染和风湿性疾病均可能引起心包积液，研究显示急诊科不明原因的呼吸困难患者高达13.6%有心包积液[26]。心包积液可能会影响血流动力学，这依赖于积液的体积、液体聚积的速度和患者血管内的容量状态。快速聚积的心包积液即使容量很小也可能导致心包填塞，任何伴有环形心包积液而血流动力学不稳定的患者临床上都应该怀疑心包填塞。床旁即时超声可以快速诊断心包积液和急性心包填塞。

3 床旁即时腹部超声

床旁即时腹部超声在AICU主要用于检查是否有腹盆腔内出血，可以应用FAST评估流程，主要检查腹盆腔的最低点是否有积液：(1)从左侧腋中线检查脾肾间隙；(2)从右侧腋中线检查肝肾间隙；(3)从耻骨联合上方检查盆腔的直肠膀胱陷凹(男性)和子宫直肠陷凹(女性)。由于AICU患者都为术后患者，一般为仰卧位，当液体来源于上腹部时，肝肾隐窝是探查腹腔游离液体最敏感的部位。结合超声图像及患者的临床特征，床旁即时腹部超声可以帮迅速诊断是否合并腹腔内术后出血的情况，必要时可以行超声引导下腹腔诊断性穿刺，快速诊断腹腔积液的性质，对进一步的诊断治疗具有指导意义。对于大量腹腔积液需行腹腔穿刺的患者，超声引导下的腹腔穿刺可以提高穿刺成功率和降低穿刺并发症，降低住院花费并缩短住院时间[27-28]。

4 床旁膈肌超声

膈肌是人体最主要的呼吸肌。当平静呼吸时，膈肌运动1～2 cm即可提供75%静息肺通气，努力呼吸时膈肌运动幅度可达7～11 cm[29-30]。患者如果出现膈肌功能障碍，可能导致围术期机械通气时间延长、肺部并发症增加，进而延长住院时间及花费，甚至影响患者预后。床旁膈肌超声评估很早被用于危重症患者困难脱机预测[31-32]，然而围术期某些特殊类型手术：心脏术后[33-34]、胸科手术后[35]、腹部手术后[36]、重症肌无力术后、颈椎手术后、颅脑手术后均可能引起膈肌运动异常，其中多发性神经病和肌病是膈肌无力及呼吸机依赖的常见原因[37]。AICU经常会收治一些颈椎手术后延期拔管的患者，这时膈肌的评估就显的非常重要了，进行膈肌评估，可以减少拔管后再插管的发生率，并且膈肌功能的变化可对疾病的进展及治疗方案提供依据，颈髓损伤的患者，如果膈肌功能较差，且经过康复锻炼等没有明显改善，就提示患者不能拔出气管导管甚至需要行气管切开治疗。

综上所述，AICU集中收治外科术后患者，此类患者往往存在诸如：急性冠脉综合征、气胸、腹腔出血等围术期并发症的危险因素，一旦发生上述情况，需快速明确诊断并紧急处理，否则将危及患者生命，可视化影像工具在此发挥着不可替代的作用。相较于其他影像学技术，床旁即时超声凭借其简单、快速、实用、成本低、无辐射、可重复性好等巨大优势，在AICU危重症患者救治中得到了快速的发展，应用范围也越来越广。床旁即时超声在AICU的应用不仅仅包括心肺腹的评估，其在颅脑、血管、气道等方面的评估都很重要，比如通过视神经鞘直径预测颅内压、颈动脉内膜剥脱后紧急评估患者颈内动脉的血流流速、经颅多普勒判断颅内血管供血情况、评估下肢静脉血管是否有血栓等。AICU医生掌握并熟练应用床旁即时超声就显得非常重要了。然而该技术的实用性有赖于操作者的规范和准确使用，对于超声图像的误读可能导致错误的评估与判断，直接导致临床决策的失误，这正是我国麻醉医师最为薄弱的环节。因此，将床旁即时超声技术纳入AICU麻醉医师规范化培训中并形成一套统一规范的标准是很有必要的。与此同时，对于心肺功能、胸腔积液、肺不张、膈肌功能障碍等疾病量化评估标准，需要不断深入的进行临床研究。相信在不久的将来，每一位AICU中的麻醉医师都能够学会床旁超声技术来解决实际问题，以达到提高诊断效率与优化围术期管理的目的。床旁超声技术在围术期中的应用也会拥有更加广阔的前景，它将真正成为AICU危重症患者临床救治中麻醉医生的“第三只眼”。

利益相关声明：所有作者声明无利益冲突。

作者贡献说明：孙铭阳负责论文撰写及修改；阮孝国负责论文修改；张加强负责论文指导及修改。