国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

朱璇，陈爱云

世界卫生组织发布的《2021世界卫生统计报告》显示，全球前十大死因中慢性非传染性疾病占据7个，因慢性病死亡人数占比为73.6%［1］。2019年我国居民因慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡人数占比为88.5%，其中心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%［2］。对此，我国建立了“慢性病自我管理模式”、“社区全科慢性病健康管理模式”和“三师共管”慢性病服务模式等，旨在打破医疗机构间协同合作的“壁垒”，引导优质医疗资源下沉，为慢性病患者提供全生命周期的治疗和康复服务。这些模式可帮助慢性病患者改善身体功能及健康相关行为、促进医护人员与患者之间实时高效的互动沟通。但我国的慢性病管理工作依旧面临着患者参与度不高、智能化信息系统难以建立、健康管理师人才缺口较大和医疗服务团队水平参差不齐等困境［3-4］。目前国际上得到广泛认可与应用的慢性病管理模式为慢性病照护模式（CCM）、慢性病自我管理计划（CDSMP）和创新型慢性病照护框架（ICCCF），这3种模式能够帮助慢性病患者进行有效自我管理，进而改善慢性病服务质量与健康结果［5-8］。本文对以上3种模式展开分析，旨在提出针对慢性病管理的启示，为我国目前正在开展的慢性病管理工作提供参考。

1 CCM

20世纪70年代以来，多个国家和地区意识到目前的医疗卫生系统建立在“疾病导向”之上，诊疗服务多为分散式、片段式后，开始重视并研究和制定以控制健康危险因素为基础的慢性病干预计划，试图向患者提供综合的、有组织的健康管理服务。在此背景下，CCM应运而生。该模式由美国学者WAGNER于1998年提出，强调发动政府、医务人员及患者参与慢性病管理，政府提供政策支持，把慢性病管理工作作为公共卫生重点投入项目［9］。

1.1 CCM强调多方合作，医患协同管理 CCM基于多方干预，通过整合各种慢性病的相关证据，最终形成疾病管理和改善健康的指南，其有利于医务人员共同制订慢性病管理计划，帮助慢性病患者进行自我管理，提高慢性病照护水平［10］。该模式主要由六大模块构成，分别为卫生保健机构、社区资源、自我管理、决策支持、临床信息系统和服务供给体系。其核心是在社区中组建一个多学科医疗团队，借助社区力量，通过医务人员的相互协作，优化社区卫生服务资源配置，增强公众卫生保健意识，更好地提升患者的自我管理效能，构建更为完善的慢性病服务提供体系。CCM框架见图1。

图1 慢性病照护模式框架Figure 1 The chronic care model framework

1.2 CCM应用效果

1.2.1 完善慢性病管理的连续性和协调性 WILSON等［11］运用半结构式访谈的研究方法，发现大多数被要求参与CCM的患者没有任何顾虑，并且患者知晓参与CCM服务的多重好处，包括更好地接触其初级护理团队，改善护理的及时性、连续性和协调性等。当患者存在健康问题时，可以发邮件或者打电话给护理团队的成员，会得到其耐心、详细的解答。

1.2.2 减轻慢性病患者负担，降低其患其他慢性病的风险 CCM的费用由患者的补充保险或医疗补助支付，不需要患者再额外支付费用［11］。研究表明，实施CCM可以提高患者对临床护理的满意度和治疗的依从性，减少医疗负担［12-13］。此外，随机对照试验结果显示，CCM能够有效减少糖尿病患者心血管疾病的发生风险［14］。

1.2.3 整合信息技术，实现高效慢性病管理 随着信息技术的迅猛发展，在慢性病管理领域实现医疗信息一体化被提上日程。CCM与先进的信息技术互相融合，形成了慢性病远程管理模式雏形。通过搭建慢性病管理信息系统，实时监测患者的监护设备并更新患者的电子健康档案，实现了医患信息共享，为患者提供了多样化、个性化、高效化的医疗服务。该做法大大改善了慢性病患者的健康相关行为，降低了慢性病的发病率、致残率和死亡率，明显提升了人群健康水平［15-17］。

1.3 CCM局限性

1.3.1 缺乏模块间的关联性研究，滞后于当前慢性病管理需求 CCM由六大模块组成，但是没有学者对这六大模块之间的关联性进行研究，因此无法确定这六大模块对于慢性病管理的贡献及这六大模块是否都有必要存在。此外，BARR等［18］研究表明，CCM更偏重于临床实践，难以应用于预防和健康促进，已经无法满足当前慢性病管理的需要。

1.3.2 部分患者不依从，基层建设难度大 在CCM实施过程中，部分患者没有积极参与慢性病管理，仍存在生病后再就医的现象。此外，由于CCM实施需要多学科的团队支持及经验丰富的卫生保健人员参与，其在初级卫生保健中尚面临人才供给不足、技术水平不高、卫生资源短缺、无法构建临床信息系统、没有相关政策支持等巨大挑战［19］。

2 CDSMP

CDSMP由美国学者LORIG于20世纪90年代提出，是一项以社区和家庭为依托，在政策和资金支持下，充分调动患者积极性，加强医患之间有效沟通，除提供医疗服务外，还为患者提供慢性病管理知识，意在利用健康教育与健康促进来提高慢性病患者自我管理效能，延缓慢性病发生、发展和减少并发症发生，提高慢性病患者及其家属生活质量的自我管理教育计划［20-22］。该计划之所以强调慢性病患者的自主参与和自我管理，是因为慢性病具有病程长、预防保健康复服务连续性强、与患者的个人行为相关性高的特点［23］。

(c)将式(15)或(16)中的更新半径用于恢复所发射的信息比特的计算复杂度定义为CR，假设激活的天线序号为l，下面详细分析改进算法的计算复杂度.

2.1 CDSMP以自我效能理论为基础 CDSMP系统地整合了自我效能理论，并以此为框架进行模式设计。该计划通过健康教育项目促使患者制订自我管理方案，提高其疾病管理信心，并对患者情绪和行为进行干预，明显改善患者健康状况，在患者自我效能和自我管理行为方面取得了不错的效果，还增强了医护人员“以患者为中心”的责任意识［24-26］。

2.2 CDSMP注重医患合作管理和同伴教育管理CDSMP包括两种典型模式：（1）医务人员提供自我管理支持，如Flinders方案，医务人员和患者采取通用工具和结构化过程合作评价自我管理行为、发现问题、设立目标和制定个人护理计划，帮助患者实现自我管理；（2）同伴教育提供自我管理支持，如斯坦福慢性病自我管理模式，通过以非专业领导的同伴教育为特点的自我管理教育课程来增强患者的自我效能感，提高患者自身的管理能力，改善疾病结局［27］。

2.3 CDSMP应用效果 CDSMP被认为是最受欢迎的自我管理计划之一，该模式对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病有明显的防控效果且维持时间长［28-29］。BRADY等［30］进行Meta分析发现，CDSMP对慢性病患者的自我效能、心理健康和部分的健康行为有一定程度的改善，且效果至少维持1年。此外，该研究还发现CDSMP对慢性病自我管理和慢性病一、三级预防有重要意义。

2.4 CDSMP局限性 资金筹集不足、工作人员待遇不高、专业性医疗团队稀缺、患者间异质性较大等是阻碍CDSMP有效开展的原因。以患者间异质性较大为例，HUDON等［31］邀请43例患者参与CDSMP项目研究，发现有15例患者中途退出，原因包括不喜欢别人在会议上议论自己的疾病、身体状况太差无法参加会议、认为自己健康状况很好无需参加等。

3 ICCCF

CCM适用于资源充足的发达国家，而中低收入国家面临疾病负担和资源稀缺的双重压力，构建特定的纵向项目，指定专项人员和筹拨专项资金则会使本已脆弱的医疗系统雪上加霜。因此，在整合发展中国家的现行卫生系统和状况之后，WHO基于CCM提出了ICCCF，试图填补CCM在发展中国家应用的“空白”，使其更具适应性。ICCCF是以循证思想为基础的慢性病管理模式，其与慢性病相关的政策、制度和计划方案均是基于证据提出，在整个过程中注重质量控制，并从宏观、中观、微观三方面对慢性病管理进行阐述，共同跟进、协同照护，串联起政府、社区、卫生保健机构和患者，真正实现针对慢性病患者的一体化管理。

3.1 ICCCF的六大指导原则与三大照护层面 ICCCF具备6个原则，分别为“决策以依据为基础、以人群为重点、以预防为根本、以效能为重点、强调慢性病管理的一体化及灵活性和适用性”［32］。其主要从宏观、中观和微观3个层面为患者提供多角度、全方位的服务（图2）。宏观层面主要指积极防控慢性病的政策环境，包括立法框架支持、强调领导作用、倡导政策整合、促进卫生资源开发与配置等，强调政府在慢性病管理中的作用，促进各医疗机构分工协作，实现双向转诊与分级诊疗，加大全科医生培养力度，为慢性病管理提供人才保障。中观层面主要指社区资源和医疗机构，其中社区强调筹集和协调资源、积极采取措施提高公众对慢性病的认识、通过领导和支持改善结果、提供除社工以外的补充服务等；医疗机构强调促进卫生服务协调、通过奖励来鼓励高质量医疗服务、组织和配备卫生保健工作团队、利用信息系统帮助患者自我管理等。微观层面指患者及其家庭、社区伙伴及卫生服务小组，强调患者、社区伙伴及卫生服务小组三方的主动、知情、有准备［33-34］。

图2 创新型慢性病照护框架Figure 2 The innovative care for chronic conditions framework

3.2 ICCCF应用效果 ICCCF贴合发展中国家实情，在ICCCF模式下，慢性病管理取得了明显的成效。该模式结合了中低收入国家和地区的卫生资源和人群健康水平，并且能够改善糖尿病、高血压的管理结果，降低心脏病病死率，节省医疗费用支出，延长慢性心力衰竭患者的平均寿命，促进患者进行自我照护及改善患者生活方式和生命质量，在西班牙、卢旺达、摩洛哥、南非等多个国家和地区得到广泛应用［35-37］。

3.3 ICCCF局限性

3.3.1 各要素功能发挥不均，管理效果有差异 袁莎莎等［33］基于ICCCF进行研究，发现在社区卫生服务机构中，中观层面要素功能发挥较好，但缺乏宏观和微观层面的要素。其采用焦点小组访谈和个人深入访谈相结合的方法进行研究，发现宏观层面缺乏与卫生系统之外机构的联系，慢性病资金筹集以国家基本公共卫生经费为主，缺乏慢性病的相关法律法规，立法框架仍没有得到足够的重视；微观层面则是部分患者因年龄大、行动不便、理解能力有限等限制，自我管理技能弱，无法了解自身病情，无法参与慢性病健康管理讲座，无法遵循医嘱按时服药且其家属也没有起到很好的督促作用。

3.3.2 慢性病管理缺乏统筹规划，打破护理连续性MARY等［38］利用深入访谈法、观察法等定性方法，在坦桑尼亚进行了一项将ICCCF运用于该区糖尿病卫生保健服务的研究，发现该区的糖尿病护理主要集中在转诊和地区医疗机构中，缺乏糖尿病护理、保健的药品和设施，缺乏地区级指导，医疗机构内部和医疗机构之间的护理连续性被打破，出现断层现象。

4 3种慢性病管理模式的比较

总而言之，上述3种慢性病管理模式各具特点，具体比较情况见表1。慢性病管理模式是欧美发达国家应对人口老龄化和慢性病高发的有效策略，近年来在中低收入国家也逐渐被推崇。无论是适应发达国家的CCM，还是针对资源紧缺的中低收入国家的ICCCF，核心要素相似，包括患者自我管理、社区支持、循证决策、临床信息系统及整合型卫生服务体系。各国家或地区可在参考基本要素的基础上，结合自身经济政治背景和卫生资源配置情况，探索出相应的模式并应用于实践。

表1 国外经典慢性病管理模式比较Table 1 Comparison of the foreign chronic disease management models

5 对我国慢性病管理的启示

随着高精尖技术与医疗领域的不断融合，我国的慢性病信息化技术逐渐成熟，独具中国特色的慢性病管理模式逐渐显露，但仍存在以下问题：（1）政策制度落实不到位，尚未构建有效、快速的多方协同体系；（2）社区层面优质卫生资源匮乏，全科团队水平参差不齐；（3）国民自我健康管理意识不到位，缺乏自我管理的能力［17，39］。上述3种国外经典慢性病管理模式的成功经验值得我国借鉴和参考，具体启示如下。

5.1 加强政府主导，构建多方协同的慢性病管理体系以ICCCF对照我国的慢性病管理工作进程，可以发现慢性病的相关法律法规尚未完善，政策措施落实不到位，社区未承担健康管理责任，患者及其家庭自主参与和自我管理意识薄弱，无法建立慢性病协同管理体系。政府、医疗机构、社区、患者及其家庭之间的积极融合是一剂促进慢性病协同管理体系建立的“加强针”。因此应以政府为切入点，构建积极的慢性病管理政策环境，提供相应的立法支持；各级卫生行政机关要将慢性病管理指标纳入各社区、各医疗养老机构的考核标准中，注重效果和居民感受，监督指导其建设；而社区应作为健康教育与促进的媒介，积极进行慢性病管理的宣传，对于文化程度较低的患者可借助同伴教育传授慢性病管理知识与技能，增强患者自我管理能力，同时加强自身卫生服务中心建设，与二、三级医疗卫生机构构建紧密型医共体，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动；患者及其家庭应主动参与慢性病管理，多方共建共享，促成形成慢性病管理闭环，构建多方协同的慢性病管理体系。

5.2 以家庭医生签约服务为抓手，完善慢性病管理的连续性 CCM能够完善慢性病管理的连续性、协调性是得益于其核心——多学科医疗团队的组建。在我国，家庭医生就是一种多学科医疗团队。研究发现，在社区中开展家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病等慢性病管理工作成效显著，能引导患者了解慢性病预防控制管理的相关知识，提高患者治疗依从性，增强慢性病管理的连续性［40-41］。所以未来可采取的措施包括：将家庭医生签约服务融入慢性病管理工作，组建慢性病管理的家庭医生签约服务示范小区，建立人人享受“一个家庭医生、一份健康体检、一套健康指导方案、一个健康综合档案、一张健康优惠卡”的“5个一”工程［42］；对慢性病患者进行分类管理，提供个性化服务包，如血脂异常服务包、糖尿病高危人群服务包等，再辅以日常宣教，提高患者对慢性病基础知识的认知程度，完善慢性病管理的连续性。

5.3 强化患者赋能，提高慢性病患者自我管理水平从上述3种慢性病管理模式可以发现，慢性病患者是慢性病管理中不可或缺的一环，其自我管理是慢性病管理工作的助推器。为提高慢性病患者的自我管理水平，可由专业性医护人员和心理咨询师一同协助患者确定问题，明确患者当前面临的慢性病难题或需求；再引导患者进行情感宣泄，寻求问题本质；之后以访谈、讨论等形式帮助患者设定利于解决问题的目标；然后以患者为核心制订并确认健康计划，定期进行健康反馈，及时为患者提供健康指导；最后进行回顾复盘和效果评价，逐层完善慢性病健康干预，推进慢性病患者的健康赋能教育，提升慢性病患者自我效能，使其主动整合与运用资源，提高自身健康素养和自我管理水平。

5.4 借力智慧医疗，提升慢性病管理技术水平 利用先进信息化技术助力慢性病管理是CCM成为应用最广泛、传播最广、影响最大的慢性病管理模式的原因之一。随着信息化技术不断与医疗领域融合，智慧医疗渐渐显现出其在慢性病管理中的独特优势。研究发现，将可穿戴设备和健康管理APP应用到社区的慢性病管理中，可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂及糖化血红蛋白，提高慢性病患者的用药依从性、用药管理及疾病管理效果［43-44］。对此，我国可构建智慧医疗社区，将慢性病管理落实到社区层面，形成慢性病管理新思路。社区要为居民建立电子健康档案，分析患病及其因素之间的关联，评估人群患病风险，发现潜在患病人群并及时干预；针对慢性病患者则建立专项档案，按照慢性病分级进行管理，利用可穿戴技术和传感器设备监测其各项生理指标，及时上传患者健康状况、诊疗记录等信息，在医患之间实现信息共享，一旦发现异常，立即由家庭医生团队复核后联系患者进行治疗方案的调整、修订，不断促进智慧医疗与慢性病管理的深度融合，提升慢性病管理技术水平。

慢性病的服务提供是卫生服务系统的难题之一，而慢性病管理模式创设了一个新的框架。建立协同高效的卫生服务系统，充分整合政府、社区、社会等层面的资源；以家庭医生为依托，建立契约型的新型医患关系，为慢性病患者提供连续性和协调性的全周期服务；强化患者赋能、提高慢性病患者的自我管理意识和水平等被证明是行之有效的慢性病管理要素，也希望以上经验能为我国正在开展的慢性病管理工作提供思路。

作者贡献：朱璇、陈爱云进行文章的构思与设计、论文修订；朱璇进行文献/资料收集与整理，撰写论文，对文章整体负责。

本文无利益冲突。