梅建强教授治疗围绝经期失眠经验※

丁 千 陶愚磊 李 鑫 郭军利 梅建强

(1.河北中医学院研究生学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；3.河北中医学院研究生学院2021级硕士研究生，河北 石家庄 050091；4. 河北中医学院第一附属医院急诊科，河北 石家庄 050011)

围绝经期失眠属于围绝经期综合征之一，是指女性在绝经前后出现的以入睡困难、睡眠不安、眠浅易醒、觉醒频繁、醒后自觉不解乏等失眠症状为主，同时多伴有潮热汗出、腰膝痠软、夜尿增多、皮肤蚁走感或瘙痒、记忆力下降或情志异常(焦虑、抑郁)等有关症状的疾病[1]。流行病学调查显示，围绝经期是女性生命进程中失眠发生率最高的时期[2]，其发生率在围绝经期综合征的所有症状中高达61.33%[3]。围绝经期患者本身就易出现月经紊乱、潮热、汗出、心悸、眩晕等症状，加之失眠的困扰，使患者的体力和精力得不到恢复，甚至产生焦虑、抑郁情绪，严重者还会使机体免疫力下降，神经内分泌系统紊乱，增加围绝经期女性罹患原发性高血压、冠心病、骨质疏松症等疾病的风险，不仅严重影响患者的生活质量和工作效率，还会加重家庭和社会负担[4-5]。现代医学认为，围绝经期失眠的发生发展与围绝经期卵巢功能减退、体内激素水平紊乱有关[6-7]，临床治疗主要以镇静安眠药和激素替代疗法为主，虽有一定的疗效，但长期应用不仅容易产生戒断症状，还会增加患者罹患乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的风险[8-9]。中医学根据围绝经期失眠的临床表现，将其归属为“绝经前后诸证”“脏躁”“不寐”等范畴。中医药诊治失眠历史悠久，在临床实践中发现，中医药治疗失眠不仅疗效好，而且可以减轻患者应用西药的不良反应(如戒断症状、成瘾性等)及副作用(如嗜睡)，更容易为患者所接受。

梅建强，主任中医师，教授，博士研究生导师，第二届全国名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十二五”重点专科学科带头人，河北省名中医，河北省政府特殊津贴专家，河北省中医院睡眠中心首席专家。梅建强教授从事临床、教学及科研工作30余年，临床经验颇丰，尤擅长治疗情志病、脾胃病、急危重症及疑难杂症。梅建强教授认为，围绝经期失眠的发生与围绝经期的生理病理特点密切相关，以肾虚为本，肝郁为因，心神为受，故提出以补肾调肝安神法治疗围绝经期失眠，总结如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为本 围绝经期失眠发生于特殊的生理阶段，既是围绝经期综合征的一个主要临床症状，也可以独立成病，兼具围绝经期和失眠的双重特性。因而深入研究围绝经期特殊的生理现象与失眠的内在联系，对认识围绝经期失眠具有重要意义。《素问·上古天真论》指出肾中精气的盛衰变化是女子从“七岁”到“七七阶段”肾气由盛至衰，冲任由充盛到虚衰，天癸从无到有直至衰竭等一系列生理变化的重要因素。肾为先天之本，其所藏精气是构成和维持人体生长、发育、生殖的基本物质，并通过冲任二脉调控月经的周期变化。肾中精气充盛溢于冲任，冲任血海充盈，则月经按时来潮。正如唐容川在《血证论》中所言：“天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之。”若肾中精气虚衰，则冲任乏源，天癸枯竭，则有了围绝经期“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”(《素问·上古天真论》)的生理特点。肾为五脏六腑之本，肾中精气虚衰可累及他脏，进而使得全身脏腑功能失调，加之围绝经期月经闭止，毒邪无法随经血排出，壅滞于内，打破了机体原本和谐平衡的生理规律，导致机体气血阴阳平衡失调，从而出现烘热汗出、心悸失眠等一系列躯体及精神心理症状。现代中医学也普遍认为，围绝经期失眠为肾-天癸-冲任-胞宫轴紊乱所致，与现代医学认为围绝经期失眠与下丘脑-垂体-卵巢-神经内分泌轴平衡失调异曲同工[10]。

然梅建强教授认为，围绝经期失眠的发生不是单纯的肾精亏虚所致，而是在肾精亏虚的基础上存在着肾的阴虚、阳虚、阴阳两虚等。梅建强教授认为，人体衰老是一个逐渐的自然过程，肾中精气逐渐虚衰是围绝经期女性正常的生理变化，机体可通过自身调节适应这一时期的变化。但许多围绝经期女性因受个体差异、生活环境等诸多方面因素的影响，无法通过自身调节适应这一时期的变化，因而有了女性同样是历经围绝经期，但有患病与不患病之别。梅建强教授认为，肾中精气的逐渐虚衰虽然是围绝经期女性正常的生理变化，但却会使此时期的女性抵御外邪、自我修复的能力减弱而患病，正如明·高濂《尊生八笺》所云：“若耗散真精不已，疾病随生，死亡随至。”肾主一身阴阳，为水火之宅，寓真阴而涵真阳，肾之真阴、真阳由肾中精气所化，因而在肾中精气衰退过程中容易出现肾的阴阳偏颇，进而影响全身，导致阳虚不能入阴，或阴虚不能纳阳，阴阳失交，发为失眠。正如明·张景岳《类经附翼》所言：“故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至。”故梅建强教授认为，围绝经期失眠的发生以肾虚为本。

1.2 肝郁为因 梅教授认为，肝郁是围绝经期失眠发生的直接诱因，这与女性特殊的生理特性及围绝经期独特的生理病理特点相关。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生,一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”明·叶天士《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”郁是机体郁滞不通的一种病理状态，失眠与郁关系密切。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，与冲任二脉息息相关。女子以血为本，以气为用，其历经经、孕、产、乳，数伤阴血，形成了“有余于气，不足于血”的状态，使女子肝血易虚，肝气易郁，且围绝经期女性常因家庭、社会等因素导致情志不疏，肝气郁结。朱丹溪云：“气有余便是火。”肝郁日久化火，火扰心神，而致失眠；气滞日久，血行涩滞，气血不能上奉，心神失养，以致睡眠不安。肝肾同源，精血互化，围绝经期女性因肾精亏虚而无以养肝化血，加之“五七”之后，“阳明脉衰”，脾胃亏虚，营血乏源，无以滋养肝体，导致肝血亏虚，肝阳偏亢，扰动心神，发为不寐。正如《症因脉治》中所云：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”故梅建强教授认为围绝经期失眠的发生以肝气郁滞为主因。

1.3 心神为受 《灵枢·口问》载：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心能够主宰人体脏腑组织的生理活动和精神意识、思维活动。《景岳全书》云：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气扰之，一由营气不足耳。”表明睡眠活动由心神支配，神安才能寐，而神之所以不安，一为营气亏虚，血不养神，一为神被邪扰。据此梅建强教授总结围绝经期既有因肾精不足，肝血亏虚，导致神魂失养而失眠，亦有肾阴、肾阳亏虚导致肾水不能上济于心，使心火独亢，扰动神明，或肝郁气滞化火上扰心神，或肝血不足加气火内郁，阴液暗耗，肝阳上亢，热扰神魂，导致神魂不宁而发为夜卧不安。正如《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”故梅建强教授认为围绝经期失眠以肾虚为本，肝郁为因，二者共同导致心神受损而失眠。

2 辨证施治

梅建强教授基于围绝经期失眠症“肾虚为本，肝郁为因，心神为受”的病机特点，提出以补肾调肝安神为基本治法。梅建强教授认为，围绝经期失眠症的发生以“肾虚为本”，但又不是单纯的肾精亏虚所致，而是在肾精亏虚的基础上存在着肾的阴虚、阳虚、阴阳两虚等肾之阴阳失调的病理改变，且“五七”之后，“阳明脉衰”，脾胃亏虚，不受滋补，故在临床施治时不必太过滋补肾精，以免滋腻碍胃，适得其反，多选用滋肾阴、补肾阳的缓补之品，佐以调和阴阳的药物。肝郁为因，肝郁为肝血不足和情志不畅所致，肝郁日久又极易化火，上扰心神，故在疏肝气的基础上还需配以补肝血、平肝阳、清肝火的药物以调理肝气。心神为受，有心神失养、心神不安之别，治以养心、清心、宁心，常配伍养心安神、清心安神、重镇安神的药物以安心神。顾其兼证，围绝经期月经闭止，邪无出路，加之肝郁气滞，极易形成痰浊、瘀血等病理产物，加重失眠，形成恶性循环，故加用化痰、祛瘀之品，标本兼治。

3 遣方用药

梅建强教授自拟安眠方治疗围绝经期失眠。药物组成：鹿角霜20 g,龟甲20 g，柴胡15 g,白芍20 g，夏枯草20 g,钩藤20 g,生龙骨20 g, 生牡蛎20 g,桂枝6 g,百合20 g,生地黄12 g,酸枣仁30 g，茯苓15 g,炙甘草6 g。方中鹿角霜性温、味咸，入肝、肾经，温肾助阳，填精益血而不滋腻，具有兴阳而不伤阴的特点，《医学入门》言其“治五劳七伤羸瘦，补肾益气，固精壮阳，强骨髓，治梦遗”。龟甲甘平，入肝、肾经，滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心，乃至阴之品，《本草蒙筌》言其“专补阴衰，善滋肾损”，与鹿角霜合用为君药，取《医便》龟鹿二仙胶之意，二者同为血肉有情之品，既补肾之阴阳，又能化生精血益肾填精补髓。柴胡疏肝解郁，引药入肝，《滇南本草》言其“除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”；白芍养血柔肝以补肝血，两药合用，疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机；夏枯草、钩藤清热平肝，四药合用，共达调肝之效，共为臣药。桂枝温通经脉，助阳化气；生龙骨镇心安神，平肝潜阳，生牡蛎益阴潜阳，收敛固涩，两药合用，重镇潜敛，引阳入阴，重镇安神，合桂枝取《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜镇固摄之意，使阳能固摄，阴能内守，阴平阳秘；百合养阴润肺，清心安神，《日华子本草》言其“安心，定胆，益志，养五脏”，生地黄上清心火,下滋肾水,养阴除烦，两药合用，既可滋阴清热，以防温阳太过，又可清心安神；酸枣仁入心、肝经，能养肝血，安心神，敛虚汗，《开宝本草》载其治“烦心不得眠”；茯苓利水渗湿，健脾宁心，《药性论》言其“开胃，止呕逆，善安心神”，以上共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。阳虚甚者，加附子、肉桂温肾助阳；阴虚者，加知母、黄柏滋阴降火；气郁甚者，加川芎、香附、佛手、玫瑰花疏肝解郁；伴烦躁者，加淡豆豉、栀子清心除烦；易受惊者，加珍珠母、磁石平肝定惊，重镇安神；汗出多者，加浮小麦、五味子敛汗生津；胃部不适，不思饮食者，加鸡内金、焦三仙、砂仁以消食和胃化湿；痰浊甚者，加石菖蒲、郁金豁痰开窍，行气解郁；血瘀甚者，加三七、丹参活血化瘀。诸药合用，肝肾同调，阴阳并补，使气郁得疏，心神得养，则疾病自除。实验研究显示，鹿角霜和龟甲能有效提高去卵巢大鼠血清中雌二醇(E2)的浓度[11-12]；百合具有较好的催眠作用，能显著缩短戊巴比妥钠小鼠的入睡时间[13]；百合地黄汤可通过调节失眠模型大鼠皮层多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)的含量来改善失眠模型大鼠的行为学和睡眠[14]；酸枣仁粉剂能增加脑中5-HT的含量，进而改善睡眠[15]。

4 重视心理指导

围绝经期失眠属于情志病的范畴，不仅是睡眠生理紊乱的过程，还是心理紊乱的过程，患者大多病程较长，曾辗转多地就诊，但效果并不理想，对疾病过度担忧，单单依靠药物治疗并不可取，如清·程杏轩《杏轩医案》言：“情志中病，未可全凭药力，务须屏烦颐养，方能除根。”中医学认为，“形神一体”对治愈疾病非常重要，《素问·汤液醪醴论》曰：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《素问·五脏别论》云：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”故梅建强教授临证非常重视对患者的心理疏导、睡眠卫生教育，与患者深入交流，取信于患者，通过倾听、安慰、解释和鼓励适当引导患者，帮助患者了解睡眠、认识失眠，增强患者治愈的信心，使机体气血调和，阴阳平衡。

5 典型病例

刘某，女，51岁。2020-09-12初诊。主诉：失眠4年余，加重6个月。患者自诉4年前因工作压力大出现失眠，以入睡困难、易醒为主，间断服用艾司唑仑。6个月年前因工作忙碌，长期熬夜，无暇顾及家庭，与家人发生争吵，出现失眠加重。现口服艾司唑仑1 mg，每晚1次，疗效不佳。刻诊：入睡困难，寐浅多梦，易醒，醒后入睡困难，早醒，日间精神差、易疲乏，时有烦躁、易怒，闷闷不乐，少语，烘热汗出，手脚发凉，腰膝痠软，头昏沉，记忆力减退，纳可，口干，口苦，二便可，月经已停止来潮，舌质黯淡，有齿痕，苔少，脉沉细弦。子宫肌瘤术后，胆囊切除术后，肺结节术后。西医诊断：围绝经期失眠。中医诊断：不寐，证属肾虚肝郁证。治宜补肾调肝，养心安神。处方：鹿角霜20 g,龟甲20 g，柴胡15 g,白芍20 g，夏枯草20 g，钩藤20 g，补骨脂20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，桂枝6 g，附子9 g，百合20 g，生地黄12 g，酸枣仁30 g，茯苓15 g，玫瑰花15 g，佛手12 g，香附12 g，川芎9 g，知母9 g，黄芪20 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分午、晚2次温服。艾司唑仑1 mg与酒石酸唑吡坦片5 mg交替，每晚睡前30 min 服用；同时进行心理指导、睡眠卫生教育。2020-09-26二诊，患者诉服用酒石酸唑吡坦片较艾司唑仑睡眠好，入睡困难较前好转，间断多梦，仍有易醒，醒可复寐，早醒，睡眠时间稍延长，日间精神较前好转，偶有日间乏力，日间情绪可，时有烦躁，头昏沉较前好转，记忆力较前有所恢复，仍有烘热汗出，手脚发凉，口干，口苦，纳可，二便可，舌质黯淡，有齿痕，苔少，脉弦细。初诊方去桂枝，鹿角霜改为30 g，14剂；去艾司唑仑，酒石酸唑吡坦片5 mg每晚睡前口服。2020-10-10三诊，患者诉入睡困难较前明显好转，偶有多梦，每晚醒1～2次，醒后能寐，早醒，睡眠时间延长，日间精神、情绪可，偶有日间乏力、烦躁、头昏，记忆力较前有所恢复，烘热汗出、手脚发凉较前减轻，口干，口苦，纳可，二便可，舌质黯淡，有齿痕，苔少，脉弦细。二诊方加山茱萸12 g、浮小麦20 g，14剂。2020-10-24四诊，诉偶有入睡困难，偶有夜梦，每周易醒次数减少，醒后易入睡，日间精力良好，情绪可，易疲乏较前明显好转，未再烦躁，记忆力较前有所恢复，偶有烘热汗出、手脚发凉，口干，口苦，纳可，近几日饭后打嗝，二便可，舌质黯淡，有齿痕，苔少，脉弦细。三诊方去附子、浮小麦，加白术12 g，黄芪改为30 g,停用酒石酸唑吡坦片。2020-11-25五诊，服药1个月，患者诉睡眠良好，日间精力良好，情绪良好，纳可，二便可，舌质黯淡，有齿痕，苔少，脉弦细。四诊方去白术、香附，间断服用。随访1年未再复发。

按：本例患者失眠发生于围绝经期，存在着肾精亏虚的生理病理基础，近年来工作忙碌，长期熬夜，耗伤阳气，既往有多次手术病史，损耗气血，导致精血亏虚，阴液不足，肾之阴阳失衡；平素工作压力大，又有情志刺激，导致肝气郁结。肾精亏虚，肝血不足则神魂失养，心神被扰；肾阴阳亏虚则肾水无以上济于心，心火独亢，或肝郁气滞，郁而化火上扰心神，以致心神不宁，出现入睡困难、寐浅易醒、醒后难复寐、早醒；夜间休息不佳，故见日间精神差；肝肾真阴亏虚，虚热内炽，见口干、口苦、烘热汗出；肾阳亏虚不能温煦四肢，故见手脚发凉；肝为罢极之本，主筋司运动，肝血失充则筋失所养，可见疲乏；肝气郁结，郁而不舒，则见闷闷不乐、少语，日久郁而化火扰动心神，则见烦燥、易怒；腰为肾之府，肾精不足，腰府失养，则见腰膝痠软；脑为髓之海，肾精亏虚，髓海不足, 脑失充养，则见头昏沉、记忆力减退。结合舌苔、脉象，辨证属肾虚肝郁，心神不安。治宜补肾调肝安神。药用安眠方补肾益精，疏肝解郁，宁心安神；加附子回阳救逆，补火助阳，补骨脂补肾助阳，二药共助鹿角霜补肾纳阳；加知母清热泻火，滋阴润燥，合生地黄取知柏地黄丸之意，助龟甲滋阴降火，王好古言其：“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余。”佛手、玫瑰花增强柴胡疏肝解郁之功；加川芎、香附行气活血，气血并调；患者平素工作压力大，耗伤肝气，损伤肝阳，加黄芪补气生阳，《本草经疏》云：“黄芪禀天之阳气、地之冲气以生。”全方共奏补肾调肝安神之功。

6 小结

综上所述，梅建强教授治疗围绝经期失眠重视围绝经期的生理特点，认为肾中精气逐渐虚衰是围绝经期正常的生理变化，不会直接致病，但肾中精气虚衰过程中出现的肾阴阳偏颇以及肝郁气滞可使机体气血阴阳失调，心神受扰，发为失眠，故其认为围绝经期失眠的病机特点为肾虚为本，肝郁为因，心神为受，治疗要在补肾调肝安神的基础上调和阴阳，顾其兼证，辅以心理指导、睡眠卫生教育。