杨震教授从“肝体阴用阳”论治自身免疫性肝病经验拾萃※

张 静 郝建梅 王 璐 张 咪

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2. 陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710000)

自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing,PSC)及同时兼有2项的重叠综合征[1]。伴随血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高而出现不同程度肝损伤的疾病也被包含在内[2]。其主要发病机制多与遗传因素、环境因素、药物作用、病毒感染引起的炎性反应相关。目前尚无根治自身免疫性肝病的药物，主要以免疫抑制剂、皮质类固醇治疗为主，对于反应欠佳的患者，某些药物的安全性及疗效仍不确定，预后较差，目前未列入自身免疫性肝病的适应证[3]。本病在中医学中无专有的病名，根据其临床表现、病机证候分类多属于“胁痛”“积聚”“鼓胀”“黄疸”“皮肤瘙痒”等范畴。中医药治疗与自身免疫有关的疾病经验丰富，临床已证明中药具有多靶位的特点，对西药有协同治疗作用，同时能减轻症状，调节机体的免疫功能，改善和延缓肝纤维化及肝硬化的进展[4]。

杨震教授系陕西省西安市中医医院中医内科主任医师，首届全国名中医，享受国务院政府特殊津贴专家。从医60余载，临证经验丰富，在诊治疑难疾病，尤其是肝胆病方面颇有心得，提出“六型相火”及“治肝五论”，归纳“治肝十法”，形成了独特的学术思想和临证辨治体系。我们有幸跟师学习，获益匪浅，现将其从“肝体阴用阳”论治自身免疫性肝病经验介绍如下。

1 “肝体阴用阳”的理论渊源

肝体阴用阳最早见于《临证指南医案·肝风》，曰：“故肝风为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动、主升，主赖肾水以涵之，血液以濡之。” “体” 和“用”代表相互对立又相互关联的属性。体，指形体、实体；用，指功能、作用。肝脏的本体属阴，肝脏的功能属阳[5]。体阴表现在2个方面，首先是五脏属里，藏精气而不泻；《灵枢·五邪》提到：“邪在肝，则两胁中痛。”肝脏居于腹腔，属于人体下部，在其阴阳属性划分当属于阴。其次是肝脏的主要生理功能是主藏血，表现在贮藏血液和调节血量，故属阴。用阳体现在肝主疏泄，《格致余论·阳有余阴不足论》中记载“司疏泄者，肝也”。肝主升、主动，对于气的升降出入具有调节作用，机体的脏腑、经络、器官等活动依赖于气的升降出入，故属阳。肝的疏泄功能，可调达全身之气，调节气血周流，以维持阴阳平衡。正如《素问·生气通天论》谓：“阴平阳秘，精神乃至。”同时肝脏内寓水火，一定的血量既防止肝脏疏泄太过，使之藏泻有度，又为肝脏生理功能正常运行提供了物质基础，故《温病条辨·卷六》曰：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强。”[6]

2 自身免疫性肝病的病因病机

“滋阴学派”创始人朱震亨提出“阳常有余，阴常不足”理论，认为人体阳气难成而易亏[7]。《格致余论·相火论》曰：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。”《医贯》言：“人之一身，阴常不足，阳常有余。况节欲者少，纵欲者多。精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消。”杨教授秉承丹溪“相火理论”理论，主张人体常阳易亢、阴易亏。相火寄于肝肾，妄动则损伤肝肾之阴[8]。

自身免疫性肝病系先天肝体禀赋不足或年老体衰、疾病日久肝阴受损，而形成肝阴不足之证。但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，病机演变兼夹形成气滞、血瘀、湿热等病理因素使肝阳失常，出现胁下不适、周身困乏、口干、口苦、皮肤瘙痒等临床表现。本病多好发于中老年女性，《外台秘要》载“女属阴，得气多郁”。女子以肝为先天，生性善妒怒，多发情绪不畅，肝气郁结，内郁化火，所谓“五志过极皆可化火”，灼烧阴液，损伤肝阴，以正虚为本，气血瘀滞为标[9]。《灵枢·天年》载“五十岁，肝气始衰”。此阶段的女性天癸竭，冲任失调，加之生活工作压力，劳心劳力，耗伤气血，气血失和，进一步加重肝阴亏损。本病共同发生发展的核心病机是肝阴不足，肝阳失常。

3 自身免疫性肝病的诊疗特色

杨教授基于“肝体阴用阳”的基本原则，认为自身免疫性肝病治疗应以“顾护肝体，复肝用”为核心治则。顾护肝体即养肝柔肝，益气养阴，使气火不致向伤阴方面转化。复肝用即用疏肝理气、化瘀通络、清热利湿等法以疏肝、利肝。临证遣方用药灵活，随证治之。

3.1 益气养阴，贯穿始终 临床诸多医家认为自身免疫性肝病主要病因为情志不畅、饮食劳倦、痰浊食滞等。治疗上多以疏肝理气、祛瘀通络、清利湿热等辨证论治为法，少有重视肝阴不足之本源[10]。自身免疫性肝病起病隐匿，病程较长，日久化火，必然伤及肝阴，耗伤津液。临证上多见皮肤晦黯、口干、舌质红，少苔等气阴不足之症。杨教授自拟经验方参灵颐肝汤，方中灵芝甘平，入心、肺、肝、肾经，补养气血，合麦冬清热养阴，二药相配，益气养阴之功益著，共为君药。以百合养阴清心，生地黄甘寒养阴，党参补脾肺气，五味子益气宁心，五药相伍既可养阴清热，补益心肺，以防木火刑金，心阴受损，共为臣药。佐以茜草、紫草、败酱草、板蓝根入肝经血分，凉血清热，解毒通络，更佐以佛手疏肝理气。诸药相伍，共奏益气养阴、凉血清热、柔肝通络之功。加减：若皮肤瘙痒明显，可加经验方四皮饮(白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、桑白皮)以清热解毒，凉血散瘀；如脾虚胸腹痞胀、便溏、纳差等症显著，可加自拟方金砂散(鸡内金、砂仁、薏苡仁、茯苓、白豆蔻)以健脾行气和胃。

3.2 理气疏肝，以助肝用 杨教授认为自身免疫性肝病早期以肝气郁结为始。肝为刚脏，其生理特性喜调达而恶抑郁。肝失疏泄，气血运行不畅，导致肝气郁结。肝郁是肝病发展的起始病因，继则郁而化火，气火内郁，主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。临床上多见偶有胁下隐痛，情绪急躁，口干口苦，尿黄，便秘，夜眠差，不易入睡。舌质黯红，边尖部较红，苔薄白略黄，舌下络脉稍增粗，脉弦稍数。杨教授基于“肝体阴用阳”的原则，主张此证在疏肝、清肝的基础上，同时注重养肝、顾护肝体之法。《诸病源候论》曰：“肝脏病者，愁忧不乐，悲思嗔怒，头旋眼痛，呵气出而愈。”杨教授临证上常用香橼、佛手、陈皮、枳壳、枳实以疏肝理气，恢复肝用。尤善运用郁金-青皮药对。郁金苦寒，入气分，其气先上行而微下达，善疏肝解郁，入血分以活血散瘀。青皮味苦，性温，入肝、胆、胃三经，长于行肝胆之气，引主药直达厥阴肝经。两药配伍，调畅气血，可奏疏肝解郁功效。

3.3 疏肝行气，化瘀通络 气为血之帅，气能推动血液运行。正如《格致余论》所言：“血为气之配，……气凝则凝，气滞则滞。”肝之疏泄功能失调，使血液运行不畅，停蓄成瘀血。证见：胁下刺痛，痛有定处，入夜尤甚，面色晦黯，红丝缕缕，肝掌(+)，手足心热。舌质紫黯，舌下络脉迂曲，脉沉细。杨教授认为此证病机特点为气滞血瘀，治以行气活血通络，达到肝舒条达、气机通畅、血行不怠的治疗目的。予经验方疏肝化瘀汤，该方以四逆散为基础方疏肝解郁；鸡内金、鳖甲健脾消食，养阴软坚；丹参、香橼、青皮、郁金、茜草增其行气化滞、活血祛瘀之功。

3.4 清热利湿，疏肝利胆 肝郁乘脾，脾虚湿盛，郁久化热出现湿热中阻。湿热熏蒸肝胆，胆腑郁热，故见口干、口苦、口黏、小便黄等症。湿热熏蒸肌肤，则发皮肤瘙痒。杨教授认为此时湿热缠绵，如油入面，胶结难分，治疗上不宜用苦寒泻火法，宜采用清热而不助湿、利湿而不伤阴的治则，治以清热利湿化瘀，予经验方桃红化浊汤[11]，方中藿香、佩兰、香薷芳香化湿和中；茵陈、白茅根、板蓝根清热凉血、利湿退黄；青皮、郁金理气疏肝；薏苡仁、茯苓利湿健脾；桃仁、红花活血化瘀，兼做引经清血分湿热。诸药相伍，达到疏肝健脾、清热化湿、解毒通络的作用。

3.5 滋阴补肾，柔肝通络 秦伯未《谦斋医学讲稿》曰：“肝郁证的全过程，其始在气，继则及血。”若疾病发展到肝纤维化、肝硬化阶段，肝脾血瘀，阻滞脉络。临证见肝脾大、面色苍黄、全身皮肤紫斑等。治以攻补兼施之法，选方以《温病条辨》中三才汤，以天、地、人三才立方，甘凉之法、益气养阴为基础，合用经验方疏络化纤汤，方中重用黄芪为君，补气生血，扶助正气。臣以制鳖甲、桑椹助君药软坚散结，补益肝肾；佐以桃仁活血化瘀，鸡内金健运脾胃，化坚消石；海螵蛸收湿敛疮，佐制活血之药太过而伤脾胃。茜草善走血分，活血行血，为使药。诸药共奏益气养阴、柔肝补肾、活血化瘀之功。尤善运用龟版-鳖甲药对，龟版长于滋阴，鳖甲长于退热，为阴虚发热之要药。二药合用，滋补肝肾，降火除蒸之力倍增，更有滋阴潜阳之效。两药皆为血肉有情之品，药性咸、甘，入肝、肾二经，适用于肝病后期，肝肾阴虚之骨蒸潮热、盗汗等阴虚内热之象，亦适用于肝硬化或者出现肝硬化腹水阶段[12]，阴伤太甚，肝、脾、肾三脏俱损，水饮内停者，以养阴平肝，软坚利水。加减：若气血亏虚较重，兼见心烦不寐、口干、周身困乏无力者，可用圣愈汤加减。

4 验案举隅

例1 王某，女，35岁。2021-03-18初诊。主诉：皮肤瘙痒，反复肝功能异常1年。患者平素体质差，情绪易急躁，1年前因皮肤瘙痒就诊于当地医院，查肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)102 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)76 U/L，经口服“熊去氧胆酸胶囊”治疗6个月后，瘙痒缓解。10 d前复查肝功能改善不明显，遂来我科就诊。刻诊：右胁憋胀感，口干，双目干涩。舌质红边赤，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉弦。形体偏瘦。月经史：经期3～5 d，量少，色淡。查肝功能：ALT 342 U/L，AST 164 U/L，白蛋白(Alb)38 g/L，球蛋白(GLO)54.1 g/L。肝抗原谱系列:抗核抗体(ANA)(+)，抗可溶性肝抗原抗体(SLA)/肝胰抗原(LP)(+)。上腹部彩超：肝囊肿(17 mm×15 mm)。无创肝纤维化检查：脂肪含量(CAP)170 dB/m，肝脏硬度值(E)14.1 kPa，排除病毒性肝炎。中医诊断：积聚(气阴不足)。西医诊断：自身免疫性肝炎；肝囊肿。西医予以保肝、降酶等对症治疗。中医予益气养阴为法，方予参灵颐肝汤化裁，药物组成：党参、麦冬、醋五味子、生地黄、紫草、茜草、板蓝根、白芍、当归各15 g，蜜百合20 g，佛手、枸杞子各10 g。5剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次温服，日1剂。

2021-03-23二诊，患者服药后胁下憋胀感、口干减轻。继服5剂，复查肝功能：ALT 53 U/L，AST 25 U/L，Alb 45 g/L，GLO 47 g/L。病情好转，继续门诊治疗，效不更方，随诊加减用药3个月。

2021-06-20三诊，诸症消失，复查肝功能正常，病情稳定。

按：患者为青年女性，先天禀赋不足，加之平素情绪不畅，郁而不达，肝失疏泄，兼平时生活压力易伤其气，气郁化火，损伤肝阴。故有口干、舌质红边赤等气阴不足之本虚之症，兼见右胁憋胀感之标实之症。先天肝阴不足，但起病多以情绪急躁之肝气郁结为始，且不自知，郁而化热，更伤其阴，阴伤则热显，变生他证。病机为本虚标实，即肝阴不足为本，肝郁气滞为标。治宜益气养阴，理气疏肝。方选参灵颐肝汤加减，既益气养阴柔肝养肝体，又清肝利胆理气助肝用。紧扣病机，守法守方，终获良效。

例2 高某，女，71岁。2021-07-06初诊。主诉：胁下积块伴右胁疼痛6年余，加重15 d。现病史：患者6年前体检时发现胁下积块，未予以重视。2015年6月因上腹疼痛于当地医院就诊，查肝功能异常，B超示：肝硬化。诊断为“原发性胆汁性肝硬化”，经保肝治疗及口服“熊去氧胆酸胶囊”治疗，病情好转出院。期间复查肝功能好转，自行停药。15 d前无明显诱因出现右侧胁痛加重，经门诊收住入院。入院证见：右胁刺痛，口干、口苦，背部及颜面部自觉瘙痒，双下肢水肿，无乏力，纳寐可，二便调。双侧巩膜轻度黄染。未见蜘蛛痣、肝掌。肝区叩击痛(+)。入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数(WBC)2.2×109/L。腹部彩超考虑肝硬化，胆囊继发性改变，脾大(38 mm×135 mm)。无创肝纤维化检查：CAP 166 dB/m，E 13.6 kPa。西医诊断：原发性胆汁性肝硬化。中医诊断：积聚(气滞血瘀型)。西医治疗以口服“熊去氧胆酸胶囊”及保肝等对症治疗。中医以疏肝理气、活血化瘀为法，方予疏肝化瘀汤化裁，药物组成：醋北柴胡10 g，炒白芍、枳实、丹参、香橼、郁金、鸡内金、鳖甲各15 g，甘草6 g。4剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，日1剂。

2021-07-10二诊，患者右胁疼痛明显改善，查体：巩膜轻度黄染，舌质紫黯，苔白厚腻，舌下络脉迂曲，脉沉弦细。守前法继进。

2021-07-17三诊，患者午后双下肢水肿、身痒不明显。嘱其按时服药，清淡饮食，畅情志，适当休息。病情稳定出院，继续门诊治疗。2个月后随访患者右胁疼痛、巩膜黄染、双下肢水肿症状消失，病情好转。

按：患者为老年女性，起病隐匿。先天禀赋不足，随着年龄的增长，脏腑功能失调，加之平素情绪不畅，郁而不达，肝失疏泄，气机郁滞，气不行血，日久气滞血瘀，故发为积聚。患者系久病气滞血瘀，停于胁下，则出现右胁刺痛，舌质紫黯，舌下络脉迂曲等瘀血阻络之象；气血运行失常，津不上承，则见口干。杨教授认为此例基本病机为肝气郁结，气滞血瘀。当以疏肝行气、活血化瘀为主，方选疏肝化瘀汤加味。紧扣肝阴不足、肝用失常的病机，守法守法，养肝体，复肝用，故诸症皆愈。

5 结语

自身免疫性肝病属于肝体不足、肝用失常而导致的以胁痛、乏力、皮肤瘙痒为主要临床表现的一类疾病[13]。故遵《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的原则，治疗时应顾及肝阴不足之根本，益气养阴贯彻始终以化生肝阴，达到既病防变，并针对不同阶段的临床证型，配以疏肝解郁、清热利湿、化瘀通络、滋阴补肾之法以助肝用。如是肝得血而气柔，气柔则疏泄遂其用。《内经》最早提出了治未病的思想，郭翠萍等[14]将中医治未病分成3层含义：一是未病先防，注重养生，防止疾病的发生，二是既病防变，及时治疗，防止其向严重趋势转变，三是预后调护，避免复发，使机体状态恢复至最佳水平。《素问·四气调神大论》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”中医治法强调未病先防，先安未受邪之地。自身免疫性肝病与情志不遂、饮食所伤相关。因此，在发病前采取有效措施能起到预防作用。《素问·上古天真论》中提到“食饮有节，起居有常，不妄劳作，故能行与神俱”。情志内伤，全身气机运行不畅，郁久化热，火郁迫阴，继则肝用失常。因此对自身免疫性肝病的预防和调护应重视情绪疏导，保持心情愉悦，加强患者治疗的信心[15]。同时应在平时注意起居习惯，锻炼身体，提高身体素质。