2021 版《输液治疗实践标准》中血管通路装置固定相关内容解读

唐迎迎，端 烨，陈一丹，曹秀珠，赵林芳*

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 310016；2.浙江中医药大学护理学院

血管通路装置（vascular access device，VAD）种类繁多，目前临床上常见的中长期VAD 包括中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）和输液港（port）。我国一项关于二级医院和三级医院静脉治疗现状的调查研究显示，743 所医院中，634 所（85.3%）医院开展了CVC 技术，621 所（83.6%）医院开展了PICC 技术，373 所（50.2%）医院开展了输液港技术[1]。VAD 使用过程中需要进行固定，不恰当的导管固定方式可能增加导管移位、导管异位及其他导管相关并发症发生风险[2-3]，因此，选择合适的导管固定装置及方法对VAD 固定以及降低导管并发症发生具有重要意义。美国静脉输液护士学会（Infusion Nurses Society，INS）编写的《输液治疗实践标准》在静脉输液领域具有指导意义，2021 版《输液治疗实践标准》[4]（以下简称《2021 标准》）在2016 版《输液治疗实践标准》[5]（以下简称《2016 标准》）基础上将VAD 稳固（vascular access device stabilization）改 为VAD 固 定（vascular access device securement），将导管固定装置（engineered stabilization device，ESD）细分为4 种，对与导管固定装置相关的临床研究进行分析，且对固定方式选择依据进行区分，对绷带使用及更换固定装置进行补充说明，并提示注意导管相关皮肤损伤（catheter-associated skin injury,CASI）发生风险。现对导管固定实践标准相关内容进行解读，综合分析导管固定装置应用现状，以期为临床实践提供依据。

1 固定装置定义及适用范围

1.1 粘性固定装置（adhesive securement device,ASD）

1.1.1 定义 粘性固定装置是以粘胶为基础的装置，通过与皮肤粘连将VAD 固定在适当位置；在粘性固定装置上方需另外使用敷料。在VAD 留置期间，粘性固定装置和敷料均需定时移除和更换。

1.1.2 适用范围 粘性固定装置一般适用于PICC、CVC、中长导管以及外科引流管的固定。临床上采用粘性固定装置辅助固定PICC 导管飞机翼部位，可有效防止导管移位。使用粘性固定装置时应观察病人皮肤状况以及粘胶过敏情况，穿刺点周围皮肤条件差以及对粘性固定装置材质过敏的病人应慎重选用该装置。

1.2 集成固定装置（integrated securement device，ISD）

1.2.1 定义 集成固定装置是将敷料与固定功能结合在一起的装置，包括透明、半透膜区域和内置固定技术的无纺布边框。

1.2.2 适用范围 集成固定装置一般适用于外周留置针、动脉留置导管、中心静脉导管。一种集成固定装置的内固定装置，如蓝色拉伸条，可加强导管管路塑形以及固定效果，透明膜区域覆盖穿刺点周围便于观察，无纺布边框在某种程度上可增加病人舒适度。另一种集成固定装置，如葡萄糖酸氯己定敷料，透明膜中包裹的透明葡萄糖酸氯己定凝胶具有抑菌作用，且可缓慢吸收少量渗血、渗液。穿刺口有少量渗血、渗液的病人以及实验室检查结果中炎性指标明显增高的病人，为预防导管相关血流感染，可优先考虑使用该敷料。

1.3 皮下固定装置（subcutaneous anchor securement system，SASS）

1.3.1 定义 皮下固定装置是通过弹性钩角伸入皮下将VAD 固定在位的装置，其作用是在穿刺点稳固导管。在皮下固定装置上需另外使用敷料，更换敷料时，不需要定期更换皮下固定装置，若无相关并发症，其可以继续使用。

1.3.2 适用范围 皮下固定装置一般适用于中心静脉导管，也有研究提出目前临床上皮下固定装置同样适用于肾造瘘管以减少导管并发症[6]。皮下固定装置运用于置入中心静脉导管的儿科病人的安全性在一些小型实验中得到证实[7-8]。因儿科病人及老年病人皮肤角质层较薄，可考虑应用皮下固定装置这种非粘性导管固定装置进行固定，同时，有皮肤异常或易过敏体质、易流汗的病人，导管固定时应优先考虑使用皮下固定装置。

1.4 组织粘合剂（tissue adhesive，TA）

1.4.1 定义 组织粘合剂为医用级氰基丙烯酸胶水，可密闭穿刺点并暂时在穿刺点和导管下方将导管与皮肤粘合。每次更换敷料时，需再次涂抹组织粘合剂。

1.4.2 适用范围 组织粘合剂适用于切口的粘合、外周留置针以及各种类型导管的固定，但具体临床实践时应注意一些导管材质的选择，如聚氨酯类导管材质，原因为粘胶易黏附于导管，导管维护时增加了去除粘胶的难度，且去除粘胶时稍有不慎会造成导管牵拉，引起导管移位及导管脱出。

2 导管固定装置临床实践

《2016 标准》及《2021 标准》均明确提出VAD 固定标准：①固定VAD 可预防由于穿刺点位移所导致的并发症和非计划性脱管；②VAD 固定方式不应影响穿刺部位评估、监测以及血液循环和药物治疗。临床实践中，明确导管固定装置的适用范围，对导管应用中的各种风险因素进行综合评估，标准应用导管固定装置，对保证VAD 固定装置的有效性及安全性至关重要。

2.1 固定前评估 《2016 标准》及《2021 标准》均提到选择固定方式应该考虑的因素包括VAD 类型、是否存在穿刺点渗液、病人年龄、皮肤肿胀/完整性、既往粘胶相关皮肤损伤、预期治疗时长等。《2021 标准》指出：①更换固定装置时对皮肤损伤的潜在风险因素进行评估，如年龄、关节运动和水肿等。②固定之前，在皮肤上涂抹皮肤保护剂，以减少导管相关性皮肤损伤(catheter-associated skin impairment,CASI)风险。

具体实践中需注意，每次维护时，不仅要关注敷料和固定装置的完整性，而且要评估与CASI 相关的皮肤问题，包括导管穿刺点及周围区域（包括导管走向）皮肤可能出现的并发症，如接触性皮炎、机械性损伤（包括皮肤剥离、皮肤撕裂和张力性水疱）、渗出（非感染性）、穿刺部位局部感染，并关注病人有无疼痛、皮肤感觉异常、麻木或刺痛等不适主诉[9]。如果病人有局部触痛或其他疑似局部感染的迹象，应移除不透明敷料以便观察穿刺点。应用组织粘合剂固定导管时，需着重关注皮肤情况，建议在使用前应用皮肤保护剂，预防粘胶移除造成皮肤红疹和剥脱[10]。同时，面对有皮肤异常病人，建议使用皮下固定装置这种无粘胶性导管固定装置。具体评估时，也应该注意导管外露长度、是否有消毒液过敏等。根据病人及导管状况合理选择合适的消毒液以及导管固定装置。

2.2 导管固定装置的应用

2.2.1 应用原则 《2021 标准》指出，固定导管时，除基础敷料外，还应使用某种辅助固定装置，如粘性固定装置、集成固定装置、皮下固定装置、组织粘合剂稳定和固定VAD，以减少穿刺点导管移位以及因导管移位导致的并发症，从而避免不必要的输液治疗中断，减少与VAD 留置有关的疼痛、恐惧和焦虑，降低护理总成本。临床实践中应注意，针对一些特殊病人，如依从性差的病人、静脉输液治疗超过8 周的病人、有导管脱位高风险的病人，为保证输液导管的有效性及安全性，有必要加强导管固定装置的使用。

2.2.2 具体实践 《2016 标准》及《2021 标准》均指出，避免使用缝合线以及弹性或非弹性绷带。缝合线增加了导管相关的血流感染(catheter-associated bloodstream infection,CABSI)及针刺伤风险，因此不可作为导管安全固定的主要方法；弹性或非弹性绷带遮挡了需接受评估和使用的穿刺点部位，可能影响血液循环并阻碍液体输注速度，且不能充分固定导管，也不可作为导管固定的主要方法。《2021 标准》提出，如病人需要增加额外安全固定，建议采用袖套替代绷带，袖套穿脱方便，利于观察穿刺点。当病人出现因敷料不适造成的皮肤损伤且无法采用其他固定方式时，可选择管状纱布网套代替非绷带或弹性袖套。同时，临床实践中，导管固定前应注意无菌原则，选择合适的消毒液有效消毒穿刺点周围皮肤。固定导管时，应使用无张力固定贴膜手法，避免病人皮肤损伤。同时，注意合理根据季节变化及病人皮肤状态选择合适的敷料以及装置，增加病人舒适度。

2.3 更换固定装置注意事项 《2016 标准》及《2021标准》均指出，每次换药时应评估VAD 固定的完整性，并根据制造商的使用说明更换固定装置。透明敷料至少7 d 更换1 次，如敷料完整性受损，应立即更换。应用粘性固定装置固定的导管，每次换药时去除粘性固定装置，以便进行适当的皮肤消毒，并应用新的粘性固定装置。应用皮下固定装置固定的导管，评估应贯穿于导管护理和管理期间，但无须每次换药均拆卸和更换固定装置。应用组织粘合剂固定的导管，每次换药时均应重新应用组织粘合剂。临床实践中，可根据病人皮肤状态、穿刺点渗出情况以及敷料完整性缩短敷料更换时间。导管维护时，不仅要加强对静脉治疗专科护士导管固定装置及敷料使用的培训，还要注意对病人进行健康教育，提高病人静脉装置通路自我管理的有效性及安全性。

3 导管固定装置应用效果评价

3.1 临床应用及研究

3.1.1 粘性固定装置 粘性固定装置最初的开发目的是为了应对CVC 缝合性能不佳及防止缝合线时意外针刺伤事件的发生[11]，它可以增加对皮肤的附着，从而最大限度地减少导管移动并减少并发症[12]。常见的粘性固定装置为思乐扣（Stat lock），它是一种无菌、不含乳胶、抗拉力的产品，自1991 年国外发明思乐扣并投入临床使用以来，国内外多项研究表明思乐扣固定装置可以减少导管脱出、导管移位、静脉炎等导管相关并发症的发生率，在提高病人舒适度的同时也提高了护士维护导管的工作效率[13-14]。国内也有研究证明欣皮固及其他新型粘性固定装置能够延长导管留置时间、提升输液的舒适度、减少并发症的发生[15-17]。

3.1.2 集成固定装置 一项在成人和儿童癌症病人中开展的大规模、独立、多中心随机对照研究指出，集成固定装置减少了PICC 并发症发生[18]。另一项研究通过比较感染、导管堵管、导管脱出、静脉炎和导管相关血栓形成等并发症发生率，指出集成固定装置可明显减少外周静脉导管失败率[19]。但也有小型随机对照试验指出，应用集成固定装置与普通敷料后，并发症发生率差异无统计学意义，可能与研究样本量较少、动脉血管并发症多等因素有关[20]。部分大型研究证明，集成固定装置可显著降低导管并发症发生率，其使用的葡萄糖酸氯己定敷料具有抗菌作用，可以显著减低导管相关血流感染以及局部感染发生率[21-23]。

3.1.3 皮下固定装置 一项回顾性研究比较了2018年—2020 年皮下固定装置在肿瘤PICC 置管病人中的应用效果，观察皮下固定装置使用过程中并发症发生情况，发现皮下固定是一种安全、有效、可降低导管脱出风险的策略[24]。如果装置放置在皮下正确的区域，则可达到安全、无痛的效果，且皮下固定装置的使用不仅减少了导管脱位、移位、异位风险，也降低了导管相关血栓形成和器械相关感染的潜在风险[11]。

3.1.4 组织粘合剂 作为一种粘性固定装置，组织粘合剂可替代传统缝合术医用胶，在动物试验中，组织粘合剂固定的导管可在受试动物移动的情况下承受水平、垂直以及剪切方向的拉力而不影响导管功能，有效防止导管移动，提高导管固定强度[25]。组织粘合剂不仅粘性强度大，能在导管插入部位立即止血，具有强大的止血效果[26]，而且可以通过延长初次敷贴更换时间降低敷贴更换次数，具有固定导管操作简便、使用量少、有效化学性抑菌与物理性隔离、化学性能稳定、生物相容性良好的优点[10]。

3.2 4 种固定装置应用效果比较 《2021 标准》在分析小型试点研究和观察性研究结果的基础上发现，与粘性固定装置相比，皮下固定装置、集成固定装置和组织粘合剂应用效果更好。一项单中心观察性研究表明，与传统缝合线和粘性固定装置比较，皮下固定装置能更有效地预防导管相关并发症。英国国家临床优化研 究 所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)提出，皮下固定装置不仅可以保障病人导管固定安全，而且具有较高的经济价值，特别是使用超过15 d 的皮下固定装置经济价值更高。在重症监护病房的成人和儿童病人中进行试点试验，结果表明，与粘性固定装置和传统缝合线相比，集成固定装置和组织粘合剂等替代方法与缝合线联合使用可降低并发症发生率。但关于不同导管固定装置的使用效果、安全性和有效性，还需更多强有力的临床试验加以验证。一项关于导管固定装置的循证分析结果显示，目前没有强有力的证据表明存在一种敷料或固定装置比其他产品的导管相关并发症预防效果更好[3]。一项小型研究中，研究者在29 个月内招募了121 名志愿者，分为标准组、粘性固定装置组、集成固定装置组、组织粘合剂组4 组，观察导管留置情况，结果显示，集成固定装置组在“穿衣便捷性”“参与者满意度”和“护士信心”类别中得分最低，而标准组在“参与者满意度”“护士满意度”和“护士信心”类别中得分最高，组织粘合剂组护士对换药的满意度最低[27]，这可能与临床护士的工作习惯有关，常规导管维护减少了护士清除粘胶的烦恼，尤其是组织粘合剂粘性较大，容易增加护士额外的工作负担；3 种保护装置中，集成固定装置因增加了病人固定装置总厚度，影响病人主观感受，故而病人满意度较低；但该研究同时也发现，集成固定装置固定的导管失败率最低，故建议进行大型导管固定装置研究时，仍优先考虑应用集成固定装置。

《2021 标准》提出，关于不同导管固定装置的使用效果尚存在争议，需要更多强有力的临床试验证实导管固定装置的临床安全性和有效性。可见，综合分析、比较不同导管固定装置的临床应用效果十分必要。

3.3 经济效益评价 目前，针对多种导管固定装置进行的综合性经济分析研究较少。一项研究比较了标准组、粘性固定装置组、集成固定装置组、组织粘合剂组的平均经济成本发现，标准组固定成本最低，粘性固定装置组次之，集成固定装置组排名第三，组织粘合剂组成本最高；同时研究分析粘胶应用时间及导管维护所需时间发现，组织粘合剂组所需的首次应用时间最长（9.1 min），粘性固定装置组需要换药的时间最长（16.3 min）[27]。但该研究也具有一定局限性，因导管留置时间短，平均导管留置时间为6.4 d，故在导管相关并发症分析方面忽略了导管长期留置过程中的其他相关并发症。

一项研究通过随机选择病人记录PICC 插入/移除、敷料和装置应用/移除的详细使用情况；记录申请、故障排除、更换、咨询、设备使用以及员工工资费用，比较使用集成固定装置和标准换药的成本，结果显示，集成固定装置可以减少不良事件产生的成本，具有较高的经济价值[18]。也有研究显示，放置皮下固定装置可以避免使用大量缝合线及组织粘合剂，有利于减少更换设备的需求，清洁导管更加方便，可以显著缩短导管维护时间[12]，且其可在导管使用过程中减少导管移动风险，避免导管尖端重新定位，极大地减少并发症维护相关费用[7]，具有极高的经济价值。

值得注意的是，国内外关于导管插入、维护、拔除的成本并不一致，各研究存在差异[28]。如覆盖外周导管的透明聚氨酯敷料，北美国家及澳大利亚、新西兰和南太平洋国家医院的透明聚氨酯敷料使用率较高，超过90%，低收入地区使用较少，且全球1/5 的导管是在导管中心周围用非无菌胶带固定，在亚洲近一半的医院采用这种方式固定导管[29]。可见，导管固定装置的选择在很大程度上受当地经济状况影响。

综合分析，加强导管固定装置的使用虽增加了导管维护费用，但降低了并发症处理相关费用，故并不会增加整体医疗成本。故建议加强导管固定装置的使用，以降低导管相关并发症发生率。

4 小结

《2021 标准》虽对4 种导管固定装置有一定的研究结果解读，但目前仍缺少针对多种VAD 固定装置应用效果比较的多中心、大型临床实践研究，同种固定装置针对不同类型导管应用效果有待进一步进行高质量研究。结合《2021 标准》，有必要加强静脉治疗专科护士学习培训以更加全面地掌握不同导管固定装置优缺点。实际工作中，专科护士应根据VAD 类型、留置导管的目的、预期治疗时长、病人基本情况以及病人活动类型等进行综合分析，使用合适的导管固定方式。同时，应综合分析固定装置的经济价值，在进行经济分析时，不仅要纳入VAD 成本、固定装置成本，还要考虑导管相关并发症处理成本及维护所需时间、人力资源成本等，从而为病人选择最优的导管固定装置。