ABO 跨血型、双供体亲属胰肾联合移植病人的围术期护理

王 丽，余雅婷，陆 蓉，2，贾 平，2*

1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 610072；2.电子科技大学医学院

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是我国重要的公共卫生问题，是引起慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESRD)的主要原因。据全国大型流行病学调查显示，2017 年，我国18 岁及以上成年人中有12.8%患有糖尿病,中国大陆的糖尿病病人总数约为1.298 亿人[1]。30%～40%糖尿病病人会发展为糖尿病肾病病人[2]，终末期肾病病人死亡率为10%～15%[3]。胰腺移植与活体肾移植已成为1 型糖尿病和终末期肾病病人的有效治疗选择[4]。这两种技术，无论是单独使用还是组合使用，都具有较高的成功率[5]。然而，器官资源缺乏仍然是当前世界各国器官移植所面临的难题之一，在潜在的活体供者中，约有三分之一的供者与受者ABO血型不相容(ABOi)[6-7]，随着ABO 血型障碍的突破，跨越ABO 血型障碍的胰腺和肾移植可部分缓解器官资源短缺的问题。胰腺移植是指将带有血管并有活力的胰腺全部或节段体尾部移植给另一个体,使受者获得其所缺乏的胰腺内分泌功能[8]。我科室于2021 年7 月收治了1 例同时进行双亲属活体供体ABO 跨血型胰腺、肾脏联合移植手术病人，病人手术难度大，护理要求高，现将我院对病人的围术期精细化护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病人，男，27 岁，因“发现血肌酐升高2 年余，血液透析4 月余”，为行肾移植术于2021 年7 月31 日入院。既往“糖尿病13 年余”，予以胰岛素控制血糖，控制效果欠佳。2 年多前诊断“糖尿病视网膜病变”。入院时体温36.8 ℃，脉搏85/min，呼吸15/min，血 压125/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血 糖35 mmol/L，血清钾4.0 mmol/L，血肌酐780.4 μmol/L。入院诊断：慢性肾功能不全（慢性肾脏病分期5 期）、1型糖尿病、糖尿病视网膜病变、肾性高血压。病人为A型血，其父为胰腺供者，为A 型血，所供胰腺为胰体尾，移植在病人右髂窝；其母为肾脏供者，为AB 型血，所供肾为左肾，移植在病人的左髂窝。

1.2 主要治疗与转归 完善相关检查和术前准备后，病人于2021 年8 月6 日在全身麻醉下行“亲属肾移植术+肾静脉成形+肾动脉重建+输尿管支架植入+亲属胰腺移植+胰腺动静脉搭桥整形+胰肠吻合术”。手术历时10 h，术中出血约600 mL，输血300 mL，输液3 200 mL，小便3 500 mL；手术顺利，术毕于2021 年8月7 日01:00 入重症监护室（ICU）监护，入ICU 时生命体征：体温37.3 ℃，脉搏114/min，呼吸15/min，血压144/66 mmHg，经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，血糖6.8 mmol/L，血清钾3.5 mmol/L，血肌酐548.5 μmol/L。术后予以补液、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、生长抑素抑制胰液分泌、吗替麦考酚酯+他克莫司+糖皮质激素免疫抑制、奥美拉唑护胃等治疗。于术后第1 天下午顺利停呼吸机并拔除气管插管，术后第3 天转回普通病房继续治疗，转科时体温37.6 ℃，脉搏99/min，呼吸20/min，血 压121/74 mmHg，SpO299%，血 糖8.9 mmol/L，血清钾4.54 mmol/L，血肌酐133.4 μmol/L。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 原则上AB 血型不能成为A 血型器官供者，因为会产生B 型抗体，对受者器官会进行严重攻击。本例双亲属器官移植手术供者与受者存在ABO 血型不相容，会承担比一般亲属活体肾移植术更大风险。供者为受者亲属，手术失败，会增加受者对家庭的内疚感[9]。该病人年轻，对手术期望较大，器官捐献者为父母，缺乏疾病和手术相关知识，会表现出更多焦虑，因此，需做好病人的心理护理，主动向病人讲解手术相关知识，每次操作前做好解释沟通，耐心回答病人提出的疑问，多安慰、鼓励病人，更好地取得病人信任与配合。

该手术风险较大，家属对手术成功结果不确定。为了消除病人及家属顾虑，我院进行了术前全院大会诊，制定了完善的手术方案及各种可能出现的意外情况的补救措施等，家属旁听，利于打消家属顾虑。手术室护理团队、监护室护理团队及病房护理团队均抽调科室业务骨干培训、培训合格后参与护理，保证围术期护理安全。

2.1.2 血浆置换护理 ABO 血型不相容，肾移植受者术前处理的关键环节是尽可能清除病人体内的抗A、抗B 血型抗体，以免发生弥散性血管内凝血(DIC)和超急性排斥反应[10]。病人为A 型血，其父为胰腺供者，也为A 型血；其母为肾脏供者，为AB 型血。病人体内存在抗B 血型抗体，通过清除抗B 血型抗体避免发生超急性排斥反应和DIC，主要从3 个方面入手：①降低受者体内预存的抗B 血型抗体滴度水平；②调整好受者的凝血功能状态；③抑制受者体内抗B 血型抗体反弹[10]。该病人采用血浆置换清除体内抗体，于2021 年7 月31 日行血浆置换，置换用血浆为AB 型RH+新鲜冰冻血浆3 000 mL。血浆置换所需血浆多，且为异型血，需在取血时、血浆取回病房后、血浆置换前做好双人查对，查对项目包括床号、姓名、住院号、病人血型、供体血型、置换用血的种类、血型、血量、血袋号和有效期。此次血浆置换血浆血型与病人不同，故术前召集移植护理团队进行培训学习，并用小黑板进行特别提示。血浆置换过程中持续床旁心电监护，密切观察病人心率、呼吸、血压、意识，耐心倾听病人主诉。血浆置换的主要并发症包括过敏反应、低钙血症、低钾血症、病毒感染等，药物可能同时被清除[10]。该病人在血浆置换过程中诉颈部、耳后、背部及腋下散在瘙痒，背部、左腋下可见少量风团样变，考虑过敏反应，遵医嘱予以地塞米松、葡萄糖酸钙静脉推注后症状缓解，顺利完成血浆置换。血浆置换后第2 天遵医嘱监测抗体滴度，其血型抗体效价为：抗A-IgM＜1∶1，抗B-IgM=1∶2，达到手术所需安全范围。

2.1.3 血压、血糖控制 在一项肾移植受者高血压发病机制、临床评估和治疗的研究中，医务人员将血压控制目标设为收缩压120～140 mmHg，舒张压70～90 mmHg[11]。本研究病人既往有肾性高血压，遵医嘱口服降压药，血压控制为130/80 mmHg 左右，为1 型糖尿病，血糖长期控制不佳，入院时血糖35 mmol/L，遵医嘱予以静脉泵入速效胰岛素，2 h 监测1 次血糖，血糖降至10 mmol/L 时，停止静脉泵入胰岛素。遵医嘱予以三餐前皮下注射赖脯胰岛素注射液，睡前皮下注射甘精胰岛素注射液控制血糖，并监测空腹、三餐后2 h及睡前血糖，将血糖水平控制在6～10 mmol/L。

2.1.4 血型抗体效价监测 分别在配型时、接受免疫抑制剂前后、血浆置换后、手术当天晨监测病人抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗体。在跨越ABO 血型移植手术中，要求血型抗体效价值＜1∶16[2]，值越低越安全。该病人术晨血型抗体效价为：抗A-IgG＜1∶2、抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2、抗B-IgM=1∶4，符合手术要求。

2.2 术后护理

2.2.1 气道管理 病人术后全身麻醉未醒、带气管插管、给予持续呼吸机辅助呼吸，维持气囊压力为25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），抬高床头30°～45°，保持呼吸机管路冷凝水杯在最低位置，并及时倾倒冷凝水，按需吸痰，6 h 予以益口含漱液行口腔护理1 次，预防呼吸机相关性肺炎。术后第2 天拔除气管插管后，遵医嘱行雾化吸入，定时翻身、叩背，指导病人深呼吸和有效咳嗽，咳嗽时双手护住伤口，避免腹内压增加影响伤口愈合。

2.2.2 生命体征监测 术后入住ICU 期间，持续床旁心电监测、持续有创动脉血压监测及中心静脉压（CVP）监测，记录每小时尿量及24 h 出入量，及时处理心律失常及低血压。4 h 分析1 次动脉血气、血糖，及时纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱，及时处理高血糖。4 h 测1 次体温，如体温＞38 ℃，评估是否发生排斥反应或感染。

2.2.3 并发症的观察与处理

2.2.3.1 潜在出血的可能 密切观察切口敷料是否清洁干燥，定时挤压移植肾区引流管和移植胰区引流管，保持引流通畅，并观察引流液的颜色、性状和量，遵医嘱每日检测血常规、凝血状况，发现异常及时报告医生进行处理。本研究病人术后引流液为淡血性，量不多，未见明显出血征象。术后第3 天，血常规提示血红蛋白为67 g/L，为中度贫血，遵医嘱输入A 型Rh+红细胞悬液2 U。术后第4 天查血常规示血红蛋白为90 g/L，输血有效。

2.2.3.2 血栓形成 糖尿病受者凝血因子升高，内源性抗凝物质减少，机体处于高凝状态；移植物缺血再灌注损伤；移植胰腺炎；移植物排斥反应；移植物血管扭曲受压[12]；病人吻合血管多等，导致病人易形成血栓。术后早期遵医嘱静脉持续泵入肝素，防止血栓形成，监测凝血状况，维持病人凝血功能指标稍高于正常水平，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为40～50 s。每日行深静脉血栓评估，遵医嘱进行踝泵运动及股四头肌运动，病人住院期间未发生深静脉血栓。

2.2.3.3 移植胰腺炎 移植术后禁饮禁食3 d，早期采用全胃肠外营养。遵医嘱采用微量泵经静脉泵入生长抑素抑制胰腺外分泌，生长抑素3 mg，12 h 使用1 次。术后3 d 每天监测血淀粉酶、尿淀粉酶，以早期发现胰腺炎。此病人术后未发生移植胰腺炎。

2.2.3.4 预防胰漏与胰瘘 移植胰区引流液明显增多，引流液淀粉酶明显增高时，高度怀疑胰漏或胰瘘发生。护理时应定时挤压引流管，保持引流通畅，一旦怀疑胰漏与胰瘘时，通知医生及时处理。经过严密观察及精心护理，病人术后未发生胰漏与胰瘘。

2.2.4 排斥反应的观察与处理 胰肾联合移植的排斥反应，按移植物可分为移植胰腺的排斥反应、移植肾的排斥反应以及移植胰腺和移植肾同时或相继发生的排斥反应[12]。术后每周监测3 次血药浓度，预防排斥反应发生。目前，常用他克莫司血药浓度预测肾移植排斥反应的发生，优化疗效和最小毒性反应推荐浓度为5～15 ng/mL[13]。本例病人采用的免疫抑制方案为吗替麦考酚酯+他克莫司+糖皮质激素。因病人为跨血型移植，属于排斥反应高危情况，故医生及药师对病人充分评估后，将围术期他克莫司目标浓度设定为10～12 ng/mL，病人术后测得他克莫司血药浓度为5.3 ng/mL，遵医嘱口服五酯胶囊调节血药浓度，复测血药浓度为8.8 ng/mL、9.4 ng/mL，未见明显急性排斥反应发生。

2.2.4.1 超急性排斥反应 胰腺移植超急性排斥反应多发生于移植胰腺恢复血流24 h 内，并可与移植肾超急性排斥反应同时发生。临床表现为移植胰腺呈紫褐色、质软、花斑状、无血管搏动、胰液分泌减少或停止。受者可出现移植胰腺区肿胀、明显压痛，胰周引流管血性引流液增多，可伴有高热、寒战等表现。超声检查可见移植胰腺体积肿大，内部结构欠清晰，血流明显减少或消失。如出现血淀粉酶急剧下降，提示移植胰腺广泛微血栓形成[12]。每日床旁超声检查移植肾和移植胰腺情况，注意观察病人有无排斥反应发生，一旦发生，及时配合医生处理。该病人术后24 h 内未发生超急性排斥反应。

2.2.4.2 急性排斥反应 可首先出现或仅表现为移植肾排斥反应，如血清肌酐升高、尿少、发热、血压升高、移植肾肿大及压痛等。胰腺排斥反应的表现通常晚于肾脏表现，且多为血淀粉酶或血糖升高，C 肽水平和空腹胰岛素下降[12]。密切观察病人有无上述表现，一旦发生排斥反应，及时配合医生处理。本例病人血清肌酐正常，尿量可，未发热，移植肾未肿大，无压痛等表现。

2.2.4.3 慢性排斥反应 常发生于移植术后半年或1年。病人转普通病房住院期间及出院后需做好健康宣教，密切观察随访，预防慢性排斥反应发生。

2.2.5 用药护理

2.2.5.1 抗凝药物护理 术后早期应用肝素抗凝时，采用微量注射泵准确泵入，并根据病人凝血功能遵医嘱进行速度调整。转回普通病房后，采用低分子肝素皮下注射，皮下注射部位优选腹壁，其次为上臂，并注意有规律的轮换注射部位[14]。使用抗凝药物期间，密切观察病人有无出血表现，如黑便、血尿、皮下瘀斑、引流液突然增多等。

2.2.5.2 免疫抑制药物护理 术晨及术后第2 天，遵医嘱静脉输入兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白，单通道输入，输注时间＞6 h。12 h 口服1 次免疫抑制剂，严格按照时间间隔给药，给药时间分别为07：00 和19：00。气管插管期间，遵医嘱给予胃管管饲口服药；拔除气管插管后，保证为病人发药到手、服药到口，避免错服和漏服。遵医嘱定期抽血监测血药浓度。

2.2.5.3 循环液输注护理 持续监测中心静脉压（CVP），维持CVP 为8 cmH2O 左右；记录每小时尿量，肾移植术后有多尿期，补液量遵循“量出为入”原则。根据尿量和CVP及时调整循环液输注速度和量，尿量＜500 mL/h 时，每小时补液量等于上1 h 出量全量；尿量为500～1 000 mL/h 时，每小时补液量为上1 h 出量的2/3；尿量＞1 000 mL/h时，每小时补液量为上1 h 出量的1/2。保持出入量基本平衡；后1 h 补液量与速度根据前1 h 尿量确定。循环液采用输液泵输注，精确记录。

2.2.6 营养支持和饮食护理 胰腺移植术后早期予以禁饮禁食及全肠外营养。全肠外营养期间，每日热量要求为15～20 kcal/kg，全肠外营养经深静脉24 h 匀速泵入，注意监测血糖。术后第3 天转回病房后，开始经口进食，采取从流质饮食逐步过渡到半流质饮食、软食、普食的饮食管理方法，为减轻肾脏负担，尽量摄入优质蛋白，如鸡蛋、奶制品、瘦肉、鱼等。移植术后早期，病人由于应用大量激素，易出现血糖增高的情况，建议少食多餐，多选用升糖指数低的食物，少摄入甜食、多摄入新鲜蔬菜，增加维生素及膳食纤维摄入，移植术后病人建议清淡少盐饮食，每天食盐摄入量≤6 g。

2.2.7 感染预防

2.2.7.1 做好病室管理 术后病人入住单间病房，实施保护性隔离，进入病房应洗手、戴口罩和帽子、穿隔离衣。病房每日开窗通风2 次，每次半小时，地板和床单元每日用500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒2 次。

2.2.7.2 严格遵循操作规程 严格无菌操作；引流液每日培养；切口敷料一旦渗湿通知医生及时更换。

2.2.7.3 做好基础护理 基础护理包括口腔护理、尿管护理、皮肤护理。肛周及尿道口每日清洗消毒2 次；每日用2%氯己定擦洗全身皮肤2 次，6 h 予以益口含漱液行口腔护理1 次；保持床单清洁干燥；2 h 翻身、叩背1 次。

2.2.7.4 合理使用抗生素 严密观察病人体温和病情变化，及时发现感染先兆。

2.2.8 血型抗体效价监测 术后每隔1 d 遵医嘱监测1 次抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗体。术后第1 天血型抗体效价：抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2；术后第3天血型抗体效价：抗A-IgM=1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶2、抗B-IgG＜1∶2。血型抗体效价均＜1∶16，符合要求。

3 小结

跨越ABO 血型的器官移植扩大了供体资源，减少了等待移植的时间，可能成为糖尿病病人肾脏和胰腺的新来源。对于1 型糖尿病终末期肾病病人，可考虑同时进行胰腺和肾移植，其手术过程复杂，需要加强围术期医疗、护理监测[15]。我院成功开展了1 例双亲属活体供体ABO 跨血型胰肾联合移植手术，为今后收治同类病人提供了参考。