肠内营养半固化在临床应用中的研究进展

2023-01-02司龙娅李昌秀徐元锂彭杰文

护理研究 2022年10期

司龙娅，李昌秀，陶明，徐元锂，彭杰文

遵义医科大学附属医院，贵州 563003

肠内营养已成为不能经口进食病人首选营养支持方式，具有维持消化系统正常生理功能、维持肠道固有菌群正常生长、减少菌群移位、促进免疫物质免疫球蛋白A（IgA）分泌等优点[1]。但是肠内营养也可诱发腹泻、便秘、呕吐、胃潴留、吸入性肺炎、腹胀等并发症，干扰肠内营养供给。其中，腹泻发生率为2.0%～95.0%，由于评价方式不同，其发生率统计结果差异较大[2]。此外，胃潴留发生率为39%，便秘发生率为15.7%，腹胀发生率为12.2%，呕吐发生率为13.2%，恶心发生率为10.0%～20.0%，反流发生率为0.4%～6.0%，肺炎发生率为12.5%[3]。据报道，由于无法控制肠内营养并发症而停止肠内营养的病人占15.2%[3]。因此，预防肠内营养并发症至关重要。尽管，临床上采取恒温加热器、专用肠内营养泵减缓输注速度，变更肠内营养液种类能取得一定效果[4]，但采取该方法的同时也会影响病人营养摄取。如何减轻病人肠内营养并发症并提高病人营养摄取效率是临床急需解决的问题。日本学者认为，肠内营养并发症的发生可能与肠内营养液理化性质（形态、温度、酸碱度等）与健康人饮食区别较大有关，除此之外，还与肠内营养液在胃中停留时间短、快速通过小肠有关[5]。因此，从肠内营养形态方面入手，在肠内营养液基础上添加半固化剂（果胶、琼脂、淀粉、瓜尔胶或黄原胶等）调节肠内营养液粘度使其呈半固体状，而不改变原本肠内营养液营养成分，该过程被称为肠内营养半固化[6]，目的是通过尽可能模拟正常人进食状态，预防肠内营养并发症，比如腹泻、呕吐、腹胀、胃食管反流、胃潴留及肺炎[7]。肠内营养半固化主要应用于不能经口进食的慢性病或疾病稳定期病人，其预防肠内营养并发症效果显著[8-9]。最新欧洲肠外与肠内营养指南也推荐重症监护室（ICU）肠内营养病人反复出现腹泻可使用果胶等水溶性膳食纤维[10]。但由于添加半固化剂的使用时机、剂量、最佳种类、输注途径尚未统一，因此该项技术的推广受到限制。现对肠内营养半固化在临床应用中的研究进展进行综述，从肠内营养半固化的概念、种类、剂量、黏度范围、使用方式、途径以及潜在并发症等方面进行阐述，以期增加临床工作人员对其的了解。

1 肠内营养半固化概念

肠内营养半固化是指在传统喂养肠内营养液基础上，添加半固化剂（果胶、琼脂、明胶、角叉菜胶、淀粉、瓜尔胶或黄原胶等），使肠内营养液在胃肠道内的状态呈半固化乳糜样，从而更加接近成人日常饮食经过胃肠研磨和混合后形成的食糜状态[3]。其特点是不改变肠内营养液成分，仅适当增加其黏度，使其接近人体自然消化过程，利于人体消化吸收，促进疾病康复[11]。

2 肠内营养半固化剂的种类选择

半固化剂的材料有果胶、琼脂、明胶、角叉菜胶、淀粉、瓜尔胶或黄原胶等[3]。在日本，这些材料都可以用于胃造口病人的肠内营养半固化。Kanie 等[12]纳入17例经皮内镜下胃造瘘术（PEG）病人作为研究对象，其先使用常规的肠内营养液通过CT 扫描判断病人发生胃食管反流的情况，随后为病人使用5 g 琼脂与肠内营养液混合进行肠内营养半固化，同样通过CT 判断病人发生胃食管反流的情况，研究结果显示，使用肠内营养半固化可以降低PEG 病人胃食管反流发生率。但该研究样本量较少，且观察胃食管反流的时间点不同，可能对结果产生影响。果胶是临床上最常用的一种半固化剂[13]，特别是果胶对于肠内营养并发症腹泻疗效显著[8,14-16]。Maruyama 等[8]认为，果胶产生的凝胶化可能比其他类型的半固化剂对于肠内营养并发症更有效。美国学者通过严谨的实验设计证实果胶对于腹泻的疗效比明胶更好[17]。由于果胶类型较多，果胶的物理性质和化学性质随半乳糖醛酸（GA）羧基的修饰程度而改变，基于GA 的酯化度（DE）分为高甲氧基果胶（DE＞50%）和低甲氧基果胶（DE＜50%），不同类型果胶会产生不同效果[18-19]。有学者将4 种不同类型的果胶（高甲氧基果胶、低甲氧基果胶、低甲氧基酰胺化果胶、极低甲氧基的酰胺化果胶）与标准肠内营养制剂进行比较研究，结果显示，高甲氧基果胶会使大鼠产生泥泞样粪便，低甲氧基酰胺化果胶会使大鼠产生水样便，而低甲氧基果胶和极低甲氧基的酰胺化果胶会使大鼠粪便正常化[20]。Kagawa 等[21]的研究也证实，低甲氧基果胶可以使小鼠粪便正常化。可见，与其他半固化剂相比，果胶对于肠内营养并发症的效果更好，其中，以低甲氧基果胶效果更优[22]。但其他类型水溶性膳食纤维的半固化剂与果胶的比较研究较少，因此无法确定是否还存在比果胶效果更优的半固化剂。

3 肠内营养半固化剂的使用剂量

已有研究显示，在包含益生菌的肠内营养液中添加3 种不同剂量（30 mL、60 mL、90 mL）果胶与对照组（肠内营养+益生菌）相比，肠内营养液中添加90 mL的果胶对于病人腹泻及营养状况改善效果最优，除此之外，结果还显示添加果胶组与不添加果胶组相比，在改善病人腹泻和提高病人营养方面具有明显优势[14]。但该研究添加了益生菌，可能对果胶产生促进作用，结果可能来源于两者的共同作用[14]。除此之外，有研究按照果胶与肠内营养液中的二价阳离子含量进行配比，如臧丽丽等[16]使用的果胶剂量是一袋90 mL 的蕊福平（果胶商品名）配比500 mL 肠内营养液；龙跃等[23]的研究是将烟台安德利24 g/d 于输注肠内营养前4 h以25 mL/h 的速度输注。邵小平等[15]的研究是将果胶与瑞能按照1∶5 进行配比。在日本，半固化剂营养物质使用时间和剂量为每100 g 2～3 min（每300 g 6～9 min），最大单剂量为600 g[3]。目前临床上半固化剂剂量以90 mL 最为多见，由于病情严重程度不同可能影响果胶使用剂量，不同疾病最佳剂量可能不同。但相关实证研究不多，因此，肠内营养半固化最佳剂量还需更多高质量的随机对照研究予以探讨。

4 肠内营养半固化的黏度

有研究者认为，肠内营养半固化的黏度范围为2 000～20 000 mPa·s 可降低由肠内营养引起的80%的腹泻[8,20,24]。肠内营养半固化的黏度为5 000～20 000 mPa·s 被认为可以预防PEG 病人术后肺炎发生[25-26]。日本研究者通过使用黏度为800～900 mPa·s的肠内营养半固化改善了因胃潴留引起的反复吸入性肺炎和因呼吸道感染引起的发热风险[27]。由此可见，目前关于肠内营养半固化推荐使用的黏度范围跨度较大，可能是由于进入人体复杂的胃肠道环境后肠内营养半固化黏度不易测量。然而，其肠内营养半固化的黏度范围是影响肠内营养半固化效果的主要因素之一，未来需进行更多相关动物实验予以研究。

5 肠内营养半固化的使用方法

肠内营养半固化的使用方法有3 种：①在日本有特定的含有半固化剂的肠内营养液，直接连接输液管进行营养供给，其肠内营养半固化黏度取决于液体配方中的钙浓度，如REF-P1，从2014 年开始市场售卖，2019 年3 月被转让至纽特利公司生产。这种类型的增稠肠内配方（TEF）主要用于鼻胃管和胃造口管留置病人。②将肠内营养液和半固化剂（果胶、角叉菜胶、瓜尔胶和黄原胶等）在体外混合进行肠内营养半固化，然后使用注射器手动给药。这种类型的TEF 主要用于胃造口病人，其最终黏度可能受配方能量密度、搅拌时间以及制备时间影响[28]。③半固化剂与肠内营养液按照适当比例选取，先输注半固化剂或肠内营养液中的一种物质，使用温水冲管后，再使用另一种物质[14-15,23]。该方法与第1 种方法类似，其肠内营养半固化均在胃内形成，我国研究使用该方法较多。除第1种方法是直接进入胃肠道以外，其他两种均会增加半固化剂或者肠内营养被污染的概率。

6 肠内营养半固化的使用途径及方式

目前，肠内营养半固化使用途径主要有鼻胃管、幽门后喂养；输注方式包括持续输注、间歇输注。邵小平等[15]比较了接受肠内营养半固化幽门后喂养的ICU 病人采用持续输注和间歇输注后的肠内营养喂养不耐受发生率、营养达标时间以及腹腔压力，结果表明，肠内营养半固化幽门后喂养间歇输注病人的肠内营养喂养不耐受发生率以及腹腔压力较持续输注病人低，营养达标时间较持续输注病人短。但该研究对持续输注病人肠内营养液是否添加了半固化剂果胶并没有详细说明，可能影响基线资料的可比性。Lu 等[29]将28 例ICU病人按照随机分配原则分为常规肠内营养间歇喂养组和肠内营养半固化间歇喂养组，结果表明，与常规肠内营养间歇喂养病人比较，肠内营养半固化间歇喂养的病人每日热量、3 d 总热量以及肠内营养并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。但该研究观察时间仅为3 d，且研究对象仅有28 例，可能影响结果的可靠性及代表性。在慢性病病人中，间歇或推注喂养比连续喂养更可取，这些方法较符合生理需求，可增加病人活动时间，减少压力性损伤发生风险。

7 潜在并发症

虽然肠内营养半固化形成的乳糜样食糜可能有利于改善病人肠内营养并发症，提高病人营养素吸收速率以及缩短病人住院时间。但是该方法形成肠内营养半固化的关键是钙离子等阳离子的浓度和半固化剂浓度比例，最佳的半固化剂剂量以及混合形成的肠内营养半固化黏度并未统一。如果其黏度过高且管理疏忽，容易造成肠内营养半固化形成物反流阻塞呼吸道造成窒息。有案例报道，一例82 岁病人术后使用半固化肠内营养，病人腹泻和肺炎得到改善，但出现了肺衰竭，通过气管插管后窒息得到缓解，对阻塞物进行分析表明为肠内营养半固化的形成物[30]，可能是由于肠内营养半固化的黏度过高，加之病人年龄较大，消化功能减退，导致肠内营养半固化并未完全消化，还可能是由于病人进行肠内营养半固化喂养后，病人平躺入睡，增加了反流率。虽然肠内营养半固化出现反流的概率极低，但出现后将比液体肠内营养反流更致命。提示，肠内营养半固化使用后的护理管理尤为重要，需密切观察病人生命体征、体位等。