冠心病患者心脏康复健康教育的研究进展

陈熙 李艳玲 赵淑君 毕朝煜 孟佳

冠心病是因冠状动脉病变而引起心肌缺血的病症，是常见心血管病之一，多重危险因素的流行使其发病率、病死率持续攀升，是重大公共卫生问题[1,2]。冠心病的治疗除了完成血运重建，更重要的是实现二级预防和全程管理[3]。心脏康复作为综合的康复医疗手段，是一项维持性医疗保健服务，能有效改善患者预后，降低不良事件发生率[4,5]。但众多研究表明患者心脏康复参与率、依从性不佳[6,7]，患者认知薄弱是造成这一现状的重要因素[8-10]。加强患者的健康教育是增强患者认知，实现心脏康复更好依从性的基础。为此将冠心病患者心脏康复健康教育现状加以整理，探讨现阶段存在的教育问题，期望挖掘出兼具实用性、有效性的教育方案，提高患者的康复率。

1 心脏康复

心脏康复是一项综合二级预防策略，是缓解冠心病“堰塞湖”现象的有效手段。随着时代进步，其概念不断地发展与补充。现代心脏康复是指通过健康教育，重建生活方式，实现心血管病二级预防，使危险人群免于患病，使患病人群减缓病变，既包含康复—恢复和提高患者的功能能力，也包括预防疾病的复发和死亡，是一项综合、长期、多维度的治疗方法。

心脏康复有利于降低发病率、病死率[11]，改善危险因素，提高生活质量[12]，是大多数指南的Ⅰ类推荐。但临床实践的参与率或依从性尚低于指南的推荐量[13]。美国2 096例急性心肌梗死患者参与率不到30%[14]；英国288 123例心血管病患者参加率仅13%[15]；挪威首次进行介入手术的冠心病患者参与率为28%[16]；葡萄牙两个不同地区心脏康复参与分别为26.2%，7.1%[17]；中国心脏康复的可用性是24%[18]。虽然结果不一，但都呈现出心脏康复高收益-低参与的失衡现象。

2 冠心病患者对心脏康复的认知

心脏康复参与率低，依从性差的一个重要因素是患者认知不足。中国首个大型心脏康复认知调研结果显示，83%的公众不熟知心脏康复，64%用药者曾漏服[19]。有文献指出，介入术后的患者心脏康复内容知晓率为10%[20]；急性心肌梗死患者对心脏康复的内容认知仅为1.3%[21]。本团队前期的横断面调查发现冠心病患者的平均认知水平为47.31%[22]。患者心脏康复认知水平因样本量或环境因素各有差异，但共同揭露了知识掌握程度不容乐观的现象，凸显了加强健康教育的必要性。

3 加强患者认知、促进健康行为的健康教育

心脏康复是集预防与康复于一身的冠心病治疗的理想手段，但因普及率不足，患者认知障碍导致依从性不佳[23,24]。考虑到慢性病的巨大影响，以及仅通过医疗或手术干预来改善健康状况和减少相关医疗保健支出的失败，越来越多的自我管理项目强调患者在管理其疾病方面的中心作用。这势必需要患者自身对疾病及健康行为有更清晰的洞察力及执行力。患者心脏康复健康教育是心脏康复的重要组成部分，主要指通过卫生专业人员向患者传递信息，从而改变患者健康行为或健康状况，投资少，且裨益广泛[25-27]。美国和加拿大的心血管协会将教育作为心脏康复的结构化质量指标[28,28]。国内学者也将其作为心脏康复护理质量评价的重要指标[30]。开展心脏康复教育，提高患者的认识，加强自身健康行为的自我管理并长期坚持，对于改善患者生活质量具有重要意义。因此，鉴于心脏康复的效益，构建一种帮助患者提高心脏康复依从性，培养持续健康生活方式的健康教育是非常重要的[31]。

3.1 以理论为依据的健康教育 Ghisi等[32]强调了以理论为基础的教育课程对疾病知识、健康行为的持久性影响。Meng等[33]在行为理论的指导下，利用演示文稿，挂图，患者手册和小组互动环节，讲述冠心病基本知识，并考虑到患者的个人需求，证实了理论指导下的教育干预比以讲课为基础的课程更有效。常用于患者健康教育的理论有：跨理论模型，保护动机理论，理性行为理论，社会认知理论，健康信念模式，健康行为过程方法，自我管理理论，自我效能理论，动机性访谈等。有学者以跨理论模型为根据，对处于不同行为改变阶段的冠心病患者采取不同频率、不同重点的策略，显著增加了参与者按照体育活动指导方针锻炼的概率[34]。孙丹[35]利用保护动机理论，应用分享会、入户随访、社区活动等形式向患者传达疾病的严重性、易感性，保持健康行为的内外效益，增强患者的反应效能和自我效能，从而促进健康行为，使患者的饮食和运动达标人数增加，对一些如体质指数、胆固醇、血压等指标的下降也有指导意义。赵杰刚等[36]以理性行为理论为框架，通过评估PCI术后患者的现状、与患者充分沟通、提供相关知识等手段转变患者行为态度；鼓励患者参与康复方案的制定与修订，以微信群打卡、即时微信解疑等形式促进关联性建设；利用病友座谈会交流经验提高自我成就感；并提供简单、有必要的行为资源和技术提高了患者的有氧运动耐力，固化了“改变不良行为”的行为意愿，改善了服药依从性，诸多危险因素如舒张压、低密度脂蛋白胆固醇也得到有效控制。

但大部分患者健康教育以患者行为改变为目标，干预结束时患者结局指标多有改善，但从目前心脏康复的开展及疾病复发现状来看，康复治疗的远期效果不佳。以往的健康教育或重视患者疾病相关知识的增加，或注重患者行为变化不同阶段，或关注患者做出行为改变的不同目的，而未过多强调患者在平时生活环境中保持自主性，利用自身优势和周边资源完成推荐行为的重要性，这可能会出现去除医务人员等外力支持下患者保健行为间断或者终止现象。正如本研究团队早期开展的持续3个月的系列心脏康复讲座，随着教育活动的结束，患者的自我管理也逐渐削弱。这势必要求医院机构做好延续性护理。

延续性自我管理是用于患者院外康复的有效方式，填补了院内教育的短板。以延续性护理和自我管理理论为框架，由自我护理小组通过院内院外四期的心脏康复训练和控制危险因素的措施等，患者知识水平和自我管理能力有明显的提高[37]。陈晓等[38]利用角色、反应、关系、资源的4R随访延续性管理，纠正了患者关于康复的错误认知，提高患者对疾病的整体认知水平。Rouleau等[39]通过动机性访谈有效增加患者参与心脏康复的意愿，提高了实践项目的依从性。

3.2 互联网与心脏康复相融合的健康教育 网络信息时代的发展使移动技术为医疗服务的可能性越来越大。基于互联网和智能手机的在线健康资源，是传统教学方法的有效补充，为心脏康复的推进带来了新的机遇，已被证明是为冠心病患者提供康复和二级预防规划的有效替代方法。

利用现代媒介进行教育是无围墙的心脏康复管理方式，彰显了移动医疗低成本、易交互的优势。手机是全球最普遍的通信设备，个性化的短信提醒实现了教育的可达性、可访问性[40]，有学者使用Care Assessment Platform (CAP-CR) 护理评估平台，通过短信和预先安装的音频和视频文件(包括了解心血管病、症状和管理)向参与者传递鼓励和教育材料。参与者通过移动3G网络将智能手机数据同步到网站，医疗顾问审查参与者更新的数据，以便根据设定的目标对进展情况提供个性化的反馈，继而安排每周一次的电话咨询(15 min/次)，改善了患者心脏康复坚持和完成[41]，佐证了移动技术对患者服药依从和自我管理的有效性和成本效益[42]。

另外，互联网技术流行，微信或QQ等信息交流平台作为新型宣教跳板，为心脏康复的普及提供了新的可能。王昭昭等[43]将微信教育和运动手环相结合，提高了患者的运动依从性。颜羽等[44]借助微信提高了介入患者的健康知识水平和自我管理能力。Molan等[45]创建网站，利用简化的医学文本，视频、二维图形、三维动画向患者提供健康相关的教育，患者知识和治疗信心分别提高了34%，18%。医务人员通过智能卡通式教育向患者提供更有效且多功能的疾病管理，破除了患者参与心脏康复的空间障碍[46]，也可利用远程监测、视频点播咨询等方式，在共享数据的基础上，随需应变，指导患者可持续的行为改变[47]。事实证明，用户引导是远程康复平台良好可用性的关键。通过定制的远程康复平台提供个性化的处方、实时生理监测、指导和行为支持，克服传统的参与障碍，同时保持专家的监督，扩大了现有心脏康复的服务覆盖范围。

3.3 其他形式的教育手段 学习应对策略是挪威形成并发展的新型健康教育方法，将其引入到心脏康复程序,患者和健康专家共同作为教育者，以情景化，引导式的教育技巧区别于预先准备幻灯片的结构式教育，验证了此方法在依从性，发病率和病死率等方面的效益[48]，但对1年之后的工作状态无明显改善[49]。

在瑞典，Körner等[50]将问题为中心的PBL教学作为学习过程的基础，以结构化的形式将已有的信息传递给患者，改善患者的健康信念和自我效能。除此之外，临床路径作为程序化的计划流程，用于心脏康复护理，通过对患者或家属一对一讲授，并评价教育效果，提高了患者的知识和控制危险因素的能力[51]。

4 心脏康复健康教育实施的机遇与挑战

对于冠心病人群而言，冠心病是一个一旦确诊便长期伴随的病症，另一方面患者病情稳定出院后，以社区生活为主，没有专业医护人员的健康监护和指导，患者的康复程度及治疗依从性完全受个人掌控，此时如果其能具备较好的心脏康复知识及良好的自我执行能力，所获得的裨益将不弱于医院获益。这也从侧面反映了实施心脏康复教育的重要性及必要性[52]。然而我国心脏康复事业刚刚处于萌芽状态，虽说在稳定的向前发展，但在全国范围内并没有规范的开展，这与患者对心脏康复的认知普遍较低息息相关，除此以外，错误的康复信念、不正确的疾病感知及缺乏行为改变的动机等[53-56]均对患者的自我管理行为造成或多或少的影响，因此对患者的健康教育势在必行。

心脏康复教育理应贯彻心脏康复全程，但采取何种教育策略最为有效尚无定论。当前诸多学者根据不同的行为改变理论制定理论框架下的健康教育策略，不同的理论指导可能产生不同的教育效果[57]。因此在向患者进行心脏康复教育时，应充分考虑患者自身心脏康复知识需求及其他可能影响其执行相关康复行为的心理、社会因素，如家庭结构、动机、态度等，以便能够真正的让患者从教育中受益。教育的最终目标是帮助患者形成正确的康复行为且能够长期坚持，但实际上往往是患者在接受教育的初期能够保持较好的依从性，随着时间的延长、病情的好转，其对待康复的态度会发生悄然的变化，主要表现为因惰性等内在动力不足、因社会支持等外在环境供给欠缺等产生康复行为暂停或滞后现象。因此医务人员所参与的心脏康复教育应该考虑到患者平时生活环境的自主性，发掘其自身参与健康行为的优势及周边可利用的环境资源，以增加完成并坚持推荐行为的可能性。

另外，为了保障患者日常生活中推荐行为的执行，首先应该使其认识并体会到康复的价值，掌握客观技巧，切实的获益能够鼓励患者得以坚持[58]。但是，疾病信息仅是行为改变的必要非充分条件，仅有这些并不能维持长期的健康生活方式，因为患者有可能在执行行为过程中遇到一些障碍，会阻碍患者继续坚持有价值的行为，为此，患者还需要自我调节的技能和策略，以成功应对在采用新行为后出现的障碍，强调了自我效能的重要作用[59]。另外，即使患者具备一切可供实践相关行为的条件，仍然会有其他事件干扰行为的实施，这可能源于患者对参与此项行为的重要性及必要性认识不足或者未将此行为列为自己常规日常活动。所以，教育人员有必要借助一系列可利用的患者动机，发挥患者自身能动性，将行为改变作为自己生活惯例一部分，以实现在任何条件下均能完成推荐行为。这些均是医务人员在实施心脏康复健康教育前期及过程中应该考虑及可能面对的挑战。

5 建议

5.1 实现概念上扫盲，理念上提升 心脏康复是一种有效却未得到充分利用的冠心病治疗方法[60]，患者缺乏认识是主要原因。健康教育是增加患者知识的有效方法，通过提供信息，培养技能，改变态度实现患者自我管理的目标。但目前的教育主要集中在院内急性期，临床工作任务繁重，患病人数多，且健康指导形式单一，碎片化，缺乏持续性的教育。多方的限制使医患、护患之间得不到有效沟通，导致患者懈怠健康管理。只有向患者灌输心脏康复理念，提高患者对心脏康复的认识，其依从性才会得到相应的转变。因此，加强患者健康教育，并借鉴成人学习特点，真正让患者了解心脏康复的益处，以期实现更大比例的施行。

5.2 开发满足患者需求的教育手段 心脏康复护理有助于患者的自我管理，同时反过来又能增加患者的自我效能，二者之间形成良性循环[61]。美国和加拿大的心血管协会将教育作为心脏康复的结构化质量指标。了解健康教育需求是制定教育计划的第一步。参与心脏康复的患者希望得到帮助使自己改变不良行为[62,63]。通过半结构访谈了解到，患者希望把心肺复苏纳入心脏康复程序，但此需求尚未得到满足[64],而且期待得到更加个体化的信息[65]。这样的诉求势必要求教育者除了了解患者参加心脏康复应该知晓的内容以及患者在其他途径已经知道的知识，还需要考虑患者心脏状况的性质、个人危险因素以及不良行为，以调整和优化教育，提供和患者需求相符的知识教育。

5.3 创新教育形式，普及心脏康复 心脏康复是一项综合性降低风险的计划，其目标不仅是改善身体健康和生活质量，而且是为了帮助和支持人们发展必要技能更好地自我管理。虽然冠心病呈现年轻化趋势，但其多发人群依然以老年人为主，考虑到老年人对新鲜事物的接受程度及应用现代科技的能力，形成一套易于患者接受和理解的普及材料，将复杂的医学知识用通俗易懂的语言、文字或形象化的图片向患者传达信息，创造可读性、可视化、易用性为一体的教育途径，使冠心病“介入+药物”的治疗模式逐渐向“防-治-康”三位一体的人文医疗模式过渡。

冠心病通常反映了不健康生活方式的长期模式。心脏康复是一种有效却未得到充分利用的冠心病治疗方法，主要体现在参与率低、依从性差。提高心脏康复的参与性不仅有助于增加患者实现心脏康复目标的机会，使其更加健康的实践疾病管理，更能够通过落实心脏康复的执行力度，进一步促进心脏康复专业的发展。