快速康复外科综合护理方案对腹腔镜下结肠慢传输型便秘手术患者生活质量的影响

任欢 纪树婷 王娜娜 王影 阎庆辉

结肠慢传输型便秘是由于大肠功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难[1]。常见症状是排便次数减少，大便干结，腹胀，腹痛，口苦口渴，头晕恶心等[2]，随着时间的推移其症状逐渐加重，可能引起肠道、肛门病变，如肛裂、痔疮、肛乳头炎等，对患者日常生活造成极大影响。快速康复外科是指在术前、术中及术后采取各种已证实有效的措施以减少手术应激及并发症，调节患者的情绪，从而加快患者康复。口服药物、饮食疗法、生物反馈治疗无效后最终选择手术治疗[3-5]，腹腔镜手术术后恢复快，出血少，痛苦少，临床应用较多[6-8]，针对慢传输型便秘疾病的特点，本研究制定了基于多学科协作、适用于慢传输型便秘腹腔镜手术的快速康复外科综合护理方案，并且对其可行性及有效性进行了评价。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年5月在河北医科大学第二医院肛肠外科手术治疗的60例慢传输型便秘患者为研究对象，随机分为2组，每组30例。2组患者性别比、年龄、体重及文化水平等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会审批，2组患者及家属均签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=30，例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①便秘病史时间较长，内科保守治疗>1年无效；②2次结肠慢传输试验：确认慢传输型便秘的诊断；③符合罗马Ⅲ慢传输型便秘的诊断标准[9]；④通过肛门指诊、纤维结肠镜检查：排除器质性病变。

1.2.2 排出标准：①合并其他重大心、肺疾病患者；②精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规护理，术前宣教，术前 12 h 禁食、6 h 禁饮，术中体温、液体输入无严格控制，术后对患者床上翻身活动、下肢肌肉锻炼进行常规宣教。

1.3.2 观察组：多学科快速康复外科团队由我院相关领域专家共同组成，包括肛肠外科医生、麻醉师、护理人员、营养师及心身医学科医生等，该团队负责快速康复外科综合护理方案的制定和实施，涉及术前、术中与术后3个阶段，方案内容的重点在患者早期活动、尽早拔出各导管、镇痛管理、营养支持、健康教育及心理护理等多个方面[10-14]。术前医护人员给予讲解ERAS综合护理方案的优点，包括术式、目的、原则、早期活动和出院计划等，消除患者疑虑，积极心态面对手术，术前6 h禁食，2 h禁水，术前3 d开始保留灌肠，1次/d，术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散(Ⅰ)2盒进行肠道清洁；术中调控手术室温度在36度左右，使用加热保温毯，尽量减少液体；术后精细化疼痛护理，使用非甾体类解热镇痛药，禁用阿片类药，止疼泵常规留置2 d，术后无不适即可饮用少量水，术后第1天给予少量高蛋白半流食，第2天流食，逐步过渡到普食，无不适术后12 h拔出胃管，6 h拔出尿管，腹腔引流液减少尽早拔出腹腔引流管，术后第1天指导床上下肢功能锻炼，第2天开始床旁活动，间断活动6 h/d直到出院。见表2。

表2 ERAS组和对照组围术期干预方案

1.4 手术方法 所有患者于腹腔镜下进行手术操作，对于结肠无张力的患者行腹腔镜下全结肠切除，回-直肠吻合;对于局限性结肠无张力的患者行结肠次全切除、盲肠-直肠吻合术。

1.5 观察指标 (1)焦虑、抑郁程度：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对2组患者进行护理前后的情绪改善比较。(2)日常生活自理能力(ADL)：采用Barthel指数评定量表(BI) 对术后第 1、2、3、7 天进行评定[15]。

1.6 疗效评价标准 术后1个月判断疗效：(1)显效：手术后通过护理患者排便每天或隔天1次，排便通畅，大便性质正常；(2)有效：手术后患者排便2 d/次或较术前有所改善； (3) 一般：便秘症状有改善但不明显。 总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

2 结果

2.1 2组护理前后SDS、SAS评分比较 干预前2组 SDS 评分、SAS 评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过不同模式管理，观察组和对照组干预后SDS评分、SAS 评分较干预前均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预后观察组 SDS 评分、SAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 2组干预前后SDS评分比较 n=30,分,

表4 2组干预前后SAS评分比较 n=29,分,

2.2 2组患者术后ADL评分比较 术后第1、2、3、7天同一时段(14∶00～16∶00)的观察组患者ADL评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后同一时段ADL评分比较 n=30,分,

2.3 2组术后疗效比较 观察组便秘改善总有效率96.66% (29/30)高于对照组70.00%(21/30)，差异有 统 计 学 意 义 (P<0.05)。见表6。

表6 2组术后疗效比较 n=30，例

3 讨论

3.1 快速康复外科综合护理方案的适用性 部分研究将ERAS理念应用于慢传输型便秘手术，与传统手术比较，其可以缩短住院时间，加快排气排便、提高胃肠生活质量、减少围术期并发症及再入院率等。本研究中，术后早期多模式疼痛管理,使用非甾体类解热镇痛药，麻醉镇疼泵常规留置2 d，有利于患者减轻疼痛产生的应激反应，让患者在无痛情况下术后第1天就下床活动,有助于促进患者肌肉组织合成,利于体力的恢复，与许庆珍等[16]研究结果一致。在生物-心理-社会医学模式下,心理支持在现代手术治疗中越来越受重视，患者术前普遍存在紧张、焦虑心理,而且会干扰麻醉引起的血压、心率的改变，影响医疗活动的顺利实施[17],从而间接影响治疗效果，良好的心态对其手术的安全进行有着积极作用,护士结合患者不同的心理状态和心理需求提供恰当的心理护理，消除患者手术顾虑，提高对疾病了解的欲望和认知，减少了患者的负性情绪，调动了患者及家属的积极性，提供给患者社会、文化、心理、精神等多方面的需要，提升了整体的护理质量，干预后观察组 SDS 评分、SAS 评分明显低于对照组(P<0.05)，说明采用快速康复外科综合护理方案能明显改善其焦虑和抑郁状态。

3.2 早期营养支持的益处 受传统观念的影响，术后长时间的禁食水，会导致机体过度消耗而脱水，甚至电解质紊乱，更严重的患者会发生低血糖、心率增快、血压升高等现象，加重患者的应激反应，如何促进患者快速康复、提高患者的生活质量，已成为业内共同追求的目标，随着ERAS理念[18，19]不断在临床推广，腹腔镜手术技术的提高，以及中国医师协会肛肠医师分会于2017年更新发布了《便秘外科诊治指南》(2017年版)[20]，为制定慢传输型便秘围手术期ERAS综合护理方案中早期营养支持提供了必要的参考标准，范青风[21]的研究表明，目前手术和麻醉时间均明显缩短，麻醉恢复时间缩短，术后患者的意识可快速恢复，手术后早期行肠内营养，可加快胃肠道功能的恢复，本研究观察组患者无肠道不适前提下，早期加强早期营养支持，提高患者免疫能力，早期下床活动，尽早排气排便，改善了便秘的总有效率，从而证明ERAS综合护理方案在腹腔镜下结肠慢传输型便秘手术患者中是一种行之有效、值得推广的方案。

3.3 提高患者生活自理能力 责任护士根据患者的术后康复进程，分阶段耐心讲解各项措施要达到的目的、实施的方法和实施过程中的注意事项，对患者导致便秘的生理、家庭生活全面的了解，从各个环节为患者切实利益出发，快速康复外科综合护理方案科学的制定并运用，并根据患者康复的效果逐一进行评估，依据患者身体恢复状况可对其计划进行适当的修改，本研究结果显示，观察组患者在同一时间段术后生活自理能力均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，分析得出观察组在采用快速康复外科综合护理方案进行护理后，能明显提高患者术后生活自理能力，曹永丽等[10]研究显示，早期适当翻身活动，早期下床活动，能减少腹胀，减轻肠粘连，促使了术后的快速康复，与本研究结果一致。

3.4 不足和展望 本研究尚存在一些不足跟缺陷，比如仅从一家三甲医院抽取的研究对象，可能会对研究结果有所偏倚，今后在研究中扩大样本量，继续改进。