基于激励相容理论的现代医院绩效考核路径研究

2023-01-02司俊霄

中国医院 2022年7期

■ 司俊霄何楠

现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分[1]，健全考核嵌入机制是改善医院医疗卫生服务质量、增强核心竞争力、促进可持续发展的应有之义。公立医院综合目标考核是体现管理过程、结果及行为表现的工具[2]，是政府管制的具体抓手。根据政府外部绩效考核要求，结合医院实际推动现代医院管理改革，能够实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展可持续的目标[3]。随着医药卫生体制改革的深入，绩效考核这一政府实施公立医院外部治理的成熟工具获得广泛应用，成为关注的焦点。本研究引入激励相容理论，围绕政府管制涉及的多重委托-代理关系，运用政府外部绩效考核牵引力，重构以医保为中介的五重维度绩效考核框架，为优化公立医院绩效管理模式提供参考。

1 文献概述

如何解决医院现代管理困境，医疗界一直在积极探索。曾有学者对公立医院补偿模式进行系统研究，认为政府对公立医院的投入包括财政补偿、税收补偿、金融补偿、土地补偿、政策性软资产补偿和其他政策性补偿等[4]。针对政府投入问题产生了两种观点：一是政府投入总量不足；二是反对盲目加大政府投入。对于如何建立科学合理的投入补偿机制，陈巍等认为应逐步加大对公立医院的财政补偿，不断调整医疗服务收费结构，推进医院内部经营管理模式转型[5]。也有学者指出，需要通过成本核算来衡量公立医院实际财政补偿程度，合理界定公立医院的财政补助与运营收入份额[6]。按照“坚持公益性、调动积极性、提升获得感”原则，周明华等建议从宏观层面将公立医院综合改革纳入绩效考核，中观层面健全绩效考核指标体系，对院长进行年度考评，微观层面则以服务质量和效率评价为主[7]。在医院管理实践中，卫生主管部门、行业协会等积极挖掘、总结、提炼、推广各地建立现代医院管理制度的典型经验，不断完善各项制度。结合政府绩效考核的管理需求，推动政府外部绩效考核政策与医院绩效管理的有效衔接，是现代医院管理制度建设的重要目标之一。而如何实现政府政策与医院管理环境相互衔接和相互融合，如何推动政府外部考核政策落地，如何明确外部政策影响下的医院绩效管理流程再造方向等是本研究着力探讨的关键议题。

2 外部政策影响现代医院管理的分析框架

政府外部考核政策关键在于传导链条，无论是工具理性还是价值理性角度，都需要寻找传导的适宜结构。本文从激励相容理论视角提出多重嵌入的分析框架，尝试为政府考核政策引领现代医院管理提供一个可行的学理论证和行动路径。

2.1 激励相容理论

“激励相容”最早由诺贝尔经济学奖获得者哈维茨(Hurwiez)提出，早期主要应用于经济领域信息不对称中委托代理关系的激励问题，后研究范围逐渐从个体扩展到组织和公共政策研究中[8]。该理论按照X理论的人性假设，认为市场经济中每个人都会选择自身利益最大化的行为。其核心观点在于通过各种激励策略，避免代理人为了个人利益做出损害委托人利益的行为，保证代理人自然状态下选择有利于委托人利益的行为，从而使双方目标吻合。这是一种互利共赢的制度设计。在多重委托代理关系中，只激励局部关系而忽略其他关系中成员的利益，会降低激励的相容性。委托人对代理人缺乏有效监管和约束，常常会出现代理人侵占委托人利益的情况发生。因此，建立结构良好的激励相容机制，需要统筹激励制度、目标设定、文化熏陶、底线意识，从而实现代理人满足自身利益的同时，增进委托人权益的和谐局面。

2.2 理论适宜性分析

医疗卫生服务不同于普通商品，具有消费的排他性，属于准公共产品。从委托代理理论看，囿于供需双方严重的信息不对称以及供方的垄断地位、价格缺乏弹性等特殊性，导致卫生服务利用者不得不将权力让渡给医务人员。因人的自利性、有限理性、风险规避以及委托双方需求与目标间的差异，可能导致作为代理人的医务人员并不总是以价值医疗理念实施救治，产生“过度医疗”等道德失范行为。基于供需双方存在激励不相容的可能性，因此有必要嵌入政府外部考核政策，设计好激励约束机制，引导代理人通过实现委托人利益来促使自身利益最大化，形成“一荣俱荣、一损俱损”的利益共同体[9]。目前，已有学者将激励相容理论引入医院管理研究，在医共体改革、医疗保障、医院薪酬制度、公立医院补偿机制等领域进行了探讨，为本研究开展提供了思路借鉴。

2.3 多维嵌入工具的提出

政府外部绩效考核和医保激励利益传导链条涉及政府、医院、医务人员、卫生服务利用者，存在4重委托代理关系。即群众将卫生健康保障权力委托给政府（一级委托代理）；政府自身无法直接提供医疗卫生服务，只能通过向医院下达行政命令或购买卫生服务的方式来提供（二级委托代理）；医院作为法人单位，具体执行主体落到医务人员肩上（三级委托代理）；最后由医务人员直接向卫生服务利用者提供医疗卫生服务（四级委托代理），至此形成闭环的多级委托代理圈。只要外部绩效考核与医保激励适当，相关主体各司其职，形成良性循环的委托代理关系，便可提升社会治理水平和群众幸福感、获得感。

激励相容维持平台要稳健可持续发展，上述4重委托代理关系利益链条传导需是连续、互动的。从行政层面，政府对医院具有领导、保障、管理、监督责任，采用绩效管理工具，坚持“一个标准立到底、一把尺子量到底”，推动公立医院规范运营和科学发展。从经济层面，医保基金作为老百姓的“救命钱”，向医院购买服务的同时，也承担着对医疗行为监管的责任。随着政府监管政策体系的完善，医院内部绩效管理与诊疗行为必须与国家政策相衔接才能实现快速发展。外部考核压力在医院内部管理中需要层层消解，传递到末端的医务人员。有效的内部考核政策能够促使医务人员提高业务技能、优化医疗服务行为、转变传统行医观念、从重治疗转向重预防。医务人员技术水平和服务态度的改善，会直接增加卫生服务利用者的信任感，减少医患矛盾，形成和谐的医患关系。良好的就医体验、有序的就医服务能够让老百姓共享经济社会发展的红利，获得感持续增加，进而推动政府以人民健康为中心的执政理念落到实处。

3 医保激励：内外部绩效考核管理关键问题

发挥医保支付杠杆作用是协同推进“三医联动”改革的重要抓手，也是卫生治理的重要工具。创新医保激励方式，实现卫生治理体系和治理能力现代化，核心在于平衡政府与市场关系，发挥医保支付监督作用。

3.1 激励力

美国心理学家弗鲁姆提出的期望理论主要研究人的动机强弱和实现需要的信息强弱对行为选择的影响。该理论将人受到的激励程度称为激励力，其受对目标的重视程度和实现预期目标的可能性制约。期望理论中的激励力解释同样适用于组织行为，对于研究医保支付的激励机理和逻辑具有重要作用。当前，医保支付结算在医院业务收入中具有举足轻重的地位，各地医疗保障管理部门实施总额预算管理，激励医院以更好的服务、更多患者覆盖和更低价格展开良性竞争，倒逼医院精细化管理。传统的靠虹吸基层患者来增长医疗收入的做法难以满足新时期的改革要求，运营管理朝着价值医疗的方向发展。

3.2 外部激励机制

医保作为外部激励的重要政策工具，具有正向激励和负向激励两种机制。紧密型县域医共体改革中采用“总额打包、结余留用、超支合理分担”医保支付原则，医保部门应从简单粗放打包思维转变为战略性购买，围绕“如何买”“买什么”“买多少”“质量怎样”开展激励机制改革[10]。走在改革试点前沿的医院逐渐享受到政策红利，能够将结余资金用于医院发展，而推进迟缓的地区，往往受制度壁垒的限制政策无法落地，让医院的积极性受阻。

基于此，外部正向激励机制设计路径包括3方面：（1）总控激励。根据医院发展实际情况，结合上一年度医保总控额度，科学分配医保额度。在不影响医疗质量的前提下，对于控费效果明显的单位，予以总控倾斜。（2）晋升激励。以三级医院绩效考核指标数据为衡量标准，进步明显单位领导层在提拔任用时予以重点考虑。（3）社会激励。开展患者满意度评价，对于好评度靠前的医院进行广泛宣传和表彰，形成示范引领。患者的满意度关系着医院的生存和发展，通过排名机制能够引起医院的高度重视。

外部负向激励机制则是通过加强基金监管，执行日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多形式相结合的检查制度，强力打击欺诈骗保行为。依托信息化技术手段，不断增强医保监管智能审核水平，强化对定点医疗机构临床诊疗行为合理性、合规性的事前、事中监管。推进信息共享和互联互通，综合运用司法、行政、协议等手段打击欺诈骗保违法违规违纪行为。实施医药机构及其医务人员信用记录、信用评价制度和积分管理制度，提高违规成本，通过联合惩戒黑名单制度等方式限制违规者发展。

3.3 内部激励机制

科学合理的内部激励机制能够调动各部门及医务人员的干事创业热情，全身心投入工作。在绩效考核工具运用和选择过程中，建立起压力和责任传导机制十分重要。而医保支付是十分有效的媒介，不管是疾病诊断相关分组（DRG）还是区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），实质上都是为了促进分级诊疗，提升医保资金共济水平，让百姓以最低成本看好病[11]。医保支付方式改革，能够治理过度医疗问题，倒逼医院内部行为变革。不合理的诊疗行为会带来医院总控资金减少，制约医院发展。因此，医院管理者必然加强内部流程再造，根据医院定位调整医疗重点。三级医院主攻急危重症和疑难杂症，二级医院提升常见病、多发病及部分疑难病的诊疗水平，基层医疗机构则在基本公共卫生和基本医疗服务上下功夫。绩效奖励要体现医务人员劳务价值，技术含量越高奖励越高，无效的诊疗行为不但得不到绩效，还将面临扣罚的风险。持续健全医院内部运营管理制度，降低运行成本，医务人员在提升专业技术能力的同时，也能获得医院发展红利，增强主人翁意识。经过持续的引导，将政府外部考核压力层层传导至临床医务工作者，推动价值医疗落地，实现多方共赢。

4 激励相容：构建各方获益的绩效考核体系

政府与管理对象、社会公众之间需建立利益诉求和管制反馈渠道，打通信息传导关键环节，推动绩效考核政策和方案的动态调整与优化。设计一套有效、可持续、规范的补偿体系，将供需双方目标统一起来，使公立医院保持公益性，满足社会利益最大化。各行政区域应结合三级公立医院绩效评价指标框架，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价、社会效益等维度筛选绩效考核具体指标，因地制宜形成可操作的绩效考核方案。推动医院由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，实现医疗服务效率提高和质量提升，助力推进分级诊疗制度建设，不断为人民群众提供高质量的医疗服务。

4.1 提质量：以医疗质量为根本

医疗质量是医院生存发展之本，如何规范医疗行为、保障医疗安全是绩效考核重点关注的问题。功能定位方面，不同等级医院考核应注重差异化，体现分级诊疗理念，引导大医院下转常见病、多发病和康复患者；鼓励增加日间手术台次，改善医疗服务能力。质量控制方面，精准衡量医院质量管理和质量控制力度，对医疗行为全过程及环境卫生、人员培训等进行监管；注重对医疗不良事件的考核，关注患者安全。合理用药方面，根据国家基本药物使用规定，发挥临床药师职能，严格查处超常用药和不合理用药，降低监控药品收入占比。医疗服务及流程方面，大医院重点考核门诊患者预约情况，优化医院管理流程，降低患者等待时间，而其他医院则重点监控平均住院日等指标。加强病案首页书写质量管理，合理提升电子病历应用等级。

4.2 求效率：以运营效率为抓手

推动医院高质量发展，必然要加强精细化管理，权衡运营成本与运营效率[12]。资源配置方面，重点关注人、财、物、技术、空间、设施等资源的动态调配能力，考核其是否能够满足医教研发展需求。财务管理方面，衡量医院收支结构是否合理，观察门诊和住院收入来自医保基金的比例，发挥医保基金的杠杆作用，深化医保支付方式改革促进分级诊疗落地。费用控制方面，破除以规模数量求效益的传统发展理念，倡导价格体现医务人员技术劳务价值，引导医务人员专注医疗技术提升，实现医务人员和患者共同受益；控制过度医疗行为，减少资源浪费，增强诊疗的精准性，在让利于民的同时提升医疗水平。经济管理方面，强化全民预算、成本管控、绩效管理、内控管理，促进业务发展与资源管理深度融合，降低运营风险。

4.3 强发展：以持续发展为目标

人才和学科强弱是衡量医院整体实力的关键指标。人力资源管理方面，重点关注年龄、职称、学历结构，判断团队活力和发展潜力。观察重点科室医师数、医护比，以此引导医院不断优化人才结构。鼓励加强人才培养，建立培训管理制度，同时承担医学教育任务，培养医疗卫生新生力量。学科建设方面，加强重点专科规划，集中优势力量培育医院特色专科；重视科学研究，以科研到账经费、科技成果转化、高级别课题数量等指标综合考评，促进医院增强学术影响力和社会知名度。信用评价方面，实行负面清单制度，对医院失信行为“一票否决”，促使医院加强诚信建设。

4.4 促满意：以满意度评价为动力

满意度调查是对医院发展评价的重要工具，一般通过患者满意度、职工满意度、第三方客户暗访考核形成满意度评价体系。患者满意度的提升，能够增强医院社会知名度，增强医务人员职业荣耀和合理收入，提振医务人员信心与活力，形成良性的发展趋势。患者方面，区分门诊患者和住院患者，主要从医疗质量、服务态度、环境卫生等维度调查。职工方面，个人问卷与部门互评调查相结合，从单位归属感、发展愿景、医院文化、工作压力等维度调查。

4.5 增效益：以服务社会为宗旨

推进医院保持公益属性是政府部门制定卫生政策的重要原则[13]，发挥绩效考核的导向作用，破除医院的逐利机制，将“公平可及、群众受益”作为深化医药卫生体制改革的出发点和落脚点。随着“健康中国”行动的深入开展，卫生发展模式从“以治病为中心”向“以人民健康”为中心转变，要求各级医院承担起公共卫生职责。因而，政府对公立医院不再单纯考核其医疗，而要更多考核其健康教育、健康促进和防病措施，科研情况的考核也将健康科普文章纳入其中，促使医务人员更加关注患者健康管理，从而延长人均期望寿命。合理的考核指标设定，能够扭转不合理就医格局，实现各方的激励相容。