非药物干预改善心力衰竭患者睡眠质量的研究进展

李银银 李旻露 方进博

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041)

心力衰竭(Heart failure，HF，以下简称心衰)是由于原发或其他因素影响使心脏的结构或功能发生改变，导致心功能下降，心脏输出量不能满足机体需要，从而表现出来的一组复杂的临床综合症[1]。除了心累气紧、水肿及乏力等症状，睡眠质量差在心衰患者中也普遍存在；国内外学者的研究结果表明约有52.9%～92.5%的心衰患者存在睡眠质量问题[2-3]。睡眠质量差易引起患者疲乏、日间嗜睡等不适，发生心脏相关事件的可能性是睡眠良好者的2.5倍[4]；与此同时，睡眠质量差的心衰患者认知能力和生活质量低[3]，治疗效果和预后较差，从而可能耗费更多的医疗资源。研究表明改善患者睡眠质量有利于患者的预后及生活质量的提高[5]，目前睡眠障碍的治疗主要有药物和非药物2种方法。但由于药物干预会产生不同程度的依赖性、心律失常、认知运动功能障碍、记忆力下降等不良反应[6]；非药物干预作为有药物禁忌的替代治疗方案和药物治疗的补充，简单可行且远期效果好；因此近年来非药物干预得到了大家的关注。为进一步改善心衰患者睡眠质量，现就国内外对心衰患者改善睡眠的非药物干预方法，包括心理疗法、光照疗法、增强型体外反博治疗及运动疗法等作如下综述。

1 心理疗法

1.1行为认知疗法(cognitive behavioral therapy，CBT) 行为认知疗法由心理治疗师通过一系列专业措施来改变患者对人或事物错误或歪曲的认知问题，进而改变不合理的行为因素，持续改善睡眠；国内外各失眠指南均推荐其作为成人慢性失眠的首选治疗法案[7]。目前国内外普遍采用的CBT包括放松疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、认知疗法和睡眠限制疗法。临床实践中使用的CBT方案通常包括3种或更多疗法，在心力衰竭患者中应用也取得一定成果。Redeker等[8]将48例稳定期心力衰竭患者随机分为研究组和对照组，每2周进行1次认知行为治疗，为期8周，并进行每周4次1 h面对面的交流沟通和每周1次的电话随访，收集干预前及干预后的6个月、9个月和12个月相关资料。采用的改善睡眠的干预措施包括睡眠卫生措施、刺激控制法、睡眠限制疗法、放松训练和认知疗法。结果CBT对睡眠质量有中到大程度影响(P=0.03)，76%的患者睡眠质量得到改善，匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)平均下降7分以上；CBT组有7例(23.3%)在基线时使用处方或非处方催眠药，随着疗程的推进，1例参与者停止使用催眠药，1例参与者的用药量从超过一半减少到一半以下。

目前行为认知疗法在癌症、糖尿病患者中应用较多，对改善睡眠有正性作用。但由于经济成本高、治疗周期长、专业的认知行为治疗师较少等因素，加之患者对CBT的认识较少，对其接受度不足1%[9]；因此在临床心衰患者中推广存在一定障碍。近年来国内外学者推出了许多改良的认知行为模式如基于网络的认知行为治疗(ICBT)、自助式CBT、基于电话的CBT等，一定程度上节省了经济成本和时间，可以尝试将其应用于心衰患者改善睡眠质量。

1.2正念疗法 正念疗法源于东方佛教禅，主要通过指导患者冥想训练，引导患者心中的正面情绪，加强患者对自身的认知，接受自身现有状况，帮助患者调节自身负面情绪，从而达到治疗病症的效果[10]。正念疗法包含正念呼吸、正念冥想、身体扫描、静坐及正念行走等内容，一般为期8周，各个内容的练习相辅相成，相互独立[11-12]。Jonna等[13]学者报道了由瑞士正念教育方面的著名专家团队对心力衰竭患者进行干预的研究，所使用的材料包括：每周培训手册、带有5个正式指导练习(身体扫描，呼吸锚，呼吸空间，正念瑜伽和静坐冥想)的光盘(CD)和一本日记。40例参与者被分配到6个小组，在他们为期8周的学习期间进行跟踪；参加者每周2次在心衰门诊由讲师带领的小组集中干预：第一次介绍正念冥想的实施计划；此后逐步进行每天20～30 min的训练，每周进行学习和反思。结果一些小组成员由开始的“睡眠不良”干预后改善到“平均睡眠”水平。同时，其他人报告在3～4周内有更好的睡眠。国内楼青慧等[14]学者将专注式冥想应用于76例慢性心力衰竭患者中，通过精心设计冥想音频以及专业人员的冥想干预；结果表明专注式冥想对患者睡眠质量具有积极的改善作用，睡眠质量评分由干预前(12.85±2.59)分下降到干预后的(6.39±1.9)分，且明显优于常规干预组(P<0．05)，对其焦虑、抑郁症状也起到了改善作用，且明显优于常规干预组(P<0.05)。国内外研究证实了正念干预在心衰早期防治及负性情绪控制中均有积极的意义[15-16]。杨彦玲等[17]的综述中指出，正念干预在改善青少年、老年人、妊娠期妇女等特殊人群及脑卒中、癌症等部分躯体疾病以及精神性疾病患者的睡眠质量中取得良好效果。但研究有一定的局限性，如选取的样本量较小，随访时间较较短，随机对照试验研究较少等。目前缺乏改善心衰患者睡眠质量的正念干预方案，不断完善干预方案并将其与电子信息技术相结合，使患者更方便快捷地获得相关指导值得进一步探索。

2 光照疗法

褪黑素具有促进睡眠的作用，而光照可以抑制褪黑激素的形成，因而日间暴露于光下，可以减少白天的睡觉意愿，提高夜间睡眠质量，形成良好睡眠节律。有证据[18]表明，暴露在晨光下对有延迟睡眠问题或季节性睡眠障碍的人有好处。1项针对住院老人的研究[19]表明，早晨暴露在光线下可以改善夜间的总睡眠时间。Santos等[20]将心力衰竭患者分为光疗组合、光疗联合睡眠教育组，患者在早晨上半段每天日照40 min。在12周和24周随访时显示，进行光疗的患者睡眠改善速度较慢，而睡眠教育联合光疗对睡眠质量的改善更佳，可能是由于依从性的差别造成的，也可能与研究期间的天气(是否有阳光)有关。目前光照疗法主要应用于新生儿黄疸、皮肤病、精神疾病患者的相关治疗。Maanen等[21]将光照疗法对睡眠问题影响的53个研究进行Meta分析，结果显示：光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡眠觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间；对于失眠患者疗效明显，且使用更高的光强度会产生更大的影响。光照疗法干预心衰患者的睡眠在国内研究较少，而光源的选择、光照时间、强度均有待进一步探讨，专业的光照设备在一定程度上限制了其推广应用。因此，如何针对心衰患者开展简便的、安全有效的光照疗法亟待进一步探讨。

3 增强型体外反博治疗

增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种辅助治疗缺血性疾病的简便、无创的方法，通过影响血流动力学、改善血流中的切应力，并通过增加血管内皮抗炎因子的产生和抑制炎症因子等机制改善人体的血管内皮功能和血液循环，从而提高患者运动耐力，降低心血管不良事件的风险，提高患者的生活自理能力和生活质量[22]。

在王闪等[23]的研究中，将心衰患者随机分为研究组和对照组，对照组患者进行常规出院指导，实验组患者在常规护理基础上实施增强型体外反搏治疗；依据患者个人的情况设置体外反搏治疗仪的气囊压力，每天进行1次45 min的治疗，36 h为1个疗程。治疗前2组患者的PSQI量表得分没有显著差异，干预后研究组的PSQI量表的每个成份得分与治疗前及对照组相比均有了明显的降低，睡眠质量、入睡时间和睡眠时间这三个问题的改善更为明显(P<0.000 1)。Abbottsm等[24]将EECP应用于充血性心力衰竭患者(NYHA II～III级，LVEF<35%)的多中心前瞻性随机对照试验，结果表明，EECP能提高运动耐受性、心功能和生活质量。Beck等[25]同时证实EECP降低了左心室能量和心肌耗氧量，增加了冠状动脉灌注。EECP作为一种物理疗法，对冠心病、高血压等疾病的治疗和康复具有良好疗效。2019年EECP在老年人临床应用中的专家共识[26]建议，对缺血性起源的慢性稳定性心力衰竭(NYHA II～III级)使用EECP的标准方案。但在应用之前应充分评估患者的情况，下肢深静脉血栓、失代偿性心力衰竭、中重度肺动脉高压等是ECCP的禁忌证。目前EECP应用于心衰患者的研究主要结局指标为生活质量以及左心室射血分数、BNP等生理指标，对睡眠质量的改善作用需要更多临床研究来验证[22]。

4 运动疗法

4.1缩唇-腹式呼吸训练 缩唇-腹式呼吸通过缩唇呼吸减缓呼气气流，提高支气管内压，并利用腹肌运动，提高通气量，改善脑组织的氧供，有效恢复与睡眠相关的脑功能区正常工作；同时有效刺激交感神经，降低患者的血压及心率，有效减轻心脏的工作负荷及心肌耗氧量，改善心功能。沈莹等[27]将100例慢性心衰合并睡眠障碍的患者按照随机数字表法分为研究组和对照组，研究组患者逐步学习规范的缩唇腹式呼吸训练并于院外坚持练习，进行8周的电话随访。干预后1周研究组PSQI各因子及总得分有下降趋势但差异无统计学意义(P>0.05)，干预后8周研究组在主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、使用催眠药物、日间功能障碍和总得分方面均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但目前对心衰患者缩唇腹式呼吸训练开始时间、持续时间、训练强度和频率等，国内尚无统一标准。

4.2太极拳 美国心脏协会发布的心力衰竭管理指南将心脏运动康复作为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA类推荐；作为心脏康复的核心内容，适当的运动可改善患者的预后，减少再入院的次数，改善患者心功能指标，提高生活质量[28]。太极拳是一种中医健身气功功法，起源于中国传统的武术，运动可增加机体代谢，促进血液循环，为心脑细胞组织提供良好的血液灌注，改善患者睡眠状况。Gloria[29]的一项随机对照研究表明，30例心力衰竭患者经过12周太极拳运动课程的锻炼，从连续动态心电图和睡眠图谱的记录中可以看出，太极拳组的高频耦合(稳定睡眠状态)和低频耦合(不稳定睡眠状态)均有明显改善(P=0.04和P<0.01)。袁礼洪等[5]的研究将30例心衰患者采用国家体育总局制定的24式太极拳进行运动锻炼，以患者达到Borg主观体力感觉等级的11～13级为训练强度标准，以患者自我感觉稍出汗为度；训练时间5次/周，15 min/次，1个月后逐渐延长至每次20～40 min，训练3个月。干预结束后，2组PSQI、生活质量评分较治疗前均降低(P<0．05)，且2组间差异有统计学意义(P<0.05)。周冰等[30]在心脏康复运动的基础上增加太极拳训练，结果显示实验组左心室内径低于常规组，射血分数高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。太极拳作为一种较为柔和的运动，加快新陈代谢、促进血液循环，并通过调节气息，放松身心，平和情绪，使人们白天精力更为充沛，夜间睡眠安稳[31]。目前大量研究证实了运动康复的效果，专家也指出有效的运动是心脏康复的核心[32]。因此可根据患者具体情况，与康复医学等进行多学科合作，因人而异制定安全、可行、有效的运动计划，并进行随访跟踪观察运动疗法远期的效果，提高心衰患者生活质量。

5 中医疗法

中医认为人体是一个有机整体，其各个组织器官相互协调。中医称睡眠障碍为“不寐”，主要由于气血失和，器官功能失调导致心神不宁而不能睡得安稳，因而根据形神合一、七情理论等以“调和”为主要治疗原则改善患者睡眠，促进患者睡眠质量常用的中医疗法包括穴位按摩、针灸、耳穴压豆等中医技术。

5.1耳穴贴压与穴位贴敷 耳朵作为经络分布密集的部位，刺激耳部相应的穴位可以有效疏经通络。耳穴压豆主要用胶布将药豆或磁珠准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉捏或按压，产生热、麻、胀、痛等感觉。通过耳穴压豆可以调节脏腑疾患，而穴位贴敷可以促进血液循环，从而达到益智安神，改善睡眠的效果。诸赟等[33]将处于病情稳定期的68例慢性心衰合并睡眠障碍的患者分为研究组和对照组。研究组用探针找出敏感点，将磁珠贴在耳穴上，每次选一侧的耳穴，两耳交替进行，对准敏感点按压，每天用手按压磁珠3次，持续5 min，睡前再行按压1次，以患者能耐受为宜逐渐加重力度，连续干预2周，并采用成品的穴位贴敷治疗贴，同时贴于心俞和内关穴；对照组采用常规护理。干预前，2组患者PSQI指数无显著差异；干预2周后，观察组患者的PSQI指数显著低于对照组(P<0.05)。

5.2五行音乐疗法 五行音乐疗法将传统中医与音乐联系，以五音为基础，与五行体质相联系，按照脏器属性给与音乐，调节气血与脏腑的平衡，达到静心安神作用。赵岭等[34]选取60例慢性心力衰竭且符合中医不寐诊断的患者，根据患者病情及中医体质选择《中国传统五行音乐正调式》的对应音乐；将音量控制在20～40分贝，进行每次30 min，每天2次的音乐干预，同时进行耳穴贴压治疗，总共干预时间为20 d。对照组予以常规治疗，睡前口服艾司唑仑。结果表明：音乐组的总有效率为91.67%，高于对照组78.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，PSQI评分低于对照组(P<0.05)。高静等[35]在五行音乐疗法基础上对干预时间进行进一步细化，选择子午流注择时五行音乐疗法。子午流注理论指出流经脏腑经络的气血循环存在一定的时间规律，播放音乐的时间节点对五音疗法的效果有影响；因此根据脏腑辨证和虚实辨证分别选取徵调式阳韵曲目和羽调式阳韵曲目的《荷花映日》《伏阳朗照》进行干预。根据子午流注理论每天将《荷花映日》于中午(11∶00～13∶00)，《伏阳朗照》于傍晚(17∶00～19∶00)播放30 min，4周为1个疗程，共干预2个疗程，在4周后进行随访。干预前2组患者PSQI总分分别为(16．71±0．71)分和(16．57±1．07)分，均较差。干预后研究组在不同时间点的睡眠质量总分均低于同期的对照组(P<0．05)，而且同组得分随着时间推移越往后越低(P<0.05)。耳穴贴压联合穴位贴敷对于改善心衰患者的睡眠情况有一定帮助，但研究较少。五行音乐疗法主要用于改善心衰患者焦虑抑郁等负性情绪，在睡眠方面采用单纯五音疗法或联合其他治疗方法，子午流注择时音乐疗法将干预时间进一步细化，更利于患者睡眠质量的改善。五行音乐疗法应用范围较广，操作简单，患者经济负担较低，值得进一步研究和推广。

综上所述，非药物干预越来越受到研究者及护理工作者的关注，多种非药物干预被应用于改善心衰患者的睡眠质量中。中医、太极拳等源于本土，患者认知度、接受度较高，可以进一步完善干预方案；传统中医疗法改善睡眠质量的研究多集中在结局指标，其具体作用机制尚未明晰，且中医疗法见效时间较慢，今后可加强相关机制的研究并建立延续性护理管理。目前国内外对心衰患者采取的各种改善睡眠质量的干预措施需要更严格的随机对照研究来进一步证实。