疑似中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养标本采集的最佳证据总结

张倩 郑儒君 陶诗琪 李俊英

(1.四川大学华西护理学院 四川大学华西医院胸部肿瘤科，四川 成都 610000；2.四川大学华西医院胸部肿瘤科，四川 成都 610000)

中心静脉通路装置(central venous ace ss devices,CVADs)在长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等领域广泛使用，是临床常用的治疗手段[1-4]。其中导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI) 是其最常见的并发症之一[3,5]。CRBSI是指安置有血管内导管或拔除导管后48 h内的患者，出现菌血症或真菌血症，伴发热(≥38 ℃)、寒颤或低血压等感染表现，且除导管外无其他明确的血行感染源[6]。虽然CRBSI发生时会出现上述的临床症状及体征，但其缺乏特异性和敏感性，不能单以此确诊，需结合血液培养进行确诊。血培养标本的阳性结果直接影响了CRBSI病原体检测结果的准确性，也是抗生素治疗用药准确强有力的证据，其药敏结果能有效避免临床经验性抗生素治疗所导致的医疗费用增加、住院时间延长，疾病负担增加，死亡上升(死亡率14%～16%)等风险[1,4,7-9]。

为规范血培养标本的管理，2010年世界卫生组织(WHO)颁布了《静脉采血的最佳操作》[10]，2020年我国国家卫健委发布了关于《静脉血液标本采集的卫生行业标准》[11]，但其中均未涉及导管相关性感染血标本采集方法、采集血流、质量控制等细节描述。为更好地指导临床护理实践，本研究旨在通过系统检索国内外关于CVADs导管相关血流感染血培养采集方面的证据，为系统化管理CVADs导管相关血流感染血培养采集工作流程，为提升CRBSI血培养检出率，降低污染率提供规范化管理的措施和指导依据。

1 资料与方法

1.1确定问题 采用JBI循证卫生保健中心的问题开发工具PIPOST模式构建本次循证的临床问题[12]。包括证据应用的目标人群:CVADs导管相关血流感染患者；干预措施:CVADs导管相关血流感染血培养采集工作流程及规范化管理；证据应用的实施者:临床医护人员及临床管理者；主要结局指标：CVADs导管相关血流感染血培养检出率及污染率；证据应用场所:涉及静脉输液、肿瘤化疗及肠外营养的相关科室；证据类型:临床决策、指南、专业标准、系统评价、专家共识及随机对照实验(RCT)。

1.2检索策略 见图1。

图1 检索策略二维码

1.3证据的纳入和排除标准 纳入标准:研究对象为CVADs导管相关血流感染疑似患者或确诊患者；涉及血培养采集、保存与运输管理；结局指标包括：CVADs导管相关血流感染血培养检出率、污染率；研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。排除标准:重复发表的文献；文献类型为综述、会议新闻报道、会议摘要等；文献质量评价不通过的文献，评价结果为C级的指南。

1.4证据质量的评价标准

1.4.1指南 采用英国2017年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[13]。该量表共23个条目，其中涉及范围与目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、指南的适用性和指南编撰的独立性)等6个领域。经多学科专家共识讨论，确定6个领域中严谨性为优先评价领域，设定分界值为70%。被评价的指南大于严谨性领域的得分界值后，方可继续评价其他5个领域(分界值为60%)。同时，根据指南更新时间改进界值，若该指南在5年期间完成更新，其每个领域的得分可酌量上升10%。根据各领域最终得分将指南的质量分为 3 级：A级可不修改直接推荐；B级需要不同程度修改完善后推荐使用；C级暂不推荐。

1.4.2专家共识的质量评价标准 该研究采用JBI循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价，该工具包括6个评价项目，根据内容对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.4.3其他类型文献 该研究引用的证据总结质量评价追溯到该条证据所依据的原始文献后采用相应的JBI循证卫生保健中心(2016)文献质量评价工具进行评价。

1.5评价过程 由2名经过系统的循证相关课程培训的研究人员按照相应的评价标准独立评定文献质量，如遇分歧交由本科室的循证小组介入，直达一致。当证据结论冲突时，纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

1.6证据汇总与分级 逐篇阅读评定后的文献，逐条提取证据内容及来源，并根据证据主题对证据进行汇总后采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)对证据进行级别和推荐强度的划分。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 经过筛选最终纳入6篇临床实践指南[1,6,14-17]，1篇证据总结[18]，1篇专家共识[19]，共8篇文献。纳入文献的一般情况，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入6篇指南，各指南的6大领域平均得分及指南的推荐等级见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2临床决策的质量评价 本研究纳入1篇证据总结，共应用其中3条证据，分别来自1篇系统评价[20]，1篇队列研究[21]，1篇病例对照研究[22]。证据12来源于Aronson 等[21]的文献系统评价，该文献在条目9(“是否对可能的发表偏倚进行评估”)的评价结果为“不清楚”；证据21来源于Bekeris 等[20]的队列研究，该文献在条目9 条目10 (“随访是否完整?若没有,是否描述并探究失访的原因?” “是否采取措施解决不完整的随访?”)的评价结果为“不清楚”；证据15来源于Gonsalves 等[22]的病例对照研究，该文献在条目7 (“是否采取措施控制混杂因素?”的评价结果为“不清楚”)；剩余条目的评价结果均为“是”。

2.2.3专家共识质量评价结果 本研究纳入一篇专家共识。所有条目评价结果均为“是”。

2.3最佳证据总结及描述 对中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养采集及管理的证据进行提取和整合。最终形成25条关于中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养标本采集时机、采集前消毒、采集工具、采集途径、采集血量、采集方法、质量控制、标本保存与运输等8 个方面的最佳证据，见表3。

表3 中心静脉通路装置导管相关性血流感染血培养的最佳证据总结

3 讨论

3.1规范化中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养采集证据总结的必要性 规范化管理CVADs 导管相关血流感染血培养标本采集流程可以减少临床抗生素经验性治疗用药，还能有效改善患者的预后，降低患者疾病负担、减少患者医疗费用[4,9]。但是现阶段临床普遍存在医护人员对CVADs 导管相关血流感染血培养标本采集的科学管理不足、采集标本过程中监控不足、检出率低、污染率高等问题[4,6,8,23]。因此，有必要综合关于CVADs导管相关血流感染血培养采集方面的最佳证据，为临床医护人员提供借鉴。本研究严格按照循证方法学，全面检索证据资源，严格评价文献质量，系统汇总关于中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养采集及管理的证据，为系统化管理CVADs导管相关血流感染血培养采集工作流程，提升CRBSI血培养检出率，降低污染率提供规范化管理的措施和指导依据。

3.2中心静脉通路装置导管相关血液感染血培养标本采血工具证据级别较低 采血工具的选择是影响细菌检出率的关键环节，通常需要一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶。研究指出病原体的累积数量随着培养的次数增加而增加，采集四套培养瓶的培养物，病原体检出率可以从73%～80% 上升至99%～100%)[24]。且经外周静脉采集过程中是否丢弃血量以及丢弃的弃血量等相关问题尚存在诸多的问题与争议。国外研究者Rupp在一项前瞻性对照研究中指出，使用分流器丢弃1.5～2 mL血液，与标准采集对照相比能有效降低阳性率 (分别为0.22%和1.78%)[25]。2021年更新的INS指出，经分离器采血后丢弃1.5～2.0 mL和 7.0 mL时假阳性显著减少[1]。而国内关于外周静脉采血的方法和需要丢弃血量等相关研究较少，临床实践中也鲜少使用分流器，采集外周静脉过程中使用空针弃血更加加大了职业暴露的风险。综上，国内关于CVADs 导管相关血流感染血标本采集工具、采血量等相关研究较为缺乏，急需更高等级证据以解决临床实践中存在的困惑。

3.3中心静脉通路装置导管相关血液感染血培养标本采血量证据级别较低 血培养的检出率取决于血培养所用血量。一项配对研究对比了829对配对的标准血量(平均8.7 mL)和低血量(平均2.7 mL)的培养结果，结果显示与低于5 mL血量的培养瓶相比，不少于5 mL血量的培养瓶对菌血症的检出率显著更高(分别为92%和69%)[26]。并指出，成年人血培养标本每增加1 mL，检出率约增加3%。INS建议成人每瓶10 mL(2或3套来自不同周围部位的需氧培养瓶和厌氧培养瓶)，而儿童患者血培养采血量各指南建议并不统一，INS指出建议总原则为采血量总和不应超过儿童总血量的 1%[6]，而美国传染病学会和美国微生物学会则推荐以体质量为标准(表4)进行采集[1]，但在临床实践过程中，儿童之间的体质量跨度较大，因此有必要参考指南探索适合儿童导管相关血流感染血培养最佳采血量。

3.4中心静脉通路装置导管相关血液感染血培养标本采集管理方案亟待建立 血培养是诊断血液感染的基本实验室检测，但由于血培养采集时污染而导致的假阳性血培养结果可能导致患者不必要的抗生素治疗和额外的医疗费用。美国的一项研究[20]通过调查356个医院标本采集情况得出，设立专门的血培养标本采集小组收集血标本的血液培养污染率明显低于临床护士采集。韩国的一项为期24个月的回顾性研究[27]也指出，设立专门的血培养标本采集小组降低了污染率(分别为0.27%和0.45% ，P<0.001) ，并提升了血培养标本的真实阳性率(分别为5.87%和5.01% ，P<0.05)。综上，设立专门的血培养标本采集小组、使用标准化无菌血液培养采集试剂盒、培训采血人员、监测污染率、制定规范化的操作流程、定期反馈、污染率的监测都能有效降低污染率。而我国相关研究亟待开展，中心静脉通路装置导管相关血液感染血培养标本采集管理方案亟待建立。

综上所述，本研究总结了目前关于采集导管相关血流感染血培养的最佳证据，总体证据质量较高，可为循证护理实践提供参考。但是，现有证据是基于具有多学科团队资源和循证实践基础的医院环境所制定，可能产生选择偏倚。在未来应用过程中需考虑当地实际情况，且在证据应用前，应充分考虑CVADs导管相关血流感染血培养证据应用的背景，并定期观察记录证据应用后的效果，动态监测，定期反馈，持续改进，从而促进证据向临床实践的转化。