新生儿疼痛管理指南的制定与应用研究进展

沈巧 郑显兰 冷虹瑶

(重庆医科大学附属儿童医院护理部 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

目前，国内外新生儿疼痛管理效果不佳，住院新生儿疼痛发生率高达26次/(人·d)[1]，仅24%的医务人员常规采用量表对新生儿疼痛进行评估[2]，32.5%的疼痛得到了非药物或药物镇痛[3]。疼痛诊疗方法差异较大，临床至少采用了14种疼痛评估量表和11种非药物镇痛方法[4]。疼痛不仅扰乱新生儿生命体征和内环境稳态，还会影响其大脑结构发育，导致认知和运动功能低下，降低人口素质，给家庭和社会造成严重负担[5-6]。国际疼痛学会强调应制定疼痛管理规范或工作指南，以减少疼痛管理实践的差异性，提高患者疼痛管理质量。临床实践指南(简称“指南”)是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[7]。其作为临床实践的指导性文件，是医务人员进行决策的准则和规范，能够有效提高医疗服务质量和成本效益，保障患者安全。研究[8]表明新生儿镇痛镇静指南可指导疼痛评估，规范阿片类、苯二氮卓类等镇痛镇静药物的使用，并改善患者临床结局。而指南的传播与应用是提高医护人员对新生儿疼痛管理最佳证据知晓率，保证推荐意见常规、可持续执行的关键。为此，本文将对新生儿疼痛管理相关指南的制定和应用研究现状进行综述，并在此基础上就如何制定并推广实施适合我国医疗环境的新生儿疼痛管理指南提出思考与建议。

1 新生儿疼痛管理指南制定现状

1.1国外新生儿疼痛管理指南制定现状 国外现有新生儿疼痛指南包括疼痛评估指南、操作性疼痛管理指南和术后疼痛管理指南3类。2020年Bourgois等[9]采用指南研究与评价系统AGREEⅡ对2007年以来发布的17部新生儿疼痛相关临床实践指南的质量进行了系统评价，结果显示新生儿疼痛管理指南制定的方法学质量有待提高，尤其“适用性”领域，即现有指南制定过程中忽略了执行推荐意见的促进和阻碍因素，未考虑到现实资源的重要影响。值得关注的是，近3年发布或更新(研究表明指南发布后应每3年修订1次[10])的高质量的新生儿疼痛指南包括国际新生儿护理协会制定的新生儿疼痛和压力预防、评估和管理指南[11]，该指南主要针对新生儿疼痛管理原则，不涉及具体疼痛评估和干预方法；以及国外其他学术团体制定的新生儿机械通气和气管插管镇痛镇静循证指南[12]、新生儿针刺相关操作性疼痛非药物干预循证指南[13]和早产儿视网膜病变筛查和激光光凝治疗疼痛管理指南[14]，此3部指南推荐意见内容涉及疼痛评估、非药物/药物镇痛、健康教育、多学科协作等11个方面，为新生儿疼痛管理实践提供了参考。然而，以上高质量的新生儿疼痛指南同样存在如下共性问题：(1)未对新生儿疼痛的分类及定义进行清楚界定[15]，将直接影响推荐意见的可行性，影响临床实践中疼痛评估量表和镇痛措施的选择。如现有新生儿疼痛评估量表分别针对急性疼痛、持续性疼痛，以及特殊类型疼痛(术后等)研制[16]，而国内外尚未对各类疼痛的定义及划分依据进行统一界定[15]，致使医务人员在面对具体致痛情景时，无法准确辨别其疼痛类型，进而无法选择恰当的疼痛评估工具。(2)现有指南均强调操作性疼痛的预见性干预和管理，但未对如何根据疼痛评估结果选择恰当的镇痛方法形成共识意见，致使医护人员无法依据疼痛程度对患儿疼痛进行动态管理。此外，由于住院新生儿的致痛原因复杂、多样，82.6%的常见临床操作均可引发疼痛[17]，而上述高质量的新生儿疼痛指南仅针对临床常见的3种致痛源，尤其缺少由炎症性疾病、神经病理性疾病、功能性疾病等所致的持续性疼痛管理的推荐意见。综上，现有国外指南尚不能充分解答NICU医务人员面临的疼痛管理实践的关键临床问题，并且存在的如上问题将影响推荐意见的可操作性和临床适用性。

1.2国内新生儿疼痛管理指南制定现状 目前，国内尚无新生儿疼痛管理指南，仅中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会发起制定的《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南(2021)》[18]和《2020新生儿机械通气时气道内吸引操作指南》[19]对新生儿常见的两种操作性疼痛的镇痛方法给出了3条推荐意见，涉及局部麻醉剂，以及非营养性吸吮、蔗糖水和抚触等非药物镇痛方法。为了满足临床需要，中国医师协会新生儿科医师分会和《中国当代儿科杂志》编辑委员会于2020年牵头制定了《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识(2020版)》，从新生儿疼痛评估、疼痛干预方法与技术等方面进行了论述[20]，并提出了阶梯式镇痛管理方案。该共识对提高医护人员对新生儿疼痛管理的认识，规范新生儿疼痛管理实践发挥了重要作用。虽然该共识同样未对新生儿疼痛分类及定义进行明确界定，但是其对可能引起新生儿慢性疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、中-重度疼痛，以及重度疼痛的临床情景进行了举例说明，如评定足跟采血为轻度疼痛，静脉穿刺为中度疼痛。然而，此列举分类方法的弊端在于忽略了疼痛感知的个体差异性，忽视了疼痛评估的重要意义。新生儿疼痛反应受到年龄、既往疼痛体验、健康状况、治疗干预等多种因素的影响[21]，并且由于疼痛阈值和疼痛耐受力的个体差异，同样的致痛源也可能导致不同患儿产生不同程度的疼痛反应[22]。因此，未对疼痛进行个体评估，直接根据致痛源类型判断疼痛程度的方法有待进一步验证。专家共识是在未进行系统的证据检索和评价的情况下，由专家组通过会议讨论形成的一组医疗和卫生决策[23]。由于无统一、标准的制定方法，共识意见受专家个人经验和主观判断的影响较大，如Cochrane系统评价显示静脉穿刺所致疼痛较足跟采血所致疼痛轻[24]，与该共识意见相佐。故专家共识常被认为是一种质量和影响力均低于指南的行业规范。研究指出我国儿童临床实践指南的发展方向是采用循证医学的方法，将最佳证据与我国的人种、疾病特点和卫生资源条件结合，制定出本土化的有高质量证据支持的指南[25]。随着新生儿疼痛管理研究的不断发展，已有可利用的证据回答NICU医务人员面临的有关疼痛评估、非药物镇痛和药物镇痛等关键性的临床问题。而指南制定方法学的不断发展和完善为成功制定高质量的疼痛管理循证指南奠定了基础。

2 新生儿疼痛管理指南应用现状

指南的生命力在于临床实施，推荐意见的落地和长效运行是确保指南发挥作用的关键环节。然而，国内尚无新生儿疼痛管理指南的应用研究报道，国外亦少有研究关注新生儿疼痛管理指南的传播与应用。指南传播与实施的基本步骤包括组建指南传播与实施的多学科团队，评估临床实践与推荐意见之间的差距，明确传播与实施过程的阻碍和促进因素，构建传播与实施策略，检测、评估和维持指南实施的效果[26]。此过程的复杂性和难度远大于指南制定，因此，更需要科学的理论框架指导，以确保指南传播与实施过程的透明性、科学性和严谨性。然而，现有新生儿疼痛管理指南应用项目缺少理论框架指导，研究内容缺乏系统性，致使指南实施效力降低，疼痛管理实践仅在项目干预期间及结束后短期内有所改善，指南推荐意见的长期依从性有待提高。Lago等[27-28]通过学术会议宣讲，出版快速参考版指南，开放指南电子版获取权限等方式传播新生儿侵入性操作疼痛管理指南，并采用前瞻性观察性研究审查新生儿疼痛管理实践与指南最佳证据之间的差异。其研究结果显示仅将指南以公开发布、自由获取的形式呈现对提高新生儿疼痛管理效果的能力有限，指南发布5年后NICU接受机械通气或手术的新生儿中仍分别只有21%和17%接受了常规的疼痛评估，指南推荐意见的依从性较低。Cochrane系统评价结果显示针对明确的促进和阻碍因素制定相对应的干预措施可提高目标人群对指南推荐意见的依从性[29]。新生儿疼痛管理指南传播与实施过程将受到指南本身、新生儿科医护人员、患儿及家长、外部环境(如多学科团队、资源、设备、政策、制度等)等多方面的影响。若只是增加指南的发布和获取渠道，将不能解决影响指南实施和推荐意见执行的根本问题。

Lago等[28]的研究也提示需要采取有效的质量改进措施弥补指南推荐意见和临床实践之间的差距，如建立多学科团队、持续开展教育培训、制定质量改进计划等。Ozawa等[30]利用质量管理方法PDSA(Plan-Do-Study-Act)循环将指南推荐意见作为循证实践的证据逐步引入临床实践。该项目强调领导者在疼痛管理实践变革中的绝对地位，以及团队协作沟通和持续教育培训对疼痛管理质量改进的重要作用。但并未具体呈现每个循环的计划、执行、检查和处理过程。研究显示质量改进项目实施期间，参与研究的7所医院均引入了新的疼痛评估工具[30]，实施6个月后，疼痛评分记录的完成率从60%提高到了100%[31]。但是，5年后只有30%的医院仍然使用量表进行疼痛评估[32]。综上，新生儿疼痛管理指南实施性研究是一项系统性工作，其研究的重点应包括明确实施问题、识别知识转化过程的障碍和促进因素、制定并执行实施策略、改进与可持续发展。

3 对我国新生儿疼痛管理指南制定与实施的思考与建议

鉴于现有国外高质量新生儿疼痛指南尚不能满足医务人员的临床实际需求，以及新生儿疼痛分类及定义不明确、指南推荐意见的临床适用性欠佳，国内共识意见缺少有力证据支持等问题，建议在对新生儿疼痛分类及定义达成共识意见后，从临床实际需求出发，充分考虑利益攸关方的意见和建议，重新梳理疼痛管理实践变异大和文献基础好的临床问题，进而遵循国际公认的指南质量标准，系统全面地收集、评价和综合现有研究证据，并结合国内的人种、疾病特点和卫生资源条件，制定出适合我国医疗环境的新生儿疼痛管理循证指南，为新生儿疼痛管理的临床实践提供证据支持和安全保障。

指南发布后，探索科学的指南传播与实施策略，赋予指南实施场所适应力和内在生长力是指南制定后面临的重大课题。实施科学旨在提出一系列的“解决方案”，促进干预措施快速、便捷、低成本地被临床实践者所掌握和采用，让目标人群受益速度更快、范围更广[33]。其兴起和快速发展为解决目前指南运用过程的问题和局限性提供了新的思路。建议充分利用实施科学的4种理论[34]：实施因素框架、实施模型、过程模型和评估模型，形成适合自身研究的概念框架(新生儿疼痛管理指南制定与实施性研究的概念框架参考，见图1)，指导新生儿疼痛管理实施性研究的开展。如应用知识转化模式(knowledge to action framework，KTA)[35]对指南制定、传播和实施的过程提供指导；利用实施性研究综合框架(consolidated framework for implementation research，CFIR)[36]和 CFIR-ERIC 实施策略匹配工具(CFIR-ERIC implementation strategy matching Tool)[37]指导指南推荐意见实施的障碍因素分析和针对性的实施策略的制定；依据RE-AIM指标体系框架(reach,effectiveness,adoption,implementation and maintenance)[38]指导指南传播和实施后效果的综合评价。见图1。

图1 新生儿疼痛管理指南制定与实施性研究的概念框架参考图二维码

综上所述，目前国际上虽已有新生儿疼痛相关循证指南发布，但尚不能完全解答关键临床问题。为减少我国新生儿疼痛管理实践的差异性，提高患儿疼痛管理质量，建议国内学者基于实施科学理论，开展新生儿疼痛管理指南制定、传播与实施研究，从而为临床提供一个基于循证医学证据的新生儿疼痛管理标准指南和基于实施科学的指南实施推广策略。