留置双腔气囊导尿管所致尿液渗漏原因的研究进展

李云 尹会 天津医科大学总医院骨科 （天津 300052）

内容提要： 通过对留置导尿期间发生尿液渗漏的相关文献进行统计，分析漏尿原因，为有效控制患者因尿液渗漏引起的皮肤刺激与尿路感染，提高留置导尿患者的护理质量，减轻患者的经济负担提供基础。分析尿液渗漏的原因可以掌握不同症状处理方式，对于促进患者康复具有积极作用。

留置导尿是指使用无菌导尿管在严格无菌操作下，将导尿管自尿道插入膀胱内并且持续引流处尿液的方法，是临床各科用于解除尿潴留、术前准备、术后引流和冲洗、为尿失禁患者行膀胱功能训练等的基本手段，近年来在临床上应用广泛。既往研究表明，超过50%的脊髓损伤患者，于出院后1月出现了尿路感染、尿路梗阻等并发症[1]。因此，当患者需要长期留置导尿时，经常会出现许多并发症，如：尿路感染、引流不畅、自行脱落、尿道口漏尿、拔管困难、尿道狭窄、膀胱痉挛或挛缩、尿道痉挛等，并且随着留置导尿时间延长，并发症的发生率将会大大提高。其中尿道口漏尿的现象在临床上非常常见，不仅增加患者痛苦，同时长期的尿液浸润还增加了局部皮肤破溃，伤口感染的风险，给治疗及护理造成很大影响[2,3]。近年来，临床护理工作者就留置导尿期间尿液渗漏的原因进行了大量研究，现将其研究成果综述如下。

1.患者自身原因

1.1 角色适应不良

陈建芸等[4]认为留置导尿是一项有创性操作，在此操作过程中，由于患者未能做好心理准备，使其处在过度紧张或焦虑状态时，此时进行操作可使患者出现强烈的胀痛感，引起患者不适。对于昏迷患者，如果护士和患者之间没有很好的理解，他们会强行插入导管。患者醒来时，仍会感到腹痛，腹压升高。另外，大部分患者不能适应角色的变化，尿频、尿急，导致尿漏。所以，要加强患者及其家属的相关知识，防止拔管时身体位置的改变和用力拔管，更不要自拔管子。加强观察和护理，避免输尿管翻转等护理时拉得太紧，尽快发现尿漏、脱垂、疼痛、损伤等，及时治疗，增加患者舒适度。做好患者的心理护理，避免插管张力引起的尿道狭窄，使患者积极配合。留置气囊导尿管已广泛应用于排尿困难、尿失禁和严密观察尿量的临床护理，但由于尿漏、输尿管脱垂、尿道损伤等引起的留置气囊导尿管问题在临床上十分常见。

1.2 尿道括约肌及盆底肌肉松弛

在颅内感染、截瘫、年老及长期卧床患者中，由于尿道括约肌及盆底肌肉失神经支配或刺激，会导致肌肉松弛。括约肌松弛的原因包括许多种，国内多篇临床研究均表明患者退行性生理改变为最重要的影响因素[5]。绝经后妇女因激素分泌水平发生一系列生理性改变，如：尿道口萎缩，尿道口松弛等，导致导尿管和尿道内口不能紧贴，从而产生缝隙，造成尿管周围漏尿的发生[6]。老年男性则会因为严重的前列腺增生出现前列腺部的尿管出现机械性梗阻，导致漏尿的发生。此外，膀胱的生理退行性容量的改变也是长期留置导尿管后漏尿的一个原因。

1.3 腹内压增高

大多数老年人有习惯性便秘，排便时会咳嗽或用力咳嗽可导致腹内压升高，膀胱压升高，逼尿肌收缩从而导致尿沿导尿管外溢[7]。对于病情严重或大手术后的患者，由于药物、失血、胃肠功能下降等原因出现电解质紊乱，K+失调，表现为麻痹性肠梗阻。此时患者排气体排便停止，腹胀严重，腹压迅速升高，进而导致导尿管漏尿。因此护理人员应在进行操作前了解疾病治疗中会出现的并发症，并针对不同原因，采取相对应的预防措施，防止漏尿事件的发生。

2.尿管原因

2.1 气囊畸形

当导尿管的气囊畸形时，充盈气囊的气体或液体会导致导尿管侧孔被堵塞，此时会导致尿液引流不畅，造成尿液外漏的发生。若气囊内的液体或气体不能充溢整个气囊时，会产生部分粘连，导致留有空隙，使尿液外漏[8]。

2.2 导尿管引流不畅

朱延芳[9]研究认为主要原因为：①导尿管弯曲变形或挤压变形：导尿管放置在不恰当的位置或患者体位姿势不当，都有可能导致导尿管弯曲变形、挤压变形或反折变形。②膀胱黏膜堵塞尿管侧孔：当置入的导尿管贴近膀胱黏膜时，由于尿液从侧孔流出时会产生一定压力，膀胱黏膜会随着压力堵塞导管侧孔，此时尿液不能正常从侧孔正常排出，导致尿液经过尿管旁溢出，产生漏尿现象。③尿道损伤后血块堵塞尿管：由于操作者插管动作粗暴或者速度过快，没有充分将尿管润滑，在导管球囊尚未完全进入膀胱或者在尿道中时即向球囊中注水，或者由于暴力牵拉尿管致使尿道损伤，以上原因都有可能导致尿管损伤后，血凝块的产生，最终导致漏尿的发生。

2.3 导尿管漏气

导尿操作前未检查气囊的完整性，导致气囊内的液体不断漏出，最后由于气囊不断减小，导致尿管部分或全部滑脱，从而导致漏尿的发生，并且此时患者不会出现明显不适。

3.操作者原因

3.1 操作者的无菌观念不强

导尿操作前由于操作者未严格按要求执行六步洗手法进行手消毒，操作中未按要求进行无菌操作；不能正确区分无菌区、清洁区、污染区，甚至由于操作不当，将无菌区污染；未严格执行无菌操作原则等因素引起细菌入侵泌尿道，导致患者泌尿系统感染[10]。长时间泌尿系感染导致盆底肌肉松弛，出现压力性尿失禁，进而出现漏尿等症状。泌尿系感染往往没有明显的阳性体征，因此较难诊断。护理中应当密切关注患者体温和尿液颜色，警惕潜伏感染的可能。为了增加尿量，每日冲洗膀胱，减少不必要的输尿管开口。每日会阴冲洗2次，保持会阴清洁，做无菌操作，防止细菌感染。对于导尿困难的患者及时向医生咨询，并及时检查分析原因，切勿强行插管。缩短夹管时间，根据进入液体量和脱水药物的使用量以及膀胱容量选择特定的夹管时间，不要盲目强调每次夹管4h后再放置输尿管，患者自觉要小便并打开。每周更换一次导尿管，不要超过2周，以免造成尿漏所引起的老化密度减弱。避免导尿管留置时间过长，尽量缩短导尿感的留置时间。操作在操作时，应当保证动作轻柔，插管动作应尽量缓慢。

3.2 尿管型号选择不当

为患者选择适宜的导尿管，注意操作流程的规范性，当尿液流出后插入尿管，气囊完全进入患者膀胱后注射生理盐水。如果患者在该过程出现尿道损伤要及时通知医师处理。气囊充盈后的体积要与尿管粗细相适应。若尿管较粗而气囊充盈不足，此时的膀胱颈多半处于开放状态，若此时不慎将尿管夹闭此，会使尿液通过尿道内口与导尿管之间的间隙向外渗尿；如果不选择夹闭尿管，虽然尿液会经尿管正常排出，但与此同时也会伴随着尿道口漏尿；如果此时夹闭时间过长，膀胱压力会不断上升，当膀胱压力超过尿道夹闭功能时，漏尿发生率会大幅上升。此外，部分患者由于生理或病理性因素，尿道与膀胱开口大小不匹配。对于该类患者，若一味更换粗型号尿管，会导致尿路上皮损伤，严重者导致尿道断裂。因此，综合患者疾病情况，选择合适的导尿方式，亦是今后讨论的焦点之一。根据病情，10d内更换导尿管，掌握插管方法，加强病情观察，做好健康指导，规范管理和护理操作，可有效降低尿漏和尿管脱垂的发生率，减轻插管、尿道损伤和泌尿道感染的痛苦，提高护理质量，减轻患者的经济负担。

3.3 气囊内所注液体量不宜

胡园燕[11]认为当向气囊内注液体量过少时，气囊不能较好的贴附于尿道内口上，此时气囊就会与尿道内口产生缝隙，而产生漏尿；若气囊注水量过多时，此时气囊内压力会显著上升，此时导尿管内通道会被压迫造成狭窄，导致尿液引流障碍，或因为对尿道内口、膀胱颈产生压迫导致暂时性的膀胱痉挛，此时患者会产生尿意，并产生自主的用力排尿动作，造成漏尿的发生。合理选择注水量，15mL注水量可显著降低尿漏率和输尿管的出现。增加膀胱注水量至15mL，使膀胱充盈成圆形，膀胱完全位于输尿管中心，使膀胱可均匀覆盖膀胱颈部，并与尿道口连接良好，有效避免了尿漏和输尿管的出现。

3.4 插入导管长度难以掌握

陈建芸等[4]认为原因主要可分为：①导尿管位置插入过浅，气囊不完全达到膀胱内，或者完全处于尿道内，便注水固定，此时由于气囊因没有完全处于膀胱内，尿道内口未完全被气囊压迫而出现缝隙，而导致漏尿的发生，此多见于女性患者。②当膀胱不充盈的时候，如果尿导管太深地被插入，导管的前端更易处在膀胱底部或体部，而不是膀胱三角区，从而导致三角区的尿液从导管侧壁流出，导致漏尿的发生。如果过浅的插入，则会出现气囊在尿道口处被撑开，而未达到尿道口或膀胱部位，导致患者出现腹部疼痛不适，腹压增高，出现漏尿的情况；如果遇到尿失禁导致或者膀胱容量不足时，经常会将导管头插到膀胱底或体部，而错过膀胱三角区，导致尿液从膀胱三角区沿尿管侧壁漏出。另外的情况则是当插入过伸时尿管头刺激膀胱壁，导致膀胱出现痉挛性收缩，括约肌松弛，尿液从尿管周围溢出。王薏等[12]总结经验得出，在患者膀胱部分充盈时插入尿管，可以防止尿管插入过深或过浅，从而减少漏尿发生概率。

3.5 护理不当导致尿路感染

医源性尿路感染的主要危险因素之一就是留置导尿管，因为操作时不能完全达到无菌状态，操作时会带入少量细菌，所以当导尿管留置时间延长时，带入的细菌会不断繁殖，导致感染风险也不断增高。正常人尿道口周围就会有细菌繁殖，而进行导尿操作时，由于操作者不规范的操作，使尿道外口消毒不彻底，细菌经过尿道逆行进入膀胱，使尿液出现浑浊的现象，并产生尿沉淀；或出血时，所产生的血凝块会堵塞；或者长期导尿留置的导尿管未及时进行更换或冲洗时，会导致膀胱内钙盐的沉积与尿管的堵塞，当膀胱到达一定容量时，会出现尿管周围漏尿的发生。

3.6 夹管时间不当

使用双腔导尿管时漏尿是常见的问题之一。如果在治疗过程中不及时解决患者漏尿问题，不仅会造成患者的痛苦和心理负担，还会大幅增加压疮的发病率，所以护理工作人员在进行留置导尿管的操作时应对患者进行充分的评估。通过操作前的评估，对患者选择合适的双腔导尿管进行操作，操作中遵循无菌原则，操作后对患者导尿管进行定期检查，通过以上方式尽可能减少漏尿的发生。在发生漏尿后，应及时对漏尿原因进行分析，并针对性采取适当的护理措施，通过减少患者身心痛苦来构建和谐的护患关系。

4.展望

双腔球囊导管由于具有操作简单、固定稳定、刺激性小、清洁等优点，近年来在临床上得到了广泛的应用。然而，留置导尿引起的尿漏并发症在临床上十分常见。长期留置导尿管的常见并发症之一就是漏尿。其影响因素多种多样，对临床护理工作造成了沉重的负担。留置气囊导尿管后处于静止状态，充盈膀胱时，尿液会从尿道口漏出，可判定为漏尿。老年患者由于其器官的退行性改变，使尿漏现象更为常见。为了减少漏尿，护士应正确使用一次性球囊导尿管。要求严格无菌操作，动作温和，插管准确牢固，插管时应注意尿液质量。另外，由于老年患者皮肤弹性差，抵抗力弱，漏尿后容易受到物理和化学刺激的影响，如感染、压疮等并发症，延长治疗时间，浪费大量医疗资源。因此，长期留置导尿患者应注意预防各种并发症及尿路逆行感染。只有结合医护人员的实际情况，加强对留置气囊导尿患者的临床护理，减少不良因素对患者的影响，才能降低留置导尿并发症的发生率。通过尿力动力学分析发现脊髓拴系综合征术后患者漏尿最主要的原因是术后患者膀胱顺应性降低所导致的[13]。脊柱侧弯患者由于腰椎冠状位及矢状位失衡，压迫膀胱，导致尿管口与膀胱口贴合不良，亦会出现漏尿[14]。因此，导致导尿管漏尿的具体疾病因素将会是今后讨论的热点之一。精准化、个性化护理也将会是今后护理专业的发展方向，应严格遵循操作流程，熟练掌握尿液渗漏原因常见问题的处理方法。此外，多种新材料尿管已经被证明具有良好的抗菌性以及生物相容性，能有效降低尿路感染的概率，并提高患者预后[15]。依仗材料科学的发展，未来可能会出现自动适应患者生理结构的尿管，这也将是减少临床导尿管漏尿的发展方向之一。