后疫情时代上海精神健康社会工作的挑战与对策*

薛莉莉,张伟波

(1 上海交通大学医学院附属精神卫生中心社工部，上海 200030,treelilixll@hotmail.com;2 上海交通大学医学院附属精神卫生中心防治科，上海 200030;3 上海交通大学中国医院发展研究院心理健康管理研究所，上海 200030)

精神健康问题不仅是医学问题，也是影响经济社会发展的重大公共卫生和社会问题。精神障碍发病率高、患者数量大，其疾病管理不仅需要家庭支持也需要整个社会支持[1]。随着“生物-心理-社会”医学模式的发展，精神障碍治疗也转向多专业、跨学科共同合作模式。2012年《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见(试行)》和民政部政府购买服务项目的推进，社会工作作为一项职业化和专业化的助人活动介入精神健康服务领域[2]，促进了精神障碍患者社区康复和社区融入。然而，2020年初突如其来的新冠疫情导致社会工作者(以下简称“社工”)正常开展工作困难，无法第一时间了解和回应精神障碍患者及其家庭需求，这使得原本精神心理状况不稳定的精神障碍患者更易出现心理、病情波动和反复，行为失控等情况[3]。因此，研究团队对上海市各级精神卫生医疗机构的社会工作内容进行考察和访谈，了解后疫情时代社会工作服务情况开展的困难与挑战，并通过一定的文献资料收集和梳理，将因疫情带来的精神健康社会工作的挑战进行思考并提出对策。

1 后疫情时代

随着新冠疫情初步得到控制，人们逐步恢复原来的生活模式，因此有了“后疫情时代”这一名称。但目前对于“后疫情”这一概念不同学者仍持有不同的看法，如有学者[4]认为疫情仍在全球肆虐，而特效药研发还未得到确认；病毒起源和传播机理未研究清楚等，因此不能说是“后疫情”。但也有学者表示[5]，目前中国地区虽仍有零星散发，但不出现社会恐慌的传播，医疗资源不会被持续挤兑，有序的战“疫”模式已经形成；有的专家认为[6]，所谓“后疫情时代”并非我们所想象的疫情完全消失，一切恢复如前的状况，而是疫情时起时伏，随时都可能小规模暴发，从国外其他地区回流及季节性发作，迁延较长时间，对各方面都产生深远影响的时代。因此，本文认为“后疫情时代”不是一个时间或事件的终结点，而是一种正在进行的状态，即疫情没有完全消失，但在可控、可防、有资源可用的有序状态中会持续的一段时间。在这段时间，社会各方面开始逐步恢复到原来的运转模式，但因为这种情势，很多原有的运作方式发生了一些改变，有些可能发生了根本性转变，这种转变带来了很多挑战与机遇，甚至产生了一些新的格局和方式方法。精神健康社会工作在服务方式等方面也面临同样的变化，如原来大规模聚集性的现场讲座无法开展，改成线上进行心理健康教育，固定的家属俱乐部活动、患者自助团体等暂停，等待后续启动等。

2 上海精神健康社会工作的现状

精神健康社会工作是涉及社会工作与精神医疗双重领域的专门学科和实务领域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神卫生措施中的社会工作实施，即可称精神健康社会工作[7]。2012年《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见(试行)》中指出，儿科、精神卫生、肿瘤、康复等专科医院每100～300张床位配备1名专职医务社工，并率先对三级甲等医院提出了要求，之后陆续在二级医院、社区卫生中心等医疗机构推行医务社会工作者，因此，上海精神健康社会工作因一系列政策性文件的出台而迅速发展。从纵向上看，市、区精神卫生医疗机构因其职能不同，社工构成和服务形式也有不同；从横向上看，各区精神卫生医疗机构的社工服务根据自身发展需要，也形成了不同的工作方式和模式。以下是上海精神健康社会工作的发展方式与主要服务模式：

2.1 上海精神健康社会工作发展方式

目前上海市、区两级卫生系统有18家医院与3家民政精神卫生机构引入了社会工作者。现阶段上海精神健康社会工作主要发展方式：第一种是精神医疗机构引进社会工作专业的社工，但数量很少，有些机构仅1人。有些医院逐步引入社工后成立社工部，形成独立发展的方式；第二种是精神医疗机构通过购买服务形式，将精神健康服务项目外包给社会组织，尤其是社区精神障碍患者的康复服务项目；第三种，以精神医疗机构或精神障碍患者及其家族需求为本，孵化或培育相关社会组织，医疗机构通过与该社会组织签订协议的方式，形成院内社工与社会组织协同合作开展精神健康服务的形式。

2.2 上海精神健康社会工作主要模式

上海精神健康社会工作的服务因为各区情况不同、社区康复资源不同、患者及家属的数量和需求不同，因此社工的服务逐步形成的模式也有所不同。有的模式是借鉴国外比较成熟的服务模式开展工作，但更多的主要还是社工本身在服务过程中探索和发展出来的。据调查，目前上海主要有以下几种模式：

一是“医院-社区”一体化康复服务模式。该模式是指从精神专科医院到社区乃至社会企业，以日间康复机构、医院门诊职业康复实训点、社区康复机构、职业康复实训基地、支持性就业点等康复实体为服务点，组建、运作多学科服务团队。它具有“政府主导、专业支撑、团队介入、社团合作”特征，目标人群是严重精神障碍者及其照顾者，提供面向严重精神障碍患者的集职业康复、社会工作干预、心理疏导为一体的综合干预模式[8]。该模式最早由长宁区精神卫生中心社工部提出，他们最初通过在医院门诊开发职业康复实训基地(咖啡吧)，到后期培养更多精神障碍康复者走向社会的支持性就业点等实体服务点而探索发展形成。

二是“医院-门诊-社区-志愿者”联动服务模式。该模式是指社会工作者结合精神疾病患者和家属、社会及专业机构的需求，将临床服务和社区介入相结合，从提供门诊关怀到住院协助；从住院后的个案辅导、团体支持、志愿陪护到协助患者出院，再到出院后的社区跟进服务、政策资源链接、转介安置和家庭关系干预等全程服务。该模式以社会工作者作为主导，链接精神科医生和护士、心理咨询师、志愿者协调开展工作[9]。这个模式以虹口区精神卫生中心社工部为代表，社工们从最初院内病房的服务到最先开出“社工门诊”，从门诊家属俱乐部活动到患者出院后至社区跟进服务，并且通过链接志愿者将服务的范围扩充到社区康复，取得了很好的服务成效。

三是主动式社区治疗模式。主要针对精神障碍患者的技能缺陷、资源能力以及社区生活需要，采用一种因人而异的社区治疗。主动式社区治疗由团队实施，主要在患者家中及其所在社区进行，为社会适应及功能较差的患者设计，以帮助其预防复发、增强社会功能和职业功能[10]。其具体做法和服务内容包括多学科专家共同参与、提供综合性服务、合作式团队运作模式、低团队成员患比、与患者接触地点、主动外展式服务。这个模式因为是国外应用比较成熟的一种服务模式，因此很多区都会借鉴，团队成员主要包含社区工作人员、精防人员、精神卫生医疗社工、志愿者、心理咨询师等，社工作为这个模式的主要服务人员更多和患者家庭接触，然后根据这个家庭不同的需求回到团队中寻求资源，并将最适切的服务提供给这个家庭。

四是实然与应然相结合的精神医疗社会工作服务模式。应然型服务模式是建立专业性服务规范和标准，提供观察、衡量、评价专业服务质量的规范标准和指标体系。实然型服务模式是实际提供的服务，目的是主动回应变迁的社会需要，用合适的方式有效解决精神卫生问题[11]。这个模式以上海市精神卫生中心社工部为代表。上海市精神卫生中心社工部在全市最早引入社工，起到了引领、示范和监督各区开展精神健康社会工作的作用。社工部除了做好院内患者的实务工作等服务，从宏观层面还参与制定全市的实务规范手册、精神健康社会工作服务规范、开展全市精神健康社会工作督导和培训、建立各区精神卫生医疗机构社工工作考评等工作。

五是精神医疗机构内多学科整合服务模式。这个模式主要是社会工作者与医生、护士、心理治疗师、康复治疗师等不同学科的成员面向精神障碍患者提供服务。医生和护士提供医疗和护理保障；心理治疗师提供心理治疗；社会工作者对精神障碍患者及其家庭进行需求评估，链接相关资源，运用个案、小组等方法提供非医疗性的专业服务。这类模式在社工人数较少的精神卫生医疗机构和民政精神康复机构中比较多见，社工往往嵌入到原来机构内的服务团队中，和医生、护士、心理治疗或者康复治疗师共同为患者服务，其特点主要是针对院内的患者而非拓展到社区或院外。

同时，社工在上述模式中的角色主要有两个方面：①直接服务提供者，即采用个案社会工作、小组社会工作、社区社会工作的方法，提供康复政策与资源链接、情绪疏导、出院准备服务及康复计划的制定等；②间接服务提供者，即社工根据精神障碍患者及其家庭的需求筹集物资；对实务实践经验进行分析、总结，为实务工作的发展和社会政策的制定提供依据；联合或组织其他专业人员开展精神健康知识倡导和普及，开展去除精神疾病污名化的工作。

3 后疫情时代精神健康社会工作的挑战

3.1 直接服务减少导致服务受益者数量下降，服务成效无法保障

不论采用何种服务模式，精神健康社会工作的服务原本都是直接和精神障碍患者及其家庭面对面的开展工作。虽然在后疫情时代，但病毒感染并没有完全消失，并且这种状态可能还会持续一段时间。那在这样的特殊时期，不论提供何种服务，防护工作依旧是开展所有工作的首要考虑因素。因此，服务形式根据防控要求及其他因素被要求尽量减少聚集、减少聚集人数等。因此在医疗机构或社区，社工原本提供的很多服务都做了调整和改变，如为照顾者开设的小组社会工作或家属俱乐部活动暂停或者间隔很久开一次，且活动人数都严格控制在20人左右，因此参与的人数比以往大大减少，很多服务对象因为这些活动频次的减少逐渐就不再关注和参与活动；参与的服务对象有些也会抱怨觉得间隔很久才能参与一次，有时候也抢不到参与的名额，很多年龄较大的患者或家属不习惯浏览网络信息而错过活动，这些都无形中影响了社工与服务对象建立专业关系，促进专业的联结，导致上门随访等服务开展的困难。很多社工也开始尝试通过现代通信设备等接触患者，如建立微信群、语音视频电话等，但这和直接面对面接触、直观了解和觉察到的信息仍有差别，也无法判断患者在电话或网络上反映的信息是否真实；之前专业关系建立不够牢固的患者家庭表现出更多的是敷衍和冷漠的态度。

3.2 社会工作方法运作方式被迫调整挑战了社工的服务能力

个案社会工作、小组社会工作、社区社会工作是社会工作的三大工作方法。社会工作最大的特点就是运用这三个方法和“人”一起工作。精神健康社会工作因为更关注患者社会功能的改善和社会融入，因此在使用这三大工作方法时尤其注重人与人的联结、对患者家庭表达关心和关注。通过个案工作，一对一与患者或家属了解其境况及生存环境，通过复元理念和优势视角协助患者康复，满足其需求并链接资源，发挥其潜能，使其过上满意且有尊严的生活；通过小组工作建立的安全感、归属感，尤其是同伴支持小组、照顾者互助等小组，帮助有相同困扰的患者及照顾者解决心理、疾病、生活等方面的问题。社区工作帮助患者和他们的家庭有更多的机会和社区其他人群一起组织和参与活动，展示其优势，达到去除污名融入社区、回归社会的目标。在后疫情的背景下，社工们开始探索采用网络的形式去开展个案、小组、社区工作，由于刚开始处于探索和尝试阶段，社工们和患者及家属都不习惯线上的服务模式，感到隔阂和疏离，还有操作上的困难。而社工们也因为没有线上开展服务的经验，服务的效果往往比预期要差；同时，线上服务导致服务的过程困难增多且处理较困难，如线上小组工作时，组员不能像线下受到小组规定的约束，可能会临时走开，或者有家属入镜等，导致小组工作的环境安全性、私密性不够高；还有网络不流畅或中断等因素，导致彼此交流不顺畅，工作时间被迫延长而无法遵守原先的设置等。这些困难和挑战是社工之前未曾遇到或想到的，因此如何应对新问题和提升在线服务能力成了社工服务的新挑战。

3.3 服务对象范围的扩大或增多与社工数量不足导致服务应对困难

疫情和疫情期间的隔离措施带来了许多精神心理问题，包括应激症状、困惑和愤怒。世界卫生组织表示，新冠肺炎对人类精神心理健康的影响至少要延续10至20年。从目前的研究发现，以下几类人群可能被诱发不同程度的精神健康问题：①新冠肺炎患者或康复者。相关研究显示[12]，新冠肺炎患者抑郁、焦虑、失眠和急性应激症状发生率分别达到75%、71%、68%和71%。尽管感染者已经治愈, 但仍有许多人不能从痛苦和悲伤中走出来；②医务工作人员，尤其是参与直接抗击疫情救治患者的医护人员。2020年5月一项对武汉市1 600多名医务人员的心理健康状况的调查显示[12]，接受调查的医务人员抑郁症占比达到45.7%，焦虑症达到34.2%，失眠占比为22%，有应激症状者占34%，有驱体化症状者占48.1%。疫情对医务人员的精神健康产生很大的影响。③儿童青少年。疫情期间，儿童青少年超过半年时间居家在线上学习,导致少部分孩子出现焦虑或抑郁，沉迷于游戏、手机甚至拒绝返校，游戏成瘾在疫情期间明显增加。④老年人群。老年人基础疾病较多, 属于新冠肺炎的易感人群, 此次疫情带来的应激和隔离措施所导致的压力、缺乏支持等，可能是老年人群的精神压力来源。疫情导致很多有慢性病的老年人不能得到及时治疗,增加了他们精神负担,多数人会因此患上抑郁症或焦虑症。这些人群数量上的增加有些是立即需要医疗干预，有些游走在疾病与问题的中间，但不论如何他们都处在精神健康服务的领域之中，也是精神健康社会工作服务的重点人群。面对增长的服务群体而社工本身基数相对较少(上海目前在医疗、民政机构内工作的精神健康社工仅52人)，如何应对和提供服务也将成为一大挑战。

4 对策

4.1 精神健康社会工作服务方式灵活多元确保专业关系持续与服务成效

随着后疫情时代的到来，精神健康社会工作的服务方式和形式应当随疫情的变化而灵活多元。在疫情比较平稳的情况下，做好防疫措施后恢复到以前的工作服务形式中。如在医疗机构内，原本在病区开展社会工作服务可以适当小范围的恢复和开展并增加频次。开放探视后，针对照顾者或门诊患者的各种康复服务和俱乐部形式也可以小规模陆续开展(小组工作建议6人左右，社区工作尽量不超过15人)；在社区开展的精神健康社会工作也可恢复，如对在疫情期间没能及时联系和走访的患者家庭及时上门了解情况；针对患者及家属开展的互助或同伴支持小组、社区工作等活动可以小范围的开展。这些服务都尽量做到人数少但频次多，这样可以有更多的患者或家庭有机会参与进来，更好地满足他们的需求。但任何活动的开展仍需要注意以下几点：①活动招募的患者及家属近14天未离沪并随身码为绿码；②工作人员需要提前对活动场地进行清洁、消杀及开窗通风；③在开展活动中必须要求参与者尽量全程佩戴口罩、保持空间空气流通等。④一旦出现疫情的再发生或波动，活动即刻停止改成其他形式。⑤内容上除了原有的服务内容，也可多增加学习如何应用网络视频会议等线上服务应用软件，便于后期从线下切换线上服务。

4.2 组织开展社工线上工作能力的培训，增加网络服务经验

虽然疫情的发生导致了工作形态的转变，但随着网络的发达，线上的服务形式也是未来发展的趋势，而疫情只是加快和推动了这个趋势的进程。鉴于后疫情时期仍可能因防控需要而使用到线上开展工作，社工应该接受充分的培训以提升这方面的能力。首先，社工可以在线上开展团体督导以体验线上小组工作的状态和氛围，以此体验患者或家属线上参与活动的感觉，以及线上分享会有哪些瓶颈与困难，了解需要做好哪些设置及如何应对；其次，社工应当进一步提升自己开展服务的专业技能，如线上如何更好地运用倾听、同理、共情等技术，注意自己表达时候的语速、语音、语调等，让患者及家属在线上有很好的感受；再次，做好获取资源信息和应对突发情况的预案准备。线上服务过程中如果患者或家属情绪等出现突发状况，如何第一时间给予支援等，这都是非常重要，因此有必要做好充分的预防和准备工作；最后，需要对线上开展的服务效果进行评估。从线上服务的结构、过程、线上小组工作的设计都做一个比较系统的评估，以便了解线上开展服务的优势和弱势，与线下服务的差距，更好地完善线上服务。

4.3 逐步扩大服务对象范围，多部门合作预防重点人群心理问题产生

在医疗机构或社区开展精神健康社会工作服务时，除了关注精神障碍患者及其家庭，也需要关注如儿童青少年、医护人员、老年人等重点人群。但由于社工数量较少，可以将服务对象范围逐步扩大并且采用多部门联合合作的形式开展服务。如在医疗机构内，社工可以和工会或医护部门合作，开展医护人员小组工作或团体活动，帮助医护人员减少负面情绪，提供释放压力的平台，助其可以身心愉悦地投入到工作中去。在社区，社工可以针对区域内的儿童青少年及其家长，利用寒暑假开展青少年心理健康宣传活动，设计系列心理健康亲子活动或家长课堂，培养青少年心理健康意识，学会情绪的觉察和求助，协助家庭成长。针对老年群体，社工可以与相关部门(如老年福利院、老龄委等)联合开展活动，为老年人提供心理健康讲座，根据社区需求设计适合老年群体的精神健康系列活动，帮助老年人更好地适应后疫情时代的生活。

4.4 组建一支为精神心理健康服务的志愿者团队

由医疗机构社工组织招募、建立一支专为精神心理健康服务的志愿者团队。团队成员应当是愿意投身于精神健康事业、为精神障碍患者服务，最好具备心理咨询师、治疗师、社工师等资质的个人或团队。志愿者成员可以来自各个社区，精神卫生社工根据服务需求对志愿者开展定期培训和阶段性督导，这些志愿者不仅可以辅助精神健康社工开展工作，协助社工发现其所在社区患者的情况，用最快的速度参与到精神障碍社区防治的工作中，也可以在各类应急事件发生时发挥作用，为后疫情时代精神心理工作开展储备力量。