论基于人民健康的医疗正义观*

胡耀尹，刘亚品

(北京中医药大学马克思主义学院，北京 100029，huyaoyin98@126.com)

人民幸福是社会主义公平正义的要求，而人民健康是人民幸福的基础。正如习近平同志指出的，“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢，人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”[1]新时代以来，以习近平同志为核心的党中央，高度重视在医疗与卫生健康领域遇到的新矛盾、新问题，积极探索促进医疗保健领域公平正义的新举措、新方针，发出建设健康中国的号召，形成了一系列关于人民健康的新观点、新思想、新论断，为推进人民健康状况和基本医疗卫生服务公平性、可及性、持续性发展指明了方向，也为构建以人民健康为价值导向的医疗正义观提供了中国语境。

1 构建基于人民健康的医疗正义观的必要性

公平正义一直是人类追求幸福美好生活道路中的文明密码，它涉及人类生活的各个领域，医疗保健领域也不例外。但“正义论”是否蕴含医疗公正曾引发学术界的争议与讨论，对于这一问题的争论主要是围绕罗尔斯《正义论》中所提出的公平正义原则是否能够适用于医疗保健领域。尹洁[2]曾将争论双方区别为对罗尔斯正义理论体系的辩护和对罗尔斯方案的尝试性补充与完善，前者认为医疗保健的分配在罗尔斯那里之所以会被跳过，是因为在评价一种正义观时这一领域并不是关键领域，医疗资源或机会不必要被作为社会资源的基本益品(primary goods)来进行分配；后者则尝试在一般性的社会正义理论框架内蕴含一种合理的医疗公正理论，主张将医疗保健资源纳入社会公共资源分配中。事实上，这一理论难题在中国语境中可以得到很好地解决。争论的焦点问题在于，医疗保健资源的分配是否具有基本性和公共性，毕竟医疗需求因往往和疾病直接相关而具有私人性和个体性。在西方发达国家，比如美国医疗保健服务获得的多少取决于个人所缴纳的医疗保险的多少，中上层等级因拥有私人医生或家庭医生会比穷人更少得重病，这就使得医疗保健服务变成了与财富挂钩的“奢侈品”。由于西方国家资本主义私人占有的合法性，才使得医疗与健康的公共性成为问题。从马克思唯物史观的视角来看，这似乎是资本主义生产关系的“原罪”，是资本主义私有制所带来的根深蒂固的社会分配不正义。但在社会主义公有制条件下，公益性是我国医疗卫生事业的基本特征，基本医疗服务“主要由政府负责保障，全体人民公平获得”是我国社会主义现代化建设的必然要求。应对新冠肺炎疫情的实践经验已经证明，“政府主导、公益性主导、公立医院主导”的公共卫生救治体系是应对重大疫情的重要保障。在探索解决医疗公平正义这一世界性难题的征程中，唯有社会主义制度的强大保障，才能在“以人民为中心”的核心价值理念引领下，将“保障人民健康放在优先发展的战略地位，织牢公共卫生防护网，推动公立医院高质量发展”[1]，使得医疗保健资源理所当然地进入到社会公共资源分配体系中，为解决医疗健康领域的“罗尔斯难题”贡献中国方案。

医疗正义是正义问题在医疗领域的表现，是一种特殊类型的社会正义，对每个人生命的存在和延续具有重要意义。赵敏等[3]将医疗正义的含义作了广义和狭义的区分：广义的医疗正义包括医疗资源的分配、公民基本健康权利的维护、医疗行为的正义、医疗纠纷审判活动中的正义等；狭义的医疗正义指医患关系及其行为中的正义。即医务工作者体会患者的疾苦，全力为其治病疗伤；患者和家属理解医务人员的辛苦工作，努力配合其进行诊治，医患双方在医疗过程中付出了友善和真诚，并收获理解与配合。狭义的医疗正义虽更为微观具体、深入细节，但涉及的重要关系主体仍是医患双方，这也是各类医疗活动的关键所在。医疗资源的公平分配、公民生命健康权的维护、医疗行为和纠纷审判的正义都需要医患双方共同配合完成。医患双方之间平等和谐交往，更是推进医疗卫生服务的基础，故各医疗活动正义的实现包含了医患关系及其行为中的正义，狭义医疗正义属于广义医疗正义中的重要内容。而不论是广义的还是狭义的，这些方面都体现的是在医疗保健这一具体领域，应当有哪些具体的正义要求或主张，比如根据哪些原则，我们可以把哪些现象或事实定义为是“正义的”或是“不正义的”。那么，问题在于，区分“正义”与“不正义”的原则得以成立的理由或证据是什么？这就需要首先建构关于正义的观念。正义是一种规范性命题，不同的社会有不同的正义观。根据马克思主义正义理论的立场观点，医疗正义要想在社会结构运行中生成，首先取决于这个社会的生产方式和生活方式，因为作为社会公平正义在特定领域的延展，医疗正义必然要受到这个社会具体的社会生产关系与交往关系的制约与影响。目前从广义的医疗正义观角度来看，随着“健康中国”战略的推进，立足中国卫生健康发展的实际，人们已经意识到对健康生活的发展需求与追求美好生活是内在一致的。我国人民已不只是满足于单纯的疾病治疗，而是追求多元化、多层次的“大健康”[4]。当前中国社会要加快推进新时代卫生与健康事业的发展，更好地保障人民健康，需要构建基于人民健康的医疗正义观，为全面推进健康中国建设提供坚实的思想保障，进而为全球健康治理贡献中国模式和中国方案。

没有全民健康，就没有全面小康[1]。健康是经济社会可持续发展的基础前提，是促进人的全面发展的必然要求，是建设现代化强国的重要标志，更是广大人民群众的共同愿望与不懈追求。医疗作为防病治病的一种必要手段，不但能让患者得到救助的机会，而且还可以保障全体社会成员具有行使其基本权利和自由的能力，能够拥有健康快乐、享受美好生活。医疗公正的表象是医疗资源分配的公正，实质是生命公正与健康公正[5]。人的生命存在是人类社会存在的第一前提。生命的保存是每个人最基本的权利，也是社会最首要的价值原则。对于处于疾病状态的人来说，健康权是其首要的基本权利，是其生命尊严和生命质量的首要前提。当人民的生命存在受到威胁时，保存人民的生命安全与健康就是社会的最高价值[6]。建构医疗正义观的目的正是为了推进医疗资源分配公平、推动医疗管理制度公正、促进医患关系和谐，让社会中的每个人都能有相同的机会从中可获得、可负担、可接近、可接受，从而进一步实现在现有的生命健康权利面前人人平等，最终达到人人都追求的健康正义。人民整体健康水平的维持和推进，也需要更广义的社会公平正义，健康正义重在预防而非仅仅是治疗。构建基于人民健康的医疗正义观，要将健康作为全民生命存在的内在价值尺度，促进医疗卫生事业发展从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，呼吁广大民众改变吸烟、酗酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康的生活方式，鼓励每一个人都承担起自己健康的第一责任，倡导个人、家庭、社会和政府各方广泛参与，将健康融入所有政策，由全体人民共建共享。医疗卫生服务保障着健康的身体，将有助于提高其生命的质量；生命的健康也需要医疗正义来守护，是创造与享受幸福生活的前提。故需运用健康正义理念指引医疗正义观的构建，把人民的健康作为中心，推动医疗卫生事业高质量发展，进而实现全社会公平正义。而如何对待生命，考验着一个国家和社会的良知和正义关怀。新冠肺炎疫情暴发初期，在原因不明、病毒来源不明、特效药不明的状况之下，中国共产党和中国政府在第一时间就坚定地将人民生命作为中国战“疫”的最高指向，明确提出“把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”。“人民至上，生命至上”[1]是社会主义中国坚持历史唯物主义基本观点的选择，是党和政府践行以人民为中心的初心和使命的郑重承诺，是中华民族融入血脉的道德坚守，是中国始终坚持的价值取向与首要原则，是建构基于人民健康的医疗正义观的核心理念。

2 基于人民健康的医疗正义观的主要内容

2.1 公平性医疗

公平性问题是正义问题外显自身的重要表现形态之一。公平是“以人民健康为中心”理念的本质要求。社会正义是否应当无差别地关照到每一个个体的健康？这曾是一个引发激烈讨论的道德难题。笛卡尔认为保持健康是诸善中的首善，因为“健康是人生最重要的一种幸福，也是其他一切幸福的基础”[7]。罗尔斯认为健康是一种基本的“自然善”(natural good)，就像智力一样，是人的一种自然属性，不受社会结构的直接制约，不需要像其他的“社会基本善”(social primary good)一样，作为一种社会资源加以分配，因而不是正义的主题。但丹尼尔斯(Norman Daniels)认为健康需求具有特殊道德重要性，身体健康是理性个体从事其他一切活动的前提，疾病影响人的健康并导致人的“正常物种功能”，就会影响个体成为正常的竞争者，从而引发社会不公正，因而社会正义结构应当蕴含一种医疗公正理论[8]。且一个社会让所有人单独面对贫困和疾病是不公平的[9]。

马克思在《德意志意识形态》中明确提出：“全部人类历史的第一个前提无疑是有生命的个人的存在。”[10]中国医学典籍《黄帝内经》中讲：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”[11]药王孙思邈认为：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”[12]毛泽东曾说：“世间一切事物中，人是第一个可宝贵的。在共产党领导下，只要有了人，什么人间奇迹也可以造出来。”[13]

走向更全面更公平的中国健康事业，让健康事业发展成果更多、更公正地惠及全体人民，首先应当坚持公平性原则，切实保证人民平等参与、平等发展的健康权益。第一，要把健康融入所有政策，维护人民健康，保证人民群众得以公平公正地获得最大范围的医疗健康服务[14]；第二，要由政府负责保障基本医疗卫生服务，保证全体人民公平获得；第三，坚决打赢脱贫攻坚战，从根本上解决因自然差异与社会生存差异带来的医疗不公平问题；第四，注重对特定区域的政策倾斜，保证医疗卫生资源的公平获得；第五，注重平等，保证对特定群体的非歧视性，有针对地满足特殊人群(如老人、妇女、儿童、残疾人等)的特殊健康需求。

2.2 可及性医疗

可及性是指广大民众对基本医疗需求可获得、可负担、可接近、可接受，是指医疗服务的可及、可达。这就对一个社会的医疗健康保障机制及基本卫生与健康服务机制提出了更高的要求。坚持可及性原则，实质是关注医疗机会的平等，是当人们有医疗需求时便可以得到保障的机会平等。现代医学技术发展迅速，很多疾病在技术上都可以得到很好的治疗和解决，但真正的社会问题在于，很多等待救治的患者可能一生都无法接受到技术更好的大医院的救治。比如先天性心脏病，现在通过手术基本上都可以获得救治，但我国大部分等待救治的先天性心脏病患者在贫困农村，他们往往因为没有症状或未能及时发现，或被误诊、漏诊，或因家庭经济情况无法承担相关治疗费用而延误治疗。再先进的医疗技术如果不可及，也是没有社会价值的。坚持可及性原则，也就是要为全体人民提供安全有效、方便快捷、价廉实用的公共卫生保障和基本医疗服务，切实解决好人民群众日常“看病难、看病贵”的问题。

2.3 公益性医疗

坚持公益性原则是将健康公平和医疗正义落到实处的现实保障，也是前两个原则的坚实基础。习近平同志强调：“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上。”[1]要实现公平可及的医疗正义，必须坚持基本医疗卫生事业的公益性。这就要求政府加大对基本医疗卫生服务投入的力度。公益性是对医疗服务供给的价值规定性，只有以“非盈利”为条件和前提，才能真正实现医疗与健康服务的公平可及。这不仅要推动公立医院高质量发展，也要引导私立医院成规制地参与公益活动，为有需要的人及时提供基本医疗服务。复合平等论倡导者沃泽尔教授认为，医疗供给必然需要共同体的介入，医疗需求不是单个人的需求，而是共同体的一般要求[15]。公益性是我国医疗体制改革的基本目标，这符合社会主义制度的价值取向和发展目标。社会主义是以生产资料公有制为基础的社会制度，公益性应当成为我国人民医疗卫生事业的必然特质。

3 基于人民健康的医疗正义观的实现途径

3.1 推动城乡基本公共医疗服务均等化，持续推进医疗资源分配公平

马克思主义认为，分配的性质主要由生产方式的性质所决定，生产方式的形式和结构决定分配的形式和结构，因而不能脱离社会生产关系来空谈分配的公平正义。生产资料的社会主义公有制决定了中国社会不同于资本主义的分配方式，奠定了社会分配公平的坚实基础。罗尔斯主张每一个社会成员在社会财富分配上的机会都是平等的。丹尼尔斯认为，这一平等原则同样适用于社会每一个成员在疾病和健康上的机会均等。他主张在医疗保健方面为每一个人提供公正均等的机会，即“给每个人同样的机会以满足其基本的需要”，这是一个正义的社会必须要考虑的问题。因而政府需要建立健康医疗体系以满足每一个社会成员的基本健康需求[8]。我国基本医疗卫生事业一向坚持以政府为主导，强调政府在卫生健康中的引导全局、监督管理、保障投入等多项责任。在医疗卫生体系建设有关方面，坚持加大公立医疗卫生机构建设力度，加强国家医学中心、区域医疗中心、各县级医院建设，并致力于加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，使更广大的人民群众能就地近距离享受公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等健康服务。面对新时代人民健康事业发展问题，习近平同志指出，“要以基层为重点，统筹城乡区域发展，把以农村为重点扩展到整个基层，提高整个基层防病防治能力。[16]”要完善健全公共卫生服务体系，将医疗卫生资源投入结构优化升级，提升乡村、社区等基层的防控水平。要推进县域医共体建设，改善基层必备基础设施条件，落实保障乡村医生福利待遇，提高基层预防、整治疾病和健康管理的能力。着力推进医疗卫生工作重心向下转移、医疗卫生健康资源逐步下沉，持续推进医疗保健服务分配环节的公平正义。

3.2 把人民健康放在优先发展战略地位，切实保障医疗管理制度公正

习近平同志强调：“无论处在什么发展水平上，制度都是社会公平正义的重要保证。”[17]制度公平也可以称为规则公平，是实现权利公平和机会公平的前提保障。公平、正义、合理的制度规则是社会公平正义的存在形式，由社会政策、制度、机制、运行等各方面因素共同构成。从国家制度层面上来讲，要保障社会制度的公平正义，首先要合乎社会发展的规律，其次要合乎最大多数社会成员的要求与愿望。发展卫生健康事业始终处于中国特色社会主义建设的基础性地位，同国家整体战略紧密衔接，发挥着重要支撑作用，要从顶层设计上提高公共卫生体系在国家治理体系中的地位。2015年10月，党的十八届五中全会明确提出推进健康中国建设，以“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局为出发点，对进一步保障人民健康作出了一系列制度性安排。2016年10月中共中央国务院颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》，明确规定了要把人民健康放在优先发展的战略地位，立足国情，加快建立完善相关制度体系，将促进健康的理念融入公共卫生政策制定实施的全方位全过程，形成具有中国特色的制度体系。

制度公平更注重的是规则和形式手段上的正义，而是否使社会成员能够真正感受到公平正义，则在于内容和目的的正义性，即是否体现实质正义。秩序或规则本身作为形式正义，实际是由社会生产关系以及由此产生的社会制度所决定的，因而具有先在性。但在公平正义的制度环境中，能否真正实现实质正义，则在于是否真正实现了让人民群众“看得见”的公平正义。当代社会正义的一个核心内容就是要把满足当代人与各代际人的均衡、持久的幸福需求作为医疗正义实践的中心任务。建设健康中国战略以“全民健康”为核心，以“共建共享”为主题，坚持政府主导与调动社会的积极性相结合，推动全社会人人大力参与、尽力享有，努力为人民群众提供全过程全方位全周期的优质健康服务。建立健全人民能够看得见、感受到的医疗卫生健康体系，首先要适应我国社会主要矛盾的变化，适应人民健康的需求，“给每个人其应得的”医疗健康服务；其次要加强公共卫生队伍建设，健全执业人员培养、准入、使用、待遇保障、考核评价和激励机制；最后要注重代际之间公平，重视青少年儿童身心健康，全面加强中小幼学校的卫生与健康工作，有针对性地实施为贫困地区学生提供营养餐的行动，促进其健康生长发育。

3.3 切实协调医患的不平衡性，有效促进医患关系和谐

医患双方的信息不对称，以及医患双方的沟通不充分和调解纠纷途径不畅通等因素导致了患者对医务人员的误会逐步加深。我国医疗领域发生的恶性事件，不但损害公民生命健康安全，而且挑战社会法治尊严、践踏道德文明秩序。因而，这一矛盾亟待解决，构建平等和谐的医患关系势在必行。尊重生命，以患者为中心，应基于人民至上、生命至上的价值理念。首先，要敬畏生命，以人为本。生命是最为宝贵的，医务工作者要牢固树立起以患者生命健康为本的理念，患者同样要树立好敬畏生命的观念；其次，要互相尊重，平等交流。医务人员应当遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，坚持以人民为中心，为人民健康服务，全心全意为患者服务，同时患者也需要在治疗时尊重配合医务人员的劳动。医院和医务人员也应重视并保障患者权利，确保患者知晓自己所得的疾病及医生对此选择何种方案进行治疗，使患者体会到医疗的正义和公平。在诊治疾病时存在差异是必然的，因为并不是每一种疾病最终都可以达到痊愈，那么就应在差异性的基础之上设定一个底线原则促成平等的关系，即不允许任何人的获利将牺牲他人的利益作为前提。在医患关系中，无论是医生还是患者都不应为了谋求个人私益，而在正常诊疗流程中侵犯他人的相应权益。要对医疗服务过程中不正当的获利加以纠正，并对弱势群体的基本权益加强保障；最后，要坚守道德，提升修养。医生要遵守职业道德，患者也要履行患者义务，杜绝不平等的妥协。要加强道德建设，确保人民至上、生命至上的价值理念能够在构建和谐医患关系中发挥其应有的作用，在全社会形成尊医重卫的良好风气。

随着我国综合国力的不断提升，医疗卫生与健康事业也将不断深入发展。坚持“以人民为中心”的发展理念始终是中国特色社会主义建设的核心指向。在医疗保健领域，以“大健康观”为指导，构建基于人民健康的医疗正义观，是社会主义社会医疗卫生健康事业的必然选择，也是坚持人民在医疗卫生服务领域的主体地位的必然结果。健康中国战略必须坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的基本思想。中国的卫生健康问题也是世界性的问题，我们不仅致力于自身医疗卫生健康事业的改革发展，也将积极参与全球健康治理，为全球公共卫生事业的发展提供中国方案，为世界健康事业发展贡献中国力量。