国医大师周仲瑛教授应用相火理论辨治性早熟经验※

陆爱芳 吴婉琳 王盼盼 黄栋芳 张婷婷 叶 放

(1.江苏省昆山市中医医院国医大师周仲瑛传承研究工作室昆山工作站，江苏 昆山 215300；2.南京中医药大学2019级硕士研究生，江苏 南京 210029；3.南京中医药大学第一临床医学院国医大师周仲瑛传承工作室，江苏 南京 210029)

性早熟是儿童常见的内分泌疾病之一，随着国内新一代儿童饮食习惯、生活方式、社会医疗环境等诸多方面的变化，性早熟患儿的发病率呈现逐年升高的趋势[1]。一般认为女孩在8岁、男孩在9岁前出现第二性征，或女孩月经初潮发生在10岁以前，任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差[2]，临床即可诊断为性早熟。除第二性征发育以外，还可见体质量增长加快、骨龄超前、骨密度高于同龄儿童等表现，最终可导致患儿终身高低于靶身高，严重者可引起患儿心理障碍[3]。现代中医大多将性早熟的病机大致分为肾阴亏虚、相火旺盛，肝失疏泄、郁而化热，脾虚湿盛、痰热互结三大类，临床常分为3个证型论治[4-6]。国医大师周仲瑛教授出身中医世家，专攻内科，兼事妇儿，重视临床实践。周教授主张辨证应首重病机，创建了以“病机十三条”为核心的中医病机辨证新体系，对活化辨证具有重要意义[7]。兹将周教授应用相火理论辨治性早熟经验介绍如下。

1 基于相火理论诠释性早熟的病因病机

1.1 相火恒动，促进机体正常发育 周教授推崇朱丹溪对相火的论述“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，且“人有此生，亦恒于动”。因此，相火首先是生命的原动力[8]，其恒动状态是促进人体生长和维持人体生命活动的基本条件。从儿童生理特点而言，儿童为稚阴稚阳之体，生理特点为“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”，若先天禀赋不足及后天调养失当，则易造成阴阳失衡而发为各种病症。《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，表明人体的生、长、壮、老、已过程，始终离不开肾的作用，天癸闭藏于肾，是肾中精气充盈至一定程度就产生的能促进生长发育和维持生殖功能的物质。天癸的功能形式是相火[9]，如有人提出右肾命门蕴含相火，相火秘藏其位，精室或女子胞阴精阳气化生自如而藏泻得宜[10]，人体精气充足，则生理功能正常。

1.2 相火过亢，促使机体过早发育 从病因病机而言，周教授认为先天禀赋不足、后天饮食不节及七情失调、身心过劳，皆可引起相火过亢。“亢则害，承乃制”，朱丹溪在《格致余论》亦云“相火易起，五性生厥阳之火相扇,则妄动矣。火起于妄，变幻莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。周教授根据多年临床实践认为，小儿肾常虚，易致肾阴不足，不能抑阳，相火过亢，使天癸过早萌发，初潮先期。相火内寄于肾，肾主骨，促进骨骼发育，过亢则易导致骨龄前期，同时亢火又损耗肾精，骨髓不充，阻碍后期骨骼正常发育。儿童素为稚阴稚阳之体，容易出现“阳有余而阴不足”症状，相火过亢多表现为阴虚火旺之证，肾阴阳失衡则表现为肾对人体生长发育及生殖功能的调控失常，从而导致性早熟。

2 应用相火理论辨治性早熟的临床经验

2.1 审察病机，辨相火虚实

2.1.1 立足整体，详审病机 周教授立足气为一元论，详审性早熟病机，认为相火居于肝、肾、胆、心包络，从脏腑学说来看相火多居于下焦，与生殖脏腑息息相关。从经络学来说相火寄于肝经与肾经，足厥阴肝经与足少阴肾经皆循行于身体内侧，并交会于腧穴三阴交，且同隶属于冲任，与女性月经等生理功能联系紧密。故生理性的相火可促进人体正常生长发育，且生理性的相火在性与生殖、促进人体阴精气血相互转化方面发挥着重要的生理作用[9]，而相火过亢则会直接损及肝、胆、肾、心包，耗伤肾精，骨髓失充，耗伤阴血，火旺动血，促进天癸早至。

2.1.2 虚实两端，细辨相火 生理相火是维持人体“恒于动”的基础[11]。而临床相火太过为病，又有虚实两端。实火多由气郁化火，常炼液为痰，煎血为瘀，肝郁克脾，致使郁火、瘀热、湿热或痰热等复合为患。虚火多为阴虚火旺，火旺每易伤阴，与阴虚互为因果，出现阴虚动血、阴虚内热、肾虚肝旺等证。

2.2 补虚泻实多元辨证，复法制方平调相火

2.2.1 补虚泻实，脏腑辨证 周教授认为,儿童素为稚阴稚阳之体，出现性早熟多由于相火过亢，一方面过度刺激骨骼发育导致骨龄前期，气血妄动天癸早至；另一方面又耗伤肾精，骨髓不充，延缓骨骼正常发育。治疗上实火当泻，虚火当滋，泻实补虚，泻火填精。周教授强调人体五脏本为一个整体，性早熟主要在肝、肾二脏，又与心、脾相关，临证既要详辨肝、肾、心、脾失调所致虚实病机之主次，注重肝与肾、心与肾、肝与脾三者之间的密切关系。清肝泻火以滋肾养阴，疏肝行气以健脾益肾，交通心肾以宁心生精。

2.2.2 复法制方，平调相火 性早熟以相火过亢为主要病机，但由于虚实相因，相火无论虚实，皆易郁热、生痰、致瘀，病性多为本虚标实。故治疗应补虚泻实两相兼顾，复法制方，在选方用药时全面兼顾，以期获得较好的疗效。如通常采用滋肾养阴、清肝泻火并用。以肾阴亏虚、相火妄动为主者，选用大补阴丸，或合二至丸、知柏地黄丸等；以肝失疏泄、郁而化热者，则首用龙胆泻肝丸、滋水清肝饮加减；郁热重者可加夏枯草、川楝子。以痰湿瘀热、冲任失调者，治宜健脾利湿，清热化痰固经，可选二陈汤或黄连温胆汤加减；火旺动血者治宜清热凉血，可选用犀角地黄汤加减。

3 典型病例

程某，女，10岁。2003-06-18初诊。主诉：突然月经来潮。现病史：2003-06-06突然月经来潮，量多，色红，10 d方净，查黄体生成激素(LH)基本正常。骨科X线摄片示：骨龄发育相当于13岁。B超：子宫、附件形态增大。刻诊：患儿自觉内热，多汗，尿黄，大便干结，2～3 d 1次，舌质红，苔薄黄，脉细滑。西医诊断：性早熟。中医诊断：性早熟。证属阴虚火旺。治宜滋肾清肝。予大补阴丸合滋水清肝饮加减化裁。药物组成：龙胆5 g，焦栀子10 g，川楝子10 g，夏枯草10 g，制香附10 g，知母10 g，黄柏10 g，生地黄12 g，制龟版(先煎)12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。2003-06-26二诊，患儿大便不干，日1次，晨起嚏多，面部烘热感减轻，舌质红，苔黄，脉细滑。诸症好转，以守前法出入，初诊方去川楝子、夏枯草、制香附，改龙胆6 g、生地黄15 g、制龟版(先煎)10 g，加玄参12 g、墨旱莲10 g，另青黛粉12 g分次冲服。7剂。2003-07-10三诊，患儿大便溏薄，腹痛，尿时黄，多汗，手心热，肌肤灼热，心中有热感。继续以二诊方加煅牡蛎(先煎)25 g、制海螵蛸12 g、茜草炭10 g、地骨皮10 g。14剂。2003-08-14四诊，患儿2003-07-27月经来潮，7 d干净，量中等，近日大便每日4～5次，偏干，手心烫减轻，舌质偏红，苔薄黄，脉细滑。属肾虚肝旺证。治宜滋肾清肝，清热凉血。予大补阴丸合犀角地黄汤、滋水清肝饮加减化裁。药物组成：生地黄15 g，制龟版(先煎)12 g，黄柏10 g，知母10 g，玄参12 g，牡丹皮10 g，黑栀子10 g，龙胆5 g，水牛角(先煎)15 g，炒白芍10 g，苦丁茶10 g，天花粉10 g，夏枯草10 g。14剂。2003-12-19五诊，患儿近6个月身高增长6～7 cm，月经较上个月衍期未潮，大便偏烂。复查骨科X线摄片示：骨龄符合10岁年龄表现。患儿舌质红，苔黄，脉细。证属肝肾阴虚。治宜补肾清肝，养阴生精。予大补阴丸合滋水清肝饮、二至丸加减化裁。药物组成：生地黄15 g，玄参10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，黄柏10 g，知母10 g，制龟版(先煎)10 g，赤芍10 g，焦栀子10 g，夏枯草10 g，楮实子10 g，制女贞子10 g，墨旱莲10 g，桑寄生15 g。14剂。2004-01-16六诊，月经2个月未潮，腹中稍有不适，不痛，大便近来溏薄，每日2～3次，仍怕热多汗。舌质红，苔黄薄腻，脉细滑。证属肝肾阴虚火旺，冲任不调。治宜补肾疏肝，调理冲任。予丹栀逍遥散合大补阴丸、二至丸加减化裁。药物组成：醋柴胡5 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，制女贞子10 g，墨旱莲10 g，黄柏9 g，知母6 g，生地黄12 g，制龟版(先煎)10 g，楮实子10 g，制桑白皮10 g，地骨皮10 g，夏枯草10 g。14剂。2004-07-29七诊，月经延后7 d未至，目前无明显经前反应，怕热，手臂皮肤痒疹稍多，口干，舌质红，苔黄厚腻，脉细滑。证属肾虚阴亏，肝郁化火，冲任失调。治宜疏肝清热，清肝滋肾，活血化瘀。予滋水清肝饮合大补阴丸、桃红四物汤加减化裁。药物组成：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，黑栀子10 g，生地黄15 g，黄柏6 g，知母6 g，制龟版(先煎)10 g，桃仁10 g，红花5 g，当归10 g，葶苈子10 g，夏枯草10 g，凌霄花6 g。28剂。2005-05-05八诊，患儿身高154.5 cm，较去年同期增长2 cm，怕热，额头皮肤常出现痱疹样皮疹，月经正常，大便偏干难解。2005-04-16 X线摄片示：腕部出现7块骨化中心。舌质黯红，苔薄黄腻，脉细滑。证属肾阴亏虚，肝经郁火偏旺。治宜疏泄郁火，滋养肝肾。予滋水清肝饮合大补阴丸加减化裁。药物组成：醋柴胡5 g，龙胆6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，栀子10 g，生地黄15 g，玄参10 g，制龟版(先煎)10 g，黄柏6 g，知母10 g，川石斛10 g，楮实子10 g，凌霄花6 g。14剂。2007-08-31九诊，患者近年来身高增长如常人，月经周期不太规则，多后期，血量尚可，皮肤粗糙颗粒样皮疹密集，面有痤疮。舌质黯，苔薄黄腻，脉细滑。证属肾虚肝旺，热蕴阴伤。治宜滋阴降火，清肝泻热。予大补阴丸、二至丸合滋水清肝饮加减化裁。药物组成：醋柴胡5 g，龙胆6 g，制香附10 g，夏枯草10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，玄参10 g，知母10 g，黄柏10 g，凌霄花6 g，鬼箭羽15 g，制女贞子10 g，墨旱莲10 g，茺蔚子(包煎)10 g。14剂。10年后患儿母亲来诊告知，患儿海外学习归来，身高169 cm，其他发育指征均正常。

按：本例患儿于10岁突然月经来潮，骨龄发育相当于13岁，可诊断为性早熟。症状表现为自觉内热，多汗，月经量多期长，尿黄，大便干结，脉细滑，此为相火过亢，火旺动血，迫血妄行，冲任不固发为月经量多期长；虚火耗损肾精，骨髓不充，骨龄早熟之像，本例相火虚实兼夹，表现为肾虚肝旺、肝经郁热之证，故选大补阴丸、二至丸合滋水清肝饮滋阴补肾，清肝疏肝。初诊肝火偏亢为甚，滋水清肝饮加龙胆、川楝子、夏枯草苦寒坚阴，疏泄肝火。初诊方中知母、黄柏、龟版、生地黄取大补阴丸之意滋阴清热，牡丹皮、焦栀子、赤芍、生地黄取滋水清肝饮疏肝清热，加龙胆、川楝子、夏枯草、香附疏肝泻火，行气化郁热。二诊火热有减，减川楝子、夏枯草、香附，加玄参、墨旱莲、青黛清热养阴、清肝凉血以育阴消火。患儿肝胆之火渐退，舌苔渐黄腻，湿热内蕴，故加龙胆剂量以增燥湿清热之效，酌加青黛清肝凉血，玄参、墨旱莲滋肾凉血养血。三诊加煅牡蛎收敛止汗，补肝肾之阴，海螵蛸收敛固摄，潜阳归肾，地骨皮泻肾火，茜草炭清肝凉血，敛精散火。四诊正值伏暑，易耗气伤津，继续以大补阴丸、滋水清肝饮滋肾清肝，加水牛角清热解毒，散血分瘀热，苦丁茶散风热，天花粉生津清肺胃之热。五诊在前方基础上加丹参清心除烦，活血通经，楮实子补肾清肝，桑寄生补肾强筋骨。六诊时患儿怕热多汗，舌质红，尚有虚热，故方中加桑白皮清肺中伏火，地骨皮去骨中虚热，润肺补肾，金水相生。以滋肾养阴为主，佐以清肝退虚热。七诊时患儿月经后期，方中以滋水清肝饮清肝养阴，大补阴丸滋阴清热，加柴胡、香附疏肝行气，夏枯草疏肝解郁，桃仁、红花、丹参、凌霄花活血化瘀调经，葶苈子清泻肺热。八诊时患儿额头皮肤常出现痱疹样皮疹，大便干结，为相火郁热循经上炎，继续以滋水清肝饮清泻肝胆郁火，大补阴丸滋肾清热养阴，龙雷之火(又称相火)上行，加夏枯草清肝散郁热，楮实子补肾清肝，石斛入胃、肾、肺经，滋阴降火不伤脾胃，凌霄花凉血化瘀，消散红疹。九诊时患儿皮肤粗糙样颗粒、痤疮，苔黄腻，月经后期，周教授考虑热蕴伤阴，瘀热内生，故在清肝滋肾方药基础上加柴胡、香附疏肝行气解郁，龙胆、夏枯草疏泻肝胆郁热养阴，凌霄花、鬼箭羽凉血活血化瘀，茺蔚子清肝活血调经。周教授立足整体，详审病机，复法制方，随证化裁。基于脏腑辨证，补虚泻实，清中有补，敛中有散，又兼顾气血运行，津液荣亏，治病求本，故能收效。

4 小结

性早熟在临床诊治中较为棘手，相关文献报道，常与母亲初潮年龄小、父母学历较低、父亲陪伴少、父母不和睦、饮食量少及无午睡习惯、喜看言情剧、常服营养滋补品等密切相关[12]。关注女童性早熟发生发展全过程，建立合适的疗效评价体系及完整的预防、诊治、防复方案，是当下临床工作的重中之重[13]。周教授在60余年临床基础上反复思考，基于《内经》“病机十九条”相关理论，提出“审察病机”是辨证论治的关键环节，“审证求机”是活化辨证论治的锁钥[14]，于2013年构建了以“病机十三条”为核心的中医病机辨证新体系[15]。周教授基于病机辨证法，以相火理论为切入点，认为相火恒动，促进正常机体发育，相火过亢，促使机体过早发育，以补虚泻实，复法制方，平调相火以辨治性早熟，每获良效。

(指导老师：周仲瑛)