中医药治疗急性心肌梗死后心力衰竭研究进展※

杨志军 顾 宁

(1.南京中医药大学附属常州市中医医院心内科，江苏 常州 213000；2.南京中医药大学附属南京中医院心内科，江苏 南京 210022)

心力衰竭是指各种疾病引起心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，导致各组织器官灌注不足引起的一系列复杂临床综合征。根据《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管病患者总数高达2.9亿，占居民疾病死亡构成40%以上，且患病率仍在逐年上升，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)约有250万，近些年还呈现年轻化的趋势[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示冠状动脉粥样硬化性心脏病是引起心力衰竭的首要病因[2]。根据美国流行病学调查研究显示，AMI后心力衰竭的年发生率达9.8%[3]。心力衰竭是AMI常见临床并发症，目前随着早期再灌注策略包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和规范药物治疗的发展，AMI的救治效果得到极大提高，显著降低了AMI短期死亡率[4]，但AMI后心力衰竭的发生率居高不下，而且AMI后心力衰竭的发生与患者预后密切相关，临床上部分AMI患者在成功行急诊PCI后因为出现严重的心力衰竭而死亡[5]。AMI后心力衰竭已成为严重危害人类健康的重要问题[6]。因此，积极有效地治疗和预防AMI后心力衰竭，具有重大的临床和社会价值。

AMI后发生心力衰竭主要是因为AMI后心肌和细胞外基质(ECM)发生适应不良性改变(包括坏死、纤维化、瘢痕区胶原沉积等)导致心室病理性重构，包括心室大小、形态、组织结构及功能状态的改变，是AMI后发展为心力衰竭的基本病理过程。目前,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐AMI后心力衰竭患者无禁忌证应尽早使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻断剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂和抗血小板聚集等药物[7]。这些药物尚无法从根本上完全阻断AMI后心力衰竭病程的发生发展，远期预后仍不乐观。目前，AMI后心力衰竭的规范化西药治疗方案中仍存在一些问题，如ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)引起的低血压、醛固酮逃逸；利尿剂引起的电解质紊乱、容量不足、尿酸升高以及利尿剂抵抗；β受体阻断剂引起的心功能恶化等。此外，目前尚无大型临床研究证实有药物能降低AMI后心力衰竭的发生率。中医辨证治疗可有效预防AMI后心力衰竭的发生[8]，还能一定程度改善心力衰竭患者的临床症状，延缓心力衰竭进程，改善心功能，提高生活质量。兹将近年来中医药治疗AMI后心力衰竭研究进展综述如下。

1 中医病因病机

中国古医籍中并无心力衰竭相同的病名，但根据其临床表现、症状特点、病情转归等多将其归为心水、水肿、心力衰竭病等范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，阐明了气虚痰饮积聚心下是心力衰竭的发病机制。古医籍中亦无AMI相同的病名，但根据其临床表现、症状特点、病情转归多将其归为真心痛范畴。《灵枢·厥论》云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，其重要病因病机是瘀血闭阻心脉。对AMI后心力衰竭的中医病机的认识既要涵盖心力衰竭病也要考虑到真心痛的特异性。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[9]指出，AMI后心力衰竭病机属本虚标实，致病之本为心肾阳气亏虚，标实以瘀血为主。郭维琴教授认为，当代人饮食不节损伤脾胃，或者情志焦虑抑郁致情志郁结，二者共同致病，病位在肝、脾，总属本虚标实、寒热错杂之症[10]。杨德钱教授认为，AMI后心力衰竭的基本病机为心功能衰损、宗气虚陷，水饮是关键的病理产物，气机失调在本病的发生发展中起到了重要作用[11]。王智博等[12]研究认为，AMI后发生心力衰竭的主要病机为正虚邪盛，虚实夹杂，尤以血瘀为甚。邢冬梅等[8]认为，气虚血瘀是AMI和心力衰竭共同的病理机制，气虚日久伤及心阴或损及心阳，致阴阳两虚，标实以血瘀为主。

2 中医辨证分型

中医学对心力衰竭的辨证分型繁多，主要以阴阳、虚实、标本为侧重点。但AMI后心力衰竭与广义心力衰竭有所不同，主要体现在其发病急、病情重。目前尚无公认的、统一的中医辨证分型标准。翁维良教授认为，AMI后心力衰竭的辨证分型主要为气虚血瘀、阳虚水泛[13]。蒋梅先[14]根据心力衰竭的临床表现分为急性加重期和慢性稳定期。急性加重期则分为心血瘀阻、痰浊壅肺、阳虚水泛、阳虚喘脱4型；慢性稳定期分为气阴两虚、气虚血瘀、心肾阳虚、肾精亏损4型。黄丽娟教授将慢性心力衰竭分为早、中、晚、终末期，早期多为气虚血瘀证，中期多为气阴两虚、心血瘀阻证，晚期多为心脾肾阳气俱虚、血瘀水饮内停证，终末期多为气机逆乱、阴阳离决证[15]。

3 中医治疗

AMI后心力衰竭属于缺血性心肌病引发的心力衰竭，其治疗方式可遵守传统中医“急则治标，缓则治本”的治则，在急性期运用西医强心、利尿、扩血管等方式，辅以中药急救治疗，在缓解期以中医中药为主，调节脏腑整体功能，提高临床疗效，增加患者远期生存率。

3.1 内治法

3.1.1 益气活血法 中医学认为，AMI后心力衰竭为本虚标实证，气虚血瘀为基本证型，心气不足，心脉失煦，气不行血，心血瘀滞，发为胸痹，治宜益气活血。马腾等[16]将160例冠心病心力衰竭气虚血瘀证患者随机分为4组，均予西医规范治疗。对照组40例予中药模拟剂，益气活血方组40例予益气活血方颗粒剂(药物组成：黄芪60 g，红花12 g，桃仁12 g，赤芍15 g，当归20 g，川芎12 g，地龙12 g)，益气方组40例予益气方(药物组成：黄芪60 g)，活血方组40例予活血方(药物组成：当归 20 g，红花 12 g，桃仁12 g，赤芍15 g，川芎12 g，地龙12 g)。结果：与本组治疗前比较，各组治疗后中医证候积分均降低(P<0.01)，心功能指标比较差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，益气方组、活血方组、益气活血方组心功能指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)；益气活血方组中医证候积分降低最明显(P<0.05)；治疗后益气方组、活血方组、益气活血方组组间两两比较，心功能指标差异均有统计学意义(P<0.01)。差异表达miRNA筛选最终共获得5组比较结果，益气方组与对照组比较，共有1个miRNA发生了上调，预测未获得目标靶基因；活血方组与对照组比较，共有1个miRNA发生了上调，预测得到15个靶基因，涉及的京都基因与基因组百科全书(KEGG)通路主要为缺氧诱导因子1(HIF-1)信号通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K-Akt)信号通路等；益气活血方组与对照组比较，共有4个miRNA发生了上调，预测得到65个靶基因，涉及的KEGG通路主要为丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路、酪氨酸激酶受体(ErbB)信号通路等；益气活血方组与益气方组比较，共有1个miRNA发生了上调，预测得到37个靶基因，涉及的KEGG通路主要为钙通路、3',5'-环磷酸腺苷(cAMP)通路等；活血方组与益气方组比较，共有3个miRNA发生了下调，预测得到76个靶基因，涉及的KEGG通路主要为Ras相关蛋白1(Rap1)信号通路、昼夜节律、维甲酸诱导基因1(RIG-1)信号通路、腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信号通路等。边洪昌[17]将100例老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭患者随机分为2组，对照组50例予强心、利尿、扩血管等标准化西医治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上加用人参养心方(药物组成：人参9 g，附子6 g，熟地黄15 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，丹参10 g，川芎10 g，延胡索10 g，肉桂9 g，炙甘草10 g)。结果：治疗组治疗后N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、去甲肾上腺素(NE)、内皮素-1(ET-1)等神经激素因子水平均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后左心室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)均高于对照组(P<0.05)，心力衰竭积分低于对照组(P<0.05)；治疗组有效率90.00%，对照组有效率74.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；对照组不良反应发生率20%，治疗组不良反应发生率14%，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。丁小妹[18]将60例AMI后慢性心力衰竭患者随机分为2组，治疗组30例予补阳还五汤+基本治疗,对照组30例予基本治疗。结果：治疗组在减轻中医证候积分、降低血浆BNP水平、缩小左室收缩末期和左室舒张末期内径、增加LVEF值等方面优于对照组(P<0.05)，且安全性好。治疗组总有效率88.8%，对照组总有效率64.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。陈其军等[19]将100例AMI后心力衰竭气虚痰瘀互阻证患者随机分为2组，均予西医综合治疗。对照组50例加用心通口服液模拟药(成都大学附属医院制剂室，批号201801001)，治疗组50例加用心通口服液。结果：治疗组治疗后肌钙蛋白(cTnT)和心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平均低于对照组(P<0.01)；治疗组LVEF、心输出量(CO)、SV均高于对照组(P<0.01)，NT-proBNP低于对照组(P<0.01)；治疗组6MWT距离和6MWT距离占预计值百分比均高于对照组(P<0.01)；治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.01)；治疗组主要不良心血管事件(MACE)累积发生率12.0%，对照组MACE累积发生率28.0%，2组MACE累积发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均低于对照组(P<0.01)。

3.1.2 温阳利水 有医家认为本病本虚可为阳虚，标实可为水停，《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息持续不已，夫不得卧则喘者，是水气之客也”，此为心阳虚衰，水饮上泛。颜永平[20]将60例冠心病心力衰竭患者随机分为2组，对照组30例予标准西药治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用真武汤+硝酸甘油治疗。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组不良反应发生率6.67%，对照组不良反应发生率26.67%，治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)；治疗组LVEF、NT-proBNP水平均较对照组好转(P<0.05)。李忠乐等[21]将52例心力衰竭患者随机分为2组，对照组45例予西医常规治疗，治疗组7例在对照组治疗基础上予宣肺平喘、温阳利水方(药物组成：制附子15 g，黄芪 15 g，葶苈子 5 g，茯苓15 g，白术10 g，丹参10 g，大枣5 g，生姜5 g，陈皮5 g)口服。结果：治疗后2组LVEF、BNP均较本组治疗前改善(P<0.05)。治疗组总有效率100%，对照组总有效率62.22%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。郑珂等[22]将90例AMI后心力衰竭患者随机分为2组，对照组45例予常规西药治疗,治疗组45例在对照组治疗基础上加参芪山萸心衰方(药物组成：党参30 g，黄芪30 g，山茱萸20 g，丹参20 g，葶苈子15 g，桂枝15 g，五加皮12 g，当归12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草6 g)。结果：治疗后治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05), 6MWT距离及NT-proBNP改善程度均优于对照组(P<0.05)。治疗后2组LVEF、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室室壁厚度(LVPWT)均较本组治疗前改善(P<0.05)；治疗后治疗组心功能Ⅰ级患者比例高于对照组(P<0.05)，心功能Ⅲ级患者比例低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。吕运歌[23]将72例气虚血瘀型扩张型心肌病(DCM)慢性心力衰竭患者随机分为2组，对照组36例予左西孟旦注射液治疗,治疗组36例予左西孟旦注射液+芪参益气活血方(药物组成：炙黄芪60 g，桂枝10 g，红参10 g，生蒲黄10 g，麦冬10 g，海藻10 g，路路通10 g，山茱萸10 g)。结果：治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率72.22%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后中医证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组中医证候积分、心功能状况改善均优于对照组(P<0.05)；治疗组血清NT-proBNP、cTnT、血清促生长因子(IGF-1)水平均较对照组改善(P<0.05)。毛桂春[24]将400例AMI后心力衰竭患者随机分为2组，对照组200例予标准西医治疗，治疗组200例在对照组治疗基础上加苓桂术甘汤加减[药物组成：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白术15 g，黄芪30 g，制附子10 g，泽泻10 g，车前子10 g，猪苓10 g，川芎15 g，赤芍10 g，陈皮10 g，麦冬10 g，炙甘草6 g，红参10 g(另煎)]治疗。结果：治疗组总有效率99.0%，对照组总有效率95.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组6MWT距离及LVEF均高于对照组(P<0.05)，血浆NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)。

3.1.3 益气养阴法 心气亏虚，心阳虚损，久病则气阴两虚，阳损及阴，阴阳失调，治宜益气养阴，调和阴阳。牛璐等[25]运用益气养阴法治疗PCI后心功能不全患者，以生脉散加减化裁，益气养阴，活血健脾，宁心利水，临床疗效显著。张国新等[26]将64例AMI合并心功能不全患者随机分为2组，对照组32例予常规治疗，治疗组32例予参麦注射液治疗。结果：治疗组治疗后 LVEF、LVEDV、LVESV均较对照组改善(P<0.05)，治疗组心脏不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。张亚臣等[27]将98例AMI患者随机分为2组，对照组48例予西医常规治疗，治疗组50例予生脉注射液联合西医常规治疗。结果：治疗组心率减慢，SV、CO、心脏指数(CI)增大，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组心肌酶肌酸肌酶(CK)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)、cTnT峰值出现时间较对照组提前(P<0.05)。

3.2 外治法

3.2.1 中药穴位贴敷 穴位贴敷疗法历史悠久，是以中医经络学说为理论基础，先将中药研成细末后调成膏状，再贴敷于相应穴位治疗疾病。袁琳等[28]将80例气虚血瘀型心力衰竭患者随机分为2组，对照组40例予西医常规疗法,治疗组40例在对照组治疗基础上加用益气活血中药(药物组成：黄芪、党参、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙等)打粉敷于肺俞、心俞、内关、膻中穴治疗。结果：治疗组总有效率97.50%，对照组总有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05)。邢若丹[29]将90例AMI后心力衰竭患者随机分为2组，对照组45例予西医常规治疗，治疗组45例在对照组治疗基础上加葱白通阳贴贴敷于足三里(双侧)、内关(双侧)、心俞(双侧)、神阙穴治疗。结果:2组治疗后中医证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率75.6%,对照组总有效率57.8%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后LVEF、LVESV、LVEDV均改善(P<0.05)，治疗组LVEF、LVESV改善情况优于对照组(P<0.05)。2组治疗后血清NT-proBNP均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P <0.05)。2组治疗后心理健康、生理健康评分及总评分均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。治疗组心源性休克和心功能不全发生率均低于对照组(P<0.05)。潘巧晶等[30]将120例慢性心力衰竭患者随机分为2组，对照组60例予常规西医治疗，治疗组60例在对照组治疗基础上加用补阳还五汤加味敷于肺俞、心俞、膻中穴。结果：治疗组总有效率93.1%，对照组总有效率73.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组中医证候积分、BNP均低于对照组(P<0.05)，LVEF、LVEDD、6MWT距离均高于对照组(P<0.05)。

3.2.2 针刺疗法 针刺是借助针具刺激人体一定的穴位，再用迎、随、补、泻等手法激发经气，具有疏通经络、扶正祛邪、行气活血作用。刘冬梅等[31]将53例AMI合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组27例予西医常规治疗，治疗组26例在对照组治疗基础上加用高频电针内关穴治疗。结果：治疗组升压效果及2周后左心收缩功能改善均优于对照组(P<0.05)，治疗组2周后病死率低于对照组(P<0.05)。唐关敏等[32]将45只雄性大鼠随机分为3组，分别为假手术对照组、AMI后心力衰竭模型组、针刺预处理组，各15只。针刺预处理组于AMI后连续4周电针双侧肢体内关穴。结果：针刺预处理组能有效改善AMI后心力衰竭大鼠左心室舒张功能和收缩功能，减小左心室心腔大小，且心室梗死区边缘纤维化面积较AMI后心力衰竭模型组小(P<0.05)。黄细平等[33]将90例慢性心力衰竭急性加重期患者随机分为2组，对照组45例予常规西药治疗,治疗组45例在对照组治疗基础上加用温通针法(取心俞、厥阴俞、膈俞、神道、至阳)治疗。结果：2组治疗后LVEF、BNP水平均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。2组治疗后明尼苏达生活质量评分表(MLHFQ)评分、6MWT距离均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。治疗组治疗后血清hs-CRP、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。

3.2.3 艾灸疗法 艾灸是将艾叶制成的艾绒点燃后靠产生的艾热刺激局部穴位，具有温经通络、散寒祛湿、扶正祛邪、调理脏腑、行气活血、消瘀散结等作用，广泛应用于临床治疗多种疾病。夏相宜等[34]将74例CHF患者随机分为2组，对照组37例予四磨汤治疗，治疗组37例在对照组治疗基础上加艾灸治疗。结果：治疗组CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，6MWT距离、Barthel评分高于对照组(P<0.05)。金舟等[35]将100例CHF患者随机分为2组，对照组50例予常规西药治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上加用艾灸治疗，采用温和灸，选关元、气海、神阙、中脘穴。结果：治疗组心功能改善及中医证候改善情况均优于对照组(P<0.05)，BNP、糖类抗原125(CA125)均低于对照组(P<0.05)。

3.3 其他疗法 中医治疗方法多样，不乏多种治疗途径。颜琼等[36]将80例CHF患者随机分为2组，对照组40例予常规护理，治疗组40例在对照组护理基础上结合中医特色康复护理模式，学习中医特殊健身运动如太极、八段锦、六子诀等，按摩双侧合谷、太冲、内关、神门穴，适当选择中药足浴治疗，科学提供中医饮食营养方案。结果：治疗组心功能分级、BNP均低于对照组(P<0.05)，LVEF、6MWT距离均高于对照组(P<0.05)。何石燃等[37]将162例CHF便秘患者随机分为2组，治疗组81例予耳穴贴压联合穴位贴敷治疗，对照组81例予常规治疗和护理。结果：治疗后治疗组便秘症状积分低于对照组(P<0.05)，生活质量评分高于对照组(P<0.05)。

4 展望

随着研究的不断开展，中医药治疗AMI后心力衰竭的文献报道越来越多，在理论认识、临床作用、疗效机制方面都取得了新的研究进展，尤其是中药注射液在抢救AMI后心力衰竭急性加重期方面得到较多认可。但研究工作仍存在一些问题：目前应用中药治疗AMI后心力衰竭的随机临床试验的文献研究虽然较多，但质量普遍不高，临床研究设计不够严谨，各实施步骤可能会产生一定偏倚，有些研究未明确随机对照试验(RCT)盲法的具体实施、对照措施的选择、病例脱落原因分析等，缺乏不良反应事件及远期终点事件的报道。因此，我们仍需争取在理论认识上取得新的突破，在临床上开展设计与实施更严谨、多中心、大样本、高质量、以终点事件为评价的随机对照试验，提供循证证据，用现代科技手段诠释中医药作用机制，为提高中医药及中西医结合干预AMI后心力衰竭的研究水平而贡献力量。