三期序贯疗法治疗儿童腺样体肥大术后复发经验※

郑海斌 路楠楠 陈文霞

(1.河南中医药大学儿科医学院2019级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450003)

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶部与后壁交界处，炎症反复刺激会形成病理性增殖，即腺样体肥大(adenoidal hypertrophy，AH)，多发于儿童，使患儿出现张口呼吸、打鼾甚则并发呼吸睡眠暂停、中耳炎及颚骨高拱、牙列不齐等腺样体面容[1]，现代医学在保守治疗无效及分级达中重度时，提倡采用手术切除[2]，然而受手术盲目性、手术方式的不同及术者体质水平的影响，腺样体存在切除不完全和残留[3-4]，部分患儿在术后存在症状复发，即腺样体再次病理性增殖，相关研究显示AH切除术后复发率在10%～20%[5]，而再次切除给患儿和家长带来心理及经济负担，且可能再次复发，因而手术治疗具有明显局限性。因此，采用非手术疗法是目前重要的治疗手段，有研究通过Meta分析论证了在小儿AH的治疗中，中医治疗在缓解症状及降低疾病复发率方面均优于西医治疗[6]。因此，在AH术后复发的治疗中，采用中医分期论治优势明显。

1 AH术后复发的相关因素

AH术后复发是多因素综合作用的结果，因腺样体为鼻咽部一团淋巴组织，无完整包膜且其手术为盲视下切除，故具有切除不彻底的弊端，术后残留是其内因。国外研究对术后腺样体残留的患儿进行随访2～5年，认为腺样体的残留均低于鼻咽腔的40%，且少有引起鼻阻症状再发[7]。因此，给我们的启示是，腺体残留不是引起症状复发的必然因素，症状复发是多因素综合作用的结果。最新研究表明，鼻(窦)炎、中耳炎、扁桃体炎是是腺样体切除术后高危因素[8]。耳鼻咽解剖位置相近且互相连通，故炎症感染为外因，炎症继发腺样体残端增殖，此内外因相合以致病。此外，不同年龄的患儿复发率不同，国内研究观察AH术后患儿6965例，发现5～8岁组复发率最高，为5.75%，4岁以下年龄组次之，为3.15%，9～14岁组复发率最低，仅为0.59%。考虑6岁左右为腺样体生理性增殖最旺盛期，患儿免疫系统功能较弱，故易受病毒、细菌、变应原持续刺激诱发炎性反应，继发腺样体增殖[9]。综上可知，AH术后复发是多因素综合作用下的产物，腺样体术后残留是内因，腺体周围产生的炎症刺激为外因，内外因联动导致疾病发生发展。因此，分期论治尤为重要，急性期对因治疗，减少诱发因素，缓解炎症刺激，迁延期对症治疗，软坚散结以促进腺体回缩，缓解期治疗需调理体质，增强免疫力以固本防复。

2 AH术后复发的辨证思路及临床分期

中医古籍对AH无相应记载，现代专家共识根据其打鼾、张口呼吸甚则夜间呼吸睡眠暂停之临床症候，将其归属中医“鼾眠”；根据腺体增生之病理形态，又可将其归属于“乳蛾”“痰核”[10]，腺样体位于鼻咽交界处，故本病病位在鼻咽，病机为本虚标实，肺脾两虚为本，痰瘀互结为标。而腺样体术后复发临床根据其发病机制和临床表现可分为3期：急性期为宿根残留，外邪引动，阻滞鼻咽而发病；迁延期外邪易去，而痼疾难除，痰瘀交结停滞喉咽；缓解期，素体虚弱或术后伤及元气，肺脾两虚，卫表不固，脾虚生痰，易致病复。基于“治病求本”的指导思想，临床更宜三期序贯疗法以分期论治，我们归纳为“治本三法”，急性期鼻为根本，以标本兼治；迁延期气血同调，以消痰化瘀；缓解期肺脾同治，以固本防复。

3 AH术后复发的病因病机及三期序贯治疗

3.1 急性期—鼻为根本，标本兼治 急性期责之宿根残留，外邪引动，阻滞鼻咽。《灵枢识》载“颃颡，鼻之内窍”，《灵素节要浅注》云“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通”。鼻与腺样体之关系，犹如水流之上下游，鼻部溢液向后流经腺样体，反复的炎症刺激，刺激腺体残端增殖，气道再次受阻，气流不畅，故流涕、鼻塞、张口呼吸、打鼾退而复现，若不知其源，而一味塞其流，则本末倒置。故提出AH病位实则在鼻，为根本。现代研究表明，鼻窦炎及反复呼吸道感染是AH切除术后复发的重要因素[11]，此外扁桃体与腺样体均属淋巴管内环，通过淋巴管互连，而病毒、细菌及炎症介质可互相蔓延，因此扁桃体炎症同样是术后复发的高危因素[12]。因此，AH术后复发急性期治疗必须以鼻为本，标本兼治。

急性期治疗以鼻为主，标本兼治，祛邪通窍以治标，软坚散结以治本。鼻为肺之外窍，肺气注于鼻，风寒客于头脑，气不通则郁久化热，津液搏结，脓涕结聚，鼻不闻香臭，《张氏医通》言“若涕脓而臭者为渊，属热，清凉之药散之；若涕清而不臭者为鼽，属虚寒，辛温之剂调之”。治鼻善分“三步走”内外兼治、中西并用，首用鼻腔冲洗畅鼻窦，其次鼻炎宁(本院制剂，方类同苍耳子油)滴鼻养鼻道，继之内服中药透鼻窍。研究证明鼻腔冲洗能有效清理分泌物，减少微生物、病原菌以及炎症介质的聚集，有效缓解鼻窦炎及AH[13]，而外用油剂可有效修复鼻部黏膜屏障[14]，急性期多用验方加味消瘰丸，祛邪通窍，软坚散结。此方演变于名方“消瘰丸”，原方意在软坚散结，而验方加味消瘰丸立足于临床，考虑急性期责之宿根残留，外邪引动，故治疗需标本兼顾，祛邪通窍以治标，软坚散结以治本。方中玄参、浙贝母、牡蛎、猫爪草软坚散结；白芷、辛夷、连翘散邪通窍；桔梗、苍耳子引药上行，通达鼻窍；余药随症加减，辨证治之。

3.2 迁延期—气血同调，消痰化瘀 迁延期外邪易去，而痼疾难除，痰瘀交结停滞喉咽，中医从“鼾眠”论治，《诸病源候论》载“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也……气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”。而根据腺体增殖之病理性形态，部分医家将其归为“痰核”，加之手术耗伤元气，术后出血仍是腺样体切除术后最常见并发症[15]，气虚无以行血，兼夹瘀血为患，故腺样体残端亦属痰瘀互结之病理产物，近年来根据文献数据分析统计AH之中医证候，痰瘀互结证占比高达47%[16]。姚卫杰等[17]认为，AH的发病与痰瘀致病密不可分，故从痰瘀论治应贯穿疾病治疗始终。李莎等[18]通过临床随机试验证明活血化瘀消痰法可有效抑制炎性反应，缩小腺样体体积，改善临床症状，提高患儿生活质量。此期为病位在喉咽，急性期外邪易解，而痼疾难除，因而疾病转入迁延期，痰瘀交结阻滞喉咽，疾病缠绵难愈，因而重在气血同调以消痰化瘀。此期，临证常用会厌逐瘀汤联合消瘰丸加减，方中柴胡、枳壳、赤芍、甘草取四逆散之意气血同调，桃仁、红花、赤芍、当归、生地黄实乃桃红四物活血消瘀，消瘰丸软坚化痰核，桔梗引药上行直达病所，行化痰消瘀、行气活血之效，使痰瘀消而气道通。

3.3 缓解期—肺脾同治，固本防复 缓解期素体虚弱或术后伤及元气，肺脾两虚，卫表不固，脾虚生痰，易致病复。《内经》首倡“未病先防，既病防传，瘥后防复” 之疾病观，清代医家徐大椿在《医学源流论》载“大病瘥后，元气虚而余邪尚伏，善后之图，宜深讲。病家不知，失于调理，愈后复发，仍有归咎于医之未善也，此类甚多”，再次强调了瘥后防复的重要性，故腺样体术后，元气既虚，更当善后调理。肺气虚则卫表不固，反复外感继发上呼吸道感染，产生瀑布式炎性反应，累及鼻、扁桃体、腺样体，易导致疾病复发；肺气实则卫表固，腠理致密，外邪难入，故此时实卫固本尤为重要，对于气虚体质之患儿，尤其术后元气暂亏，应未病先防，先安未受邪之地，以肺脾同治，以防它变。姜之炎等[19]认为，AH责之肺气不足，卫外不固，肺病及脾，脾虚痰聚,上扰鼻咽，与本观点不谋而合，认为脾气散精，上归于肺，肺虚则脾失其养，故缓解期为防病复，治疗当肺脾同治，固本防复。临床多以玉屏风散合六君子汤加减以健脾补肺，益气固表，行气祛痰。

3.4 调护 AH术后复发的治疗以上述三期序贯疗法为基，分型论治为主，同时不忘善后调护。本病的善后调护在于既病防变，防止食复。谨守仲师之 “若人能养慎，不令邪风干杵经络……病则无由入其腠理”，现代医学研究提出过敏体质的儿童同样是易复发人群[8]，外邪经口鼻而入，变应原随之进入诱发免疫反应，故明确变应原，规避变应原，也是防止复发之重要手段。此外，《伤寒论·辨阴阳瘥后劳复病脉证治》载“以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷” 来描述食复之说，咽喉为肺胃之门户,咽通于胃,喉通于肺，肺胃之邪热蒸腾,上熏咽喉，嗜食肥甘，辛辣炙煿之物，胃火上攻，或便秘，下焦不通，肠道积热上蒸，扁桃体、腺样体同样受累，故患儿避免食用干炸辛辣及膨化食品，重视饮食调护，避免瘥后防复。

4 典型病例

石某，男，4岁11个月。2020-05-31初诊。主诉：腺样体切除术后打鼾、憋气再发3个月。现病史：患儿5个月前于商丘市人民医院行腺样体切除术，术后2个月症状再发，初起流涕，频清嗓子，夜眠张口呼吸，平素扁桃体炎发作频繁，口服感冒药及头孢类抗生素效不佳。鼻咽部CT示：鼻窦炎；下鼻甲肥厚；双侧扁桃体肿大；AH(A/N值约0.7)。变应原：牛奶、鳕鱼；鼻腔冲洗：黄白色鼻腔分泌物量多。查体：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，鼻腔黏膜肿胀，咽后壁可见黄白涕倒挂。刻诊：夜眠张口呼吸，打鼾，夜间憋气，偶磨牙，流口水，喜趴睡，平素喜肉食及零食，大便干，2～3 d 1次，小便正常，有口气，舌质红，苔白腻。中医诊断：鼾眠。证属痰瘀互结。治宜散邪通窍，化痰消瘀。治疗：鼻腔冲洗，1日1次;鼻炎宁滴鼻，每侧1滴，1日3次。予加味消瘰丸加减。药物组成：浙贝母10 g，玄参10 g，牡蛎30 g，醋鳖甲30 g，牛蒡子10 g，皂角刺6 g，白芷6 g，苍耳子6 g，黄芩10 g，当归10 g，薤白10 g，瓜蒌10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。10剂，嘱其回避变应原。2020-6-11 二诊，打鼾、憋气较前缓解，清嗓子频率较前减少，仍有张口呼吸，磨牙，纳差挑食，便干，趴睡，咽不红，扁桃体仍Ⅱ度肿大。初诊方去牛蒡子，加焦三仙(山楂、神曲、麦芽)各6 g。10剂，嘱其禁食肥甘厚腻及膨化零食类，健康饮食，蔬菜、水果、粗粮均衡搭配。2020-06-22三诊，无打鼾、憋气，平躺偶有张口呼吸，纳眠可，二便调，余无不适。查体：咽不红，扁桃体Ⅱ度肿大。予会厌逐瘀汤合消瘰丸加减。药物组成：浙贝母10 g，玄参10 g，牡蛎30 g，柴胡6 g，枳壳9 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，当归10 g，生地黄9 g，桔梗6 g，炒麦芽10 g，甘草6 g。15剂。2020-07-08四诊，无明显不适，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，予玉屏风散善后，嘱其注意饮食调护，避免外感，随访1年，未再复发。

按：患儿已行腺样体切除术，然患儿鼻窦炎、反复咽部感染等诱发因素并未得到有效治疗，故症状退而复现，结合患儿病史、舌苔及二便，辨证为痰瘀互结证，根据频清嗓子、咽后壁分泌物等症状均提示根源在鼻，痰浊瘀血交结于鼻咽，受外邪引动，阻塞气道，发为鼾眠，甚则憋闷。治宜祛邪通窍，化痰消瘀。方中浙贝母、牡蛎、鳖甲软坚散结，玄参、牛蒡子消肿利咽，苍耳子、辛夷散邪通窍，黄芩清郁热，皂角刺尤善消肿，当归活血，薤白、瓜蒌理气化痰宽胸。二诊患儿病情好转，咽红已解，纳差，饮食积滞，胃肠积热上攻，咽部同样受累，故去牛蒡子，加焦三仙消积开胃。三诊诸症已平，唯余腺体肥大，故予消瘰丸合会咽逐瘀汤专攻痰瘀交结之痰核。四诊腺体形态较前好转，予玉屏风散健脾补肺，益气固表，嘱其饮食起居调护，防外感，临床效果确切。此外，需考虑患儿处于腺体生理增殖期，故临床症状缓解后，不必一味追求痰核回缩，随着年龄增长，腺体仍有回缩空间。临证标本兼治，调理肺脾，增强自身免疫力，提高抗病能力，也利于疾病向愈及患儿生长发育。

5 结语

儿童AH术后复发的治疗，更需遵循“治病必求于本”，临床根据病机演变，分三期辨证论治，急性期宿根残留，外邪引动，阻滞鼻咽，故治疗以鼻为本，标本兼治；迁延期痼疾难除，痰瘀交结，停滞喉咽，故治疗以气血同调，消痰化瘀；缓解期肺脾两虚，卫表不固，脾虚生痰，易致病复，故治疗以肺脾同治，固本防复。三期序贯疗法验于临床，疗效确切。