从郁热角度探析明清温疫学派医家下法治疫特色

2023-01-02李大鹏李董男张玉吴元洁

环球中医药 2022年4期

李大鹏李董男张玉吴元洁

明清是中医疫病理论发展变革的关键时期，以吴有性《温疫论》为发端，经戴天章、熊立品、杨璿、刘奎、周魁、李炳、余霖等医家的发展，在疫病治疗上形成了有别于伤寒的温疫学派。温疫学派在治疫上大多重视下法的运用，目前研究较多的是吴有性《温疫论》中对下法治疫的论述，而对其他温疫学派医家运用下法治疫的研究不够深入，且缺乏对比分析，未能揭示温疫学派医家在下法治疫异同上的深层原因，笔者现试对温疫学派不同医家运用下法治疫的特色进行阐述，并从“郁热”病机的角度出发，探索不同医家运用下法治疫异同的原因。

1 明清温疫学派医家运用下法治疫观点述要

明清温疫学派医家众多，笔者通过阅读文献，选取吴有性、戴天章、杨璿、刘奎、李炳五位在下法治疫上具有代表性的医家进行研究，发现上述五位医家普遍重视下法治疫，认为在下证具备时，应及时使用下法，且都强调在使用下法时，应辨证准确，对于阴阳气血不足患者，应根据具体情况进行化裁，以照护虚处，不能滥用、过用下法，但五位医家在下法治疫的具体适用证候、选用方药、用法用量等方面差异明显，各具特色。

1.1 下法适用证候的差异

五位医家虽都认为温疫与伤寒不同，在下法的适用证上，不能与伤寒等同，但五位医家在具体的下法适用证上又各具特色。

吴有性在《温疫论》[1]中列举“发狂”“善太息”等下法相关症状26条，并对各症状在下法运用上的注意事项做了详细的阐述，且强调应下诸症，无需全具，只要见到“舌心黄、心腹痞满”，即可根据病人情况使用下法，并指出温疫与伤寒不同，温疫使用下法时不可拘于《伤寒论》中必待表证全罢，胃腑燥结的“下不厌迟”之说，只要膜原之邪传胃，即可下之。

戴天章在《广温疫论》[2]中明确提出温疫“下不厌早”的特点，并在下法的应用上突破了邪入胃腑的藩篱，认为只要里有结邪即可用下法治疫，且强调“但兼里证即下”，并于书中列“谵语”“烦躁”等里证40条，并根据具体病情，将下法适用证分为急下证、当下证、缓下证，强调在使用下法时，要当机立断，不可拖延。

杨璿在《伤寒瘟疫条辨》[3]中，同样强调在下证具备时，应尽早使用下法，驱邪外出，且主张“热盛即下”，并于书中列“心下痛”“头胀”等下证42条，亦认为应下诸症无需全具，只要见到“舌黄呕渴，痞燥满痛一二证”，就可根据具体情况，以升降散及化裁方，加以治疗。以上三位医家在下法治疫上，多注重逐邪，故在下法的具体适应症上虽稍有差别，但基本上都强调温疫与伤寒不同，在用下法治疗温疫时不拘结粪有无，只要邪盛于内，即应尽早使用下法，逐邪外出。

刘奎在《松峰说疫·瘟疫六经治法》[4]篇中对下法治疫多有阐述，其在下法使用上，不再认可戴天章下不厌早之说。六经治疫中唯在“阳明腑证”“少阳经传阳明胃腑”“三阳传胃”时使用下法。在下法的使用注意上，刘奎亦不再认同吴有性在下法使用上不在乎是否有结粪的看法，而是强调必待“腑邪内实”，才可泻下与滋阴同用，“一下而清”。

李炳在《辨疫琐言》[5]中主张疫病初起不可用下法，唯在疫病迁延，郁深热重，见“腹胀大便闭，喜冷恶热”，方于治疫主方清气饮中“加大黄三五钱或七八钱”下之。刘奎与李炳两位医家虽也赞同温疫与伤寒不同，但因其所治疫病与前三位医家不同，在使用下法上多固护正气，故在下法的适应症上，要求严谨，不再强调温疫下法不拘结粪有无之说，而多在腑邪内实或胃肠不通时，才敢使用下法治疫。

1.2 下法选用方药差异

五位医家在下法的方药选择上，普遍重视大黄，但五位医家所治疫病不尽相同，故五位医家在喜用大黄的同时，针对病情的特点，对下法方药进行了扩充。

吴有性在下法方药的选择上，喜用大黄及三承气，意在使膜原传胃之邪，顺胃肠而下，而导邪外出。吴有性在《温疫论》[1]6，15中强调大黄之性“走而不守”，正符合疫病治疗上“以通行为治”的特点，并在篇中对三承气汤的适应症进行分类，指出疫邪传里如“上焦痞满”，用小承气汤治之；若上焦痞满，又见“中有坚结者”，则用大承气汤软坚攻下；如宿结与瘀热共存的，则用调胃承气汤治之，且强调三承气汤取效关键在于大黄，其他药物都是治标之品。

戴天章在《广温疫论·下法》[2]64篇中对下法的方药进行了扩展，不再局限于大黄及三承气，其认为只要能疏通壅遏、祛除在里之结邪，皆可用于下法治疫，并根据病位的不同，提出了对应的处方，即结邪位置“在胸上”，则用“贝母下之”；若在胸及心下，则以小陷胸汤攻下；若结邪位置在于胸胁并连及心下，则以大柴胡汤攻下结邪；如脐上有结邪，则用小承气汤；如结邪位置在脐及脐下，则用调胃承气汤；如遇病人“痞满燥实”全具，“三焦俱结”，则选大承气汤逐邪外出。

杨璿除继承传统攻下方药三承气汤外，其在《伤寒瘟疫条辨·医方辨》[3]161中创立了以升降散为核心的治温十五方，其中与下法有关的，除升降散外，还有根据邪气重浊有形的特点，按其“重则泻之”的治法，化裁出的增损大柴胡汤、增损双解散等六方。这些方剂在药物组成上多将大黄为主的苦寒攻下药与僵蚕、蝉蜕等辛凉解表药同用，再辅以黄连、黄芩等清热解毒药，对清浊相浑的邪气，顺其清浊之性，清者亲上，升而逐之，浊者归下，降而逐之，再辅以清热解毒，共同起到逐邪外出，内外相通的效果。以上三位医家在下法药物的选择上，皆从逐邪立意，所选药物虽在大黄的基础上有所扩充，亦不过因其所逐疫邪不同，有所增添。

刘奎一般使用苦寒泻下的承气汤与清热凉血养阴的生地、元参、丹皮、芍药同用，泄其腑热，滋其脏阴，以取得透达营分郁热的效果。

李炳于《辨疫琐言》[5]693中多以大黄为攻下治疫的良药，强调大黄治疫，意在于通，其机理为当疫邪郁久热重，胃腑不通时，于清气饮中加大黄以通其肠胃，则“气得下行为顺，而后正气得升”，疫病自愈，并无伤寒急下存阴之意，。此外，李炳针对患者病情需要，创立了蒸露、汤泡、煎三种大黄服用方法。刘奎、李炳两位医家在下法药物的选择上，虽也在原有大黄的基础上做了增补，但与前三位医家重在逐邪不同，刘奎、李炳意在扶正，刘奎用攻下药与清热凉血药同用是为保阴液，而李炳用大黄，并创三种服用方法，在于取大黄通气之意，邪气得降，清阳自升，其意在复清阳。

1.3 下法用法用量差异

吴有性、戴天章、杨璿三家在治疫上，重在逐邪，在大黄等攻下药物的应用上强调尽早祛邪外出为要。吴有性、杨璿重视急症急攻理论，认为只要有下证就可用下法，不必在意使用下法的次数，其意在逐邪务尽；戴天章同样认为温疫与伤寒不同，利用下法治疗温疫最少也需三剂，多则需一、二十剂。

刘奎在《松峰说疫》[4]80,190中认为吴有性在下法的使用上“偏于攻击”，不再强调用大黄等苦寒攻下药急下数攻，除对于“燥热隆盛”的患者，应“当用伤寒急下之法”外，在下法的使用上，一般强调要在患者腑邪内实时，以苦寒攻下的承气汤与清热养阴凉血的地黄、芍药、玄参等同用，一下而清。可见刘奎在下法的运用上，较为保守，重视辨证论治而施以轻重缓急之别。

李炳在其所著的《辨疫琐言》[5]690,692,694中同样不赞成急症急攻，其认为因人之禀赋不同，疫证“热证固多，寒证亦有”，且其临床上”三阴之病”多见，故其在使用大黄等寒凉药时不仅得效即止，而且在使用初起就需“慎而又慎，一剂不应，便当揣摩不应之故”。

综上所述，吴有性明确指出伤寒与温疫不同，强调温疫下法意在逐邪，不拘结粪，有是证用是药，如遇急症可以急攻，在温疫学派下法治疫上起到了开拓奠基的作用。其他四位医家虽都赞同吴有性杂气理论，认可伤寒与温疫不同，但在对吴有性具体运用下法治疫的态度上，明显分化为两种意见，一种以戴天章、杨璿为代表，重在逐邪，基本赞同吴有性下法治疫思想，并根据自身临床实践，对下法治疫方药进行了扩充，另一种以刘奎、李炳为代表，意在扶正，对吴有性下法治疫，多有批判，认为吴有性在下法的使用上过于峻烈，易伤正气，强调应根据病人情况，适当配伍，以起到扶助正气的效果，故在攻下药的使用上比较慎重。

2 从“郁热”病机角度探讨明清温疫学派医家的下法治疫特色

明清温疫学派医家运用下法治疫之所以出现这些异同点，笔者认为与温疫的“郁热”本质密切有关。

2.1 温疫的本质属郁热

国医大师李士懋曾言道“温病的本质是郁热”，且指出温病郁热的特点为“热邪郁伏于里，不得透达而解”[6]。此讲解虽指温病，亦含温疫，内容上可谓直截了当、一针见血。明清温疫学派医家在谈及温疫的病因及传变规律时，往往以疠气为病因，认为疠气从口鼻而入，郁伏于体内影响人体气血运行而发病，虽然不同医家对疠气的内涵理解多有不同，对疫病的具体传变规律的认识各有差异，但是其郁而发病的“郁热”病机是共通的。吴有性在论及温疫病机时，多次提到人体阳气为邪气所阻而成郁热，如其在《温疫论·妄投寒凉药论》里，认为温疫之热，热非自生，皆因邪气入胃，正气被阻，阳气郁而化热所致，不可纯用寒凉，当用下法驱邪外出；戴天章则于下法篇中，直接指明下法治疫在于治其郁热；杨璿谈及疫病发病机理时虽认为杂气经口鼻入三焦而发病，但却以疫邪怫郁三焦、郁热内炽为病机核心，故当代学者赖明生等在论及杨璿所治疫病特点时，强调“郁热为温疫病理演变的基础”[7]；刘奎模仿伤寒六经辨证创立瘟疫六经治法，但根据所治疫病特点，不管疫邪在经在腑，都以水亏火旺、热郁营分为病机特点，当代学者孙敏[8]在总结刘奎治疫特色，亦认为“刘氏疫病发热这一主症是由营郁所致”，此外刘奎在《松峰说疫》三阳传胃篇中论及下法治疫时，明确指出瘟疫与伤寒不同，瘟疫病机为内有邪热郁伏，；李炳在论及所治疫病时，以疫邪从口鼻入肺胃，壅遏肺胃气机，郁而发热为其病机特点。此外，现代中医名家蒲辅周先生对温疫郁伏之性亦多有阐述。如其在《祖国医学在急性传染病方面的研究报告》[9]中谈及“温热为伏火症”“温热热结，总属伏火”，且认为伏火、伏热皆因郁而成，“郁于气分”则是伏热，“郁于血分”即为伏火。可见虽然古今医家所谈温疫的具体内容或有差别，然其对温疫“郁热”特性的认识是一致的。

2.2 温疫治法以通郁为要

既然温疫的本质属郁热，那通其壅闭，解其郁热，导邪外出自然成其治法的核心。如吴有性在《温疫论》中先用达原饮速溃膜原之邪，然后观其病情传变，加以解表通里，其意无非是早逐其邪，复其通和，故当代学者张国强在总结《温疫论》治法时，认为全书治法“以‘通’为本，通正气，逐邪气成为整部书的核心内容”[10]；戴天章也以通其郁闭为其治疫核心，如其在《广温疫论·卷四》[2]63中谈及“疫邪汗法不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”，时疫下法在下其郁热；杨璿根据疫邪怫郁三焦，清浊相浑，内外不通的特点，以升降散及其化裁方加以治疗。杨璿在《伤寒瘟疫条辨·医方辨》[3]163中论述升降散的治疫原理时，认为升降散能“升清中之清阳”“降阴中之浊阴”，然其所谓升清中之清阳、降阴中之浊阴，实际上是根据邪气有清有浊的特点，顺其清浊之本性，逐秽驱邪，即清者浮而上，以蝉蜕、僵蚕升而逐之，浊者沉而下，以姜黄、大黄，降而逐之，最终达到通和内外的目的；刘奎六经治疫本质上是解其营分郁热，故其不管邪在经在腑，都会用清热凉血药，并根据邪气深浅，其在表者，加以浮萍辛凉升散，其在里者，则以大黄苦寒通下，最后起到透达营分郁热的效果；李炳则在《辨疫琐言》[5]689中直接指出“疫为地气，地气重浊”，从口鼻入肺胃，壅遏肺胃气机，郁而发热，然疫病初期虽有发热，但热象不重，故治法重在宣郁化浊，兼以透热，以清气饮治之，该方集藿香、苏叶等轻清芳香之品，又有银花、蝉蜕辛凉之药，其意在开宣郁闭，化其浊邪兼以透热，及其郁深热重，则于清气饮中加黄芩、大黄等寒凉药治之，其意在增强通解郁热的作用，可见李炳治疫亦重通郁；现代医家蒲辅周先生[9]12,14谈及治疫时，亦多次强调通郁治法，如在发表法中，强调疫病解表不专于发汗，而在于“宣其气血，开其郁闭”；在攻里法上，重在攻解在里有形之结邪；在清热法中，对无形之郁热，意在宣散，故“先用辛凉，再用轻清”，可见蒲老治疫，亦以通郁为重。综上所述，古今医家治疗温疫之法虽然多有差异，然其通郁一也。

2.3 下法是疏通有形郁热的重要治法

温疫的本质为在里之郁热，温疫的治疗以通郁为要，然郁热有无形、有形之别。无形之郁热无所附着，虚而无形，即如余霖所治的疫疹。余霖在《疫疹一得》[11]中认为疫邪为“无形之毒”，其病机为热毒入胃，在治疗上，其认为对于无形之毒“不宜表下”，唯以清解，处方上则以清瘟败毒饮为主方，重用石膏，旨在以石膏辛甘大寒之性，于清热解毒中寓宣散郁热之意，以宣解无形之热毒，而有形之郁热，因疫邪有所附着，故实而有物，温疫学派医家对于有形郁热，多用下法，通其有形郁滞，以导邪外出。细考吴有性、戴天章、杨璿、刘奎、李炳的著作论述，其所治郁热皆属有形郁热，如吴有性虽未明言有形郁热，但其在论述疫病治法时，反对纯用寒凉、破气之品，喜用走而不守的大黄，强调治疫当以通行为治，并认为疫邪属方土之气，故清代医家王学权在谈及吴有性与余霖所治疫病的不同时，认为吴有性所治疫病，性属湿温，湿秽有形，与余霖所治的无形疫邪不同，故吴有性在治疫上多重视下法，反对纯用寒凉；戴天章亦在《广温疫论》中直接明言疫气由湿温二气相合而成，并在书中下法篇多次谈及下法治疫在于下其结邪；杨璿则强调疫邪清浊相浑，怫郁三焦，对于有形之浊邪，应用下法，重则泻之；刘奎在应用下法上，强调要在在经之郁热传胃，腑邪内实后方可用下法；李炳则认为疫邪为地气所发，其性重浊，多在疫病郁深热重，胃腑不通时以下法通腑治疫。可见，五位医家运用下法治疫，所治皆为有形之郁热。

3 下法治疫的差异本质上是所治郁热的不同

虽然明清温疫学派医家对于有形之郁热多用下法，但因其所郁疫邪属性不同，郁热位置各异，故各位医家在具体运用下法时，多有不同，各具特色。

3.1 所郁疫邪属性不同

自吴有性创立疠气说，温疫学派医家虽然多赞同其疠气致疫理论，但不同医家对疠气内涵的理解并不一致。五位医家中，吴有性与戴天章所述疫邪为湿温属性，故多在疫邪入胃后，以三承气汤，苦寒攻下，导邪外出；杨璿所治疫邪，清浊相浑，故使用下法时多苦寒攻下与辛凉解表同用，辅以清热解毒，以升降散及其化裁方升清降浊，分消逐秽；刘奎所治疫病，实属冬日过暖，寒水封蛰之气被伤，春夏感邪而发的伏温，水亏火旺、热郁营分是其病机核心，故刘奎在使用下法上以救阴液、透营郁为其目的，一般得效即止；李炳所谈之疫邪，其为地气，其性重浊，为湿浊属性，初起虽有郁热，但热象不重，故用药重在芳香辟秽、宣通气机，兼以辛凉透热，唯在郁深热重后，才于清气饮中加黄芩、大黄等寒凉药治之，且因湿浊之邪终须阳气化解，治疫目的在于复其清阳，故李炳治疫重视固护阳气，在与寒凉药时，较为谨慎。

3.2 郁热之位置不同

温疫学派医家除了在疫病病因的属性上理解不同外，在疫病的具体传变规律上也各有主张。这也导致其所治郁热的位置各不相同，影响下法的使用。吴有性主张疫病表里九传说，一般在疫邪离开膜原，传入胃腑时使用下法，且主张急证急攻，邪尽为愈。戴天章认为邪从口鼻入中焦，其传自里出表，故其主张但兼里证即下、下不厌早，在下法的使用上亦不再拘于邪入胃腑时，以三承气苦寒攻下，而是认为只要里有结邪，即可根据结邪位置不同，选择贝母、小陷胸汤等方药，去其结邪，通其郁滞；杨璿则主张邪伏三焦，清浊相混，亲上亲下，以升降散及其化裁方为主要下法方药；刘奎所治疫病，以火旺水亏、营分郁热为其病机特点，故其在下法治疫上往往苦寒攻下之三承气与清热养阴凉血的地黄、元参、芍药同用，泄腑热，保脏阴，以促营分郁热外达；李炳则以疫邪经口鼻入肺胃为疫病传变的主要途径，以肺胃气机郁而化热为其核心病机，故主张在郁久热重、胃腑不通时，于清气饮中加大黄，通其肠胃，使浊气下降，清阳得升，疫邪得解。